1、護(hù)理文件書寫 要求概要：醫(yī)療與護(hù)理文件記錄意義醫(yī)療與護(hù)理文件記錄作用醫(yī)療與護(hù)理文件記錄要求護(hù)理表格的沖突護(hù)理記錄中易出現(xiàn)的問題與對策護(hù)理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)意義國務(wù)院第351號令頒布的醫(yī)療事故處理條例于2002年9月1日實施，同年8月衛(wèi)生部下發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范（試行），增加歸檔的護(hù)理文件有：護(hù)理病情記錄，手術(shù)記錄等，護(hù)理文件作為舉證倒置的依據(jù)。先護(hù)理管理從“行規(guī)”管理為主持轉(zhuǎn)向“依法”管理。條例第十條規(guī)定，已將護(hù)理記錄限定在客觀資料范疇內(nèi)，并第一次在法規(guī)中明確了護(hù)理記錄室病歷的重要組成部分。意義2010年1月26日衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨

2、床護(hù)理工作的通知，要求取消不必要的護(hù)理書寫，簡化護(hù)理文書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單，醫(yī)囑單，病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危，病重患者的護(hù)理記錄。要求醫(yī)院把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人。護(hù)理文件書寫記錄作用屬于法律上的“書證”，是醫(yī)患糾紛發(fā)生時對于護(hù)理活動而言醫(yī)方唯一的舉證材料。屬于醫(yī)療事故處理條例中規(guī)定的“客觀材料”，患方隨時可以要求復(fù)印或封存。護(hù)理文件書寫記錄要求記錄必須完整不允許出現(xiàn)因不及時書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失。記錄必須唯一 不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料護(hù)理記錄要與醫(yī)生記錄保持一致 不允許出現(xiàn)對同一事實的矛盾記載文書可以正常改動但不得涂蓋記錄應(yīng)當(dāng)盡可能充分 護(hù)理文

3、件的書寫（一）體溫單體溫單包括三部分，即眉欄、中欄和底欄。前后兩欄是填寫部分，均用藍(lán)、黑色水筆。中欄室繪制部分，它是由表格、文字、數(shù)字、不同的顏色、不同的符號組成、分別代表不同的含義和反映不同的信息。護(hù)理文件的書寫繪制體溫、脈搏、心率、呼吸的符號1.體溫（T）：藍(lán)色口表：腋表： 肛表： 2.脈搏（P）：紅色 當(dāng)體溫、脈搏重疊時：心率：當(dāng)脈搏與心率重疊時：3.呼吸（R）藍(lán)色： 當(dāng)使用呼吸機(jī)時：R 當(dāng)呼吸與脈搏重疊時：體溫單常規(guī)測量次數(shù)不發(fā)熱者：一般患者每日常規(guī)測量體溫一次新入院患者每日測量體溫二次，連測三天手術(shù)（分娩）患者每日測體溫四次，連測三天 發(fā)熱者：體溫在37.5-38.9者，每日測量四次

4、（白天6Am-6pm）體溫在39以上者，每四小時測量一次；體溫恢復(fù)為37.5以下三天后，改為常規(guī)測試醫(yī)囑單醫(yī)囑的內(nèi)容 包括（姓名，病室，床號，住院號）日期，時間，醫(yī)生，護(hù)士簽名。 實質(zhì)內(nèi)容有：護(hù)理常規(guī)，分級護(hù)理，飲食，體位，藥物的方劑和用法及治療等。醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑（prn）：自醫(yī)生開醫(yī)囑時間起到醫(yī)生停時間止，有效時間每日連續(xù)。臨時醫(yī)囑（sos）：只執(zhí)行一次，有效時間在24小時以內(nèi)，醫(yī)生開醫(yī)囑后，短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑：口頭遺囑 醫(yī)囑單長期備用醫(yī)囑：24小時以上（一般不多用）臨時備用醫(yī)囑：僅在規(guī)定時間內(nèi)有效，否則失效，并用紅筆在醫(yī)囑上寫明“作廢”。口頭遺囑：原則一律不

5、執(zhí)行，只有在對危重癥患者緊急搶救或急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師重述一遍，在執(zhí)行時實施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。凡使用藥物的包裝（瓶）在搶救中不可隨意棄去，常規(guī)在補(bǔ)醫(yī)囑后方可丟棄（以便核對或查實）醫(yī)囑的處理 主班護(hù)士處理醫(yī)囑，分別轉(zhuǎn)抄至各種注射單，服藥單，飲食單及長期、臨時醫(yī)囑本上（輸液卡，小藥卡，標(biāo)明分級護(hù)理標(biāo)記、各種檢驗和檢查單）分別落實各班次。執(zhí)行后做標(biāo)記，核對無誤后簽名，特殊醫(yī)囑交班后誰執(zhí)行誰簽名（手術(shù)、備用）醫(yī)囑要做到班班對，當(dāng)日對，每周一次大查對，每次查對后登記、危重癥特別護(hù)理記錄單常用于病危、病重、需嚴(yán)密觀察病情，掌握病人全面情

6、況者。危重癥特別護(hù)理記錄單內(nèi)容： 日期，時間，體溫，脈搏，呼吸，血壓，神志，瞳孔，SPO2，給氧，特殊用藥，出入液量，病情及護(hù)理措施等。危重癥特別護(hù)理記錄單記錄方法：眉欄項目用藍(lán)色水筆填寫。記錄時由上午7點至下午7點前用藍(lán)筆，下午7點至次日晨7點前用紅筆，換筆色時間由7am或7pm為準(zhǔn)（如特記不在次時間，可在相應(yīng)時間往后的首次換筆色）。所有項目不寫單位，特殊給藥液體入量記錄實入量。危重癥特別護(hù)理記錄單注意 記錄不準(zhǔn)確、不真實，如：9am時已出現(xiàn)10am的血壓及病情記錄。 各單記錄互不相符、有出入，如：記錄的某種藥物劑量與實際醫(yī)囑的用藥不符。 特記病人不允許請假回家，如主管醫(yī)生同意，必須停特記醫(yī)

7、囑。 首次醫(yī)囑特記，按醫(yī)囑測，后面再同步。出入液量記錄單日間由上午7am至7pm為小結(jié)，用藍(lán)筆填寫并簽名（每格都簽），夜間由7pm至7am用紅筆填寫并簽名，換筆色時間為7am或7pm，并進(jìn)行7am至7am（24小時）總結(jié)。出入液量記錄單注意12小時小結(jié)（7am-7pm），前格畫一藍(lán)線（小結(jié)線）自輸入液排出液欄止。24小時總結(jié)（7am-7am總結(jié)），前格和下格畫二紅線（總結(jié)線）自日期簽名欄止。24小時總出入量 填寫體溫單于前一欄內(nèi)，大小便記次數(shù)或量于相應(yīng)格內(nèi)（全在總量內(nèi)）。 24小時出入量記錄必須按照開醫(yī)囑時間執(zhí)行，不足24小時不記錄體溫單，次日按常規(guī)要求記錄。手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容：患者一般情況

8、護(hù)理情況 無菌包檢測 器械名稱 記錄方法：適用于巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束時完成。手術(shù)護(hù)理記錄單基本要求：手術(shù)護(hù)理記錄為表格式。術(shù)前，術(shù)中，術(shù)畢的內(nèi)容用打“”或填寫的方式記錄，不漏填，不涂改，簽全名。其中不能涵蓋的主要內(nèi)容記錄在“其它”欄內(nèi)。手術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)該對病人的基本情況，如姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，生命體征，術(shù)前診斷，藥物過敏史，手術(shù)名稱，手術(shù)部位，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前用藥，義齒，貴重物品并記錄入室時間。手術(shù)護(hù)理記錄單基本要求：手術(shù)中記錄病人的手術(shù)狀態(tài)，靜脈穿刺部位，體位，輸液，輸血，尿量等。手術(shù)器械及敷料應(yīng)在手術(shù)開始前，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及

9、皮膚縫合前、后分別清點核對一次。呦巡回護(hù)士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一項均頂格填寫。病室交班報告交班內(nèi)容：入院及轉(zhuǎn)入的病人：首先報告于什么時間，因什么原因入院，生命體征，簡明扼要，突出重點敘述發(fā)病經(jīng)過，主要癥狀，處理及病人主訴，主觀及客觀資料，交代注意事項，如：防止可能發(fā)生的變化等（專科情況）。交班內(nèi)容手術(shù)的病人：須報告在什么麻醉下，行何種手術(shù)，清醒時間，回病室時間，如血壓的情況，傷口敷料有無滲血，引流液情況，排尿及鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況，還有治療，護(hù)理措施等，最后常規(guī)交生命體征。交班報告要突出專科特色，如產(chǎn)婦報告胎次，產(chǎn)程，分娩時間及會陰切口，惡露及出血情況。交班內(nèi)容病人的心理狀態(tài)，睡眠情況

10、，治療效果和藥物反應(yīng)，也應(yīng)做為交班內(nèi)容。交清下一班需要完成的事項，如：預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報告術(shù)前準(zhǔn)備情況及術(shù)前用藥，白班，小夜班，大夜班，分別交班（夜班要求交睡眠情況，班班交接常規(guī)T、P、R等情況）。交班書寫順序： .填寫眉欄部分的各項目（第一頁），最后一頁簽名，夜班再續(xù)者，仍在最后一頁。 2.先寫離開病區(qū)的病人數(shù)（出院，轉(zhuǎn)出，死亡），按床號先后順序書寫，如床號，姓名，診斷，離開病室時間及其病情轉(zhuǎn)歸，死亡者應(yīng)寫搶救經(jīng)過及呼吸，心跳停止時間。 3.然后寫新入，轉(zhuǎn)入（何時由何科或何院轉(zhuǎn)入）。床號，姓名，診斷，另起一行，空兩格書寫交班內(nèi)容。 4.依次寫手術(shù)，分娩，危重等病人。交班書寫順序：出院，轉(zhuǎn)出，死亡，新入，轉(zhuǎn)入，手術(shù)，分娩，病危，病情有顯著改變，異常情況的病人，最后交預(yù)備手術(shù)者。對新入，轉(zhuǎn)入，手術(shù)，分娩，病危者在姓名下用紅色水筆“”填寫。床號，姓名，診斷，內(nèi)容：全被藍(lán)色水筆填寫。交班書寫要求掌握第一手資料，通過自己經(jīng)常巡視和詳細(xì)了解病情