1、PAGE 9 -藥品管理準入協議應用的國際經驗及對我國的啟示王穎香陳磊徐懷伏關鍵詞藥品管理;管理準入協議;創新支付協議;可及性;可負擔性隨著新藥上市速度的不斷加快以及醫保目錄動態調整機制的建立，我國藥品醫保準入周期縮短，但是某些藥品的高值性和療效不確定性使得醫保基金壓力陡然增加1。在2022年全國兩會上，醫藥衛生界代表委員提出可以在我國應用國際藥品管理準入協議（ManagedEntryAgreement，MEA），以平衡醫?？刭M和國產創新藥發展2。藥品MEA又稱為藥品創新支付協議、藥品風險分擔協議等，是醫保支付方與藥品生產企業間簽訂的、通過附加具體的準入條件使藥品獲得支付方報銷的協議。藥品ME

2、A使醫保支付方和藥企共同承擔財政或治療的不確定性風險，并通過相應的準入條件進一步解決藥品的不確定性，來達到優化使用或限制預算的目的3。本文擬探究國際及我國藥品MEA的應用現狀，分析我國藥品MEA應用中存在的問題并提出建議，旨在助力藥品醫保準入、提高藥品可及性和可負擔性。1國際藥品MEA應用現狀1.1國際藥品MEA應用現狀概述由于英國、澳大利亞和意大利應用藥品MEA經驗較豐富且運作管理機制完善，所以后文重點以這3個國家為例具體闡述國際藥品MEA的應用現狀。英國自2022年引入藥品MEA后，逐步實現了從最初的單一類型協議到后期協議類型多元化。英國多年應用藥品MEA的效果表明，MEA確實增加了創新藥

3、品的可及性和可負擔性4。澳大利亞應用藥品MEA的時間較早，且運作管理機制較為完善。藥品MEA在澳大利亞的應用經驗表明，MEA在降低藥價、控制藥費支出、提高藥品可及性等方面具有重大作用5。2022年意大利針對高值藥品應用MEA，有效提高了重（特）大疾病患者的藥品可及性和可負擔性，同時降低了政府的財政負擔6。1.2國際藥品MEA納入藥品的范疇意大利藥品管理局把符合以下標準的藥品納入MEA的范疇：（1）治療嚴重、危及生命的疾病所需要的藥品;（2）用藥需求尚未得到滿足的藥品;（3）費用高、對醫保預算影響較大的藥品;（4）政策支持或患者急需的藥品;（5）治療效果客觀、可衡量的藥品;（6）預期風險及收益存

4、在不確定性的創新治療方法相關的藥品7。澳大利亞在界定協議藥品范疇時主要考慮以下2點：（1）該藥品臨床需求大;（2）隨著臨床證據的增多，該藥品的臨床結果或價值的不確定性問題可以得到解決8。澳大利亞協議藥品最常見的為抗腫瘤藥品和免疫調節劑5。1.3國際藥品MEA的常見類型及舉例一般來說，藥品MEA可以分為基于財務的協議（finance-basedagreements，FBA）、基于績效的協議（performance-basedagreements，PBA）和基于服務的協議（service-basedagreements，SBA）。FBA主要用于控制支付方的總體預算、解決藥品的可負擔性，通常不涉及藥

5、品所帶來的治療效果與健康產出;PBA重點關注藥品帶來的健康產出或治療效果，且直接與藥品的報銷水平掛鉤;SBA通常是在FBA、PBA之后應用的，通過提供醫療服務來優化藥品的健康產出和降低藥品療效的不確定性3。FBA和PBA的具體分類及定義詳見表1。1.3.1國際常見FBA舉例國際上常見的FBA以量價協議為主。澳大利亞規定，藥品銷售額超過協議的規定數額時，藥企要向衛生部退還一定比例的費用。例如有協議規定，當藥品年銷售額超過2000萬澳元時，藥企需要退還藥費的30%9。英國規定，藥企的目標銷售利潤為6%，上限為目標銷售利潤的150%;一旦藥企的銷售利潤率超過了上限，就需要降低1種或者幾種藥品的價格，

6、或者選擇保持現有價格，但要將超額利潤退還給衛生部10。1.3.2國際常見PBA舉例強生制藥與英國國家醫療服務體系（NationalHealthService，NHS）針對治療復發性多發性骨髓瘤的藥品硼替佐米（萬珂?）簽訂了一項P4P。協議約定，最多4個療程后，如果患者血清中M蛋白降低少于50%，則藥企全額退款4。澳大利亞針對治療肺動脈高壓的藥品波生坦片（全可利?）簽訂了一項為期3年的CED。協議約定，支付方在協議期內給予報銷，藥企在期限內開展持續研究進行證據收集;協議到期時，如果患者的病死率高于簽訂協議時約定的病死率，雙方將確定新的報銷決策，即藥企調低藥品的價格11。2022年意大利藥品管理局

7、與多個藥企針對治療阿爾茨海默病的藥物簽訂了CTC。協議約定，治療的前3個月藥企免費提供藥品并對患者進行短期效果評估;若3個月后達到治療目標，則該治療將最長持續2年，并由國家健康服務機構報銷12。1.3.3國際常見SBA舉例SBA通常作為FBA和PBA的補充，一般針對慢性病，旨在改善和促進患者管理。例如諾華制藥對慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病建立的綜合健康管理平臺旨在通過跟蹤患者，對其提供營養、健康、運動、鍛煉和咨詢服務，以降低患者的住院率并提高患者的依從性。各國對于SBA的應用目前較少，但是有專家認為SBA是有效且可操作的，能夠為利益相關者帶來即時價值，有快速發展的趨勢3。2我國藥品MEA應用現狀

8、2.1我國藥品MEA的數據檢索方式及應用現狀概述近年來，我國逐漸引入了藥品MEA，但尚未普及。本文以“管理準入協議”“藥品創新支付”“創新支付協議”等為主題，分別在中國知網、萬方、維普、Google及百度進行檢索，在相關文獻和報道中追溯有用信息后，檢索得出4個我國在藥品MEA領域較為先進的平臺，分別為“鎂信健康”“諾惠醫療”“健易寶”“水滴好藥付”。筆者以上述4個平臺為著手點，分別在其官網及公眾號進行檢索，提取協議藥品、治療領域、藥品生產企業、協議內容等相關信息，并對信息進行篩選整理，從而建立我國常見的藥品MEA數據庫;并通過檢索太平洋保險、華泰保險、長安保險、中國人壽保險等保險公司官網，對數

9、據庫進行補充。截至2022年11月，筆者共收集到54條藥品MEA，涉及14個治療領域、28家藥企。05A1C1FE-55B5-42A8-B5FC-9000158094212.2我國藥品MEA涉及藥品的治療領域參照國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）和我國罕見病藥品目錄對藥品MEA涉及藥品的治療領域進行分析后發現，我國常見的藥品MEA共涉及14個治療領域，包括腫瘤、罕見病、免疫系統疾病等。其中，腫瘤治療領域的藥品MEA數量最多，有21條，占比為39%;其次為罕見病治療領域，有13條，占比為24%。我國常見藥品MEA涉及藥品的治療領域見圖1。2.3我國藥品MEA常見類型及舉例本文共收集到54

10、條藥品MEA。其中34條為FBA，占比高達63%;10條為PBA，占比為18%;1條為SBA，占比為2%;另外9條藥品MEA以FBA、PBA、SBA組合的形式呈現。我國現有的PBA均為P4P，并未涉及到CED和CTC。我國常見藥品MEA類型見圖2。2.3.1我國常見FBA藥品治療領域及舉例54條藥品MEA中有40條包含FBA，涵蓋了12個治療領域的藥品，且FBA在腫瘤、罕見病及免疫系統疾病領域的藥品中應用較廣。我國常見FBA藥品治療領域見圖3。我國FBA均為個體層面，在具體應用中主要表現為以下2種形式：（1）直接折扣，即患者在購藥時可直接享受優惠。（2）費用補償，即患者購買藥品超過一定劑量或者

11、療程后申請理賠，或者藥企為需要繼續治療的患者提供免費藥品。我國FBA的表現形式及舉例詳見表2。2.3.2我國常見PBA藥品治療領域及舉例54條藥品MEA中有15條包含PBA，涵蓋了腫瘤、罕見病、感染病、胃腸道疾病和神經系統疾病的藥品，其中抗腫瘤藥約占所有藥品的60%。我國常見的PBA均為P4P。如2022年輝瑞公司與中國人壽保險上海分公司、上海鎂信健康科技有限公司共同推出了“博愛新安乳腺癌患者醫療費用補償項目”，符合項目限定條件的乳腺癌患者在申請并通過審核成功加入項目的4個月內，如果在帕博西尼（愛博新?）和芳香酶抑制劑治療后的126d內出現疾病進展或轉移，輝瑞公司將向保險公司返還部分費用，并且

12、患者可獲得33.5%的愛博新?治療費用報銷。2.3.3我國常見SBA藥品治療領域及協議舉例我國SBA主要與其他類型的協議（FBA、PBA）一同簽訂，很少有單獨簽訂的SBA。54條藥品MEA中共有9條包含SBA，涵蓋了腫瘤、罕見病、神經系統疾病、眼部疾病治療的藥品，并以腫瘤、罕見病治療領域的藥品為主。我國SBA主要體現在患者入組后可以接受健康專員隨訪、用藥指導服務、專家在線問診、健康管理服務等。以羅替高?。▋炂章?）為例，該協議包含PBA和SBA兩部分。協議約定：優普洛?的用藥劑量為每24h2mg的患者，經過預約可以接受一對一健康專員的隨訪服務;如果在用藥的1個月內，患者根據醫師診斷，需要增加劑

13、量到每24h4mg的，可以同時開始享受PBA;堅持用藥的患者將在用藥的1、3、6個月內各獲得1次免費的帕金森病專家在線問診服務;如果在用藥的6個月內，根據醫師診斷需要增加優普洛?的用藥劑量，患者可以申請保險賠付，持續使用優普洛?可以連續賠付6個月。3我國藥品MEA應用存在的問題及對策建議3.1藥品MEA納入藥品品種較少，建議增加協議藥品的品種目前我國常見的藥品MEA主要應用于腫瘤藥品和罕見病藥品，在其他治療領域應用較少。國際上的藥品MEA則不僅限于腫瘤治療領域和罕見病治療領域藥品，如內分泌疾病治療領域、代謝性疾病治療領域的藥品也多有涉及。建議利益相關方可以考慮參照國際經驗，增加藥品MEA納入藥

14、品的品種，將藥品MEA的應用擴展到更多治療領域，惠及更多患者。3.2藥品MEA類型較單一，建議將協議類型多元化我國常見的藥品MEA類型較為單一，且以個體層面的FBA為主。根據英國的經驗，因藥品具有多樣化的特性，單一的藥品MEA并不能滿足其準入的需求13。雖然FBA的實施容易操作、執行和管理，但是其并未解決臨床結果的不確定性。另外，我國的PBA均為P4P，但是P4P未能持續評價藥品的療效。建議我國更多地應用量價協議、CED和CTC，實現協議類型多元化，減少藥品療效不確定性帶來的風險，最大化地體現藥品的價值。3.3證據收集平臺不完善，建議提高證據收集的準確性和持續性應用PBA需要建立藥品臨床和真實

15、世界數據收集系統，以保證證據收集的準確性和持續性13。2022年，我國醫學界在國家層面啟動了罕見病患者登記系統，作為國家醫療保障局（NationalHealthcareSecurityAdministration，NHSA）試點PBA的數據收集平臺，主要收集患者特征、并發癥、病史、治療史、詳細診斷、治療和結果等數據14。但是該平臺僅能滿足罕見病藥品治療的證據收集需求，無法保證所有藥品MEA證據收集的準確性和持續性。英國系統性抗癌治療（theSystemicAnti-CancerTherapy，SACT）數據庫在全國范圍內收集所有癌癥患者的SACT信息，包括患者特征、疾病特征與分期、治療方案、治

16、療周期、用藥信息、臨床產出等，這些SACT數據主要來源于NHS的二級和三級醫院。醫院每月定期通過NHS網站上傳醫療數據至SACT數據庫，與NHSA其他臨床數據中心的數據共同組成英國國家癌癥注冊和分析服務數據中心（NationalCancerRegistrationandAnalysisService，NCRAS）的數據;NHSA也會將匯總后的數據定期反饋給醫院，以優化醫院數據收集質量15。建議我國一方面可以考慮依托醫藥企業進行藥品上市后的臨床研究數據收集，選擇易于衡量的替代終點指標進行監測;另一方面可以考慮在多領域建立國家層面的數據收集中心，選擇疾病臨床終點指標進行監測，提高證據收集的準確性和

17、持續性16。05A1C1FE-55B5-42A8-B5FC-9000158094213.4藥品MEA應用尚未有標準化流程，建議建立協議標準化流程我國藥品MEA在應用過程中沒有較為標準化的流程，而有經驗的國家一般都有標準流程。以澳大利亞針對伊匹單抗注射液（YERVOY?）的協議管理為例分析如下17：YERVOY?于2022年8月在澳大利亞上市，被批準用于轉移性黑色素瘤的治療。YERVOY?的隨機對照試驗結果顯示，對照組患者的2年總生存率為13.7%，而YERVOY?可將患者的2年總生存率提高至23.5%;但是YERVOY?的真實世界療效存在不確定性。2022年8月，百時美施貴寶（Bristol-

18、MyersSquibb，BMS）公司與澳大利亞藥品福利咨詢委員會（thePharmaceuticalBenefitsAdvisoryCommittee，PBAC）簽訂了P4P，對比在真實世界與臨床試驗中使用YERVOY?后患者的2年總生存率，如果真實世界療效比臨床試驗療效差，則BMS公司需向PBAC返還費用。該協議納入了2022年8月-2022年7月使用YERVOY?治療的患者，并在患者首次用藥后對其進行2年的隨訪，由醫師收集患者2年的生存情況。在2年隨訪期間，BMS、PBAC與醫師都可以通過在線系統查看患者的醫療記錄（患者個人信息進行脫敏處理）。數據收集截止日（2年后），醫師將收集到的患者生存情況提交給PBAC。BMS公司會跟蹤數據收集情況，若醫師在隨訪期結束后的2周內沒有提供數據，則發送郵件詢問;若4周后仍沒有提供數據，則通過電話或當面進行詢問。醫師提交數據后60個工作日內，BMS公司向PBAC提供最終報告17。建議我國可以嘗試制定一套標準化藥品MEA應用流程，且整個流程應事先明確適用條件、實施標準、評估流程及監測機制，以減少不必要的行政負擔、費用支出，并保障藥品MEA的可持續性13。4結語本文梳理了國際及我國藥品MEA的應用現狀，發現英國、澳大利亞和意大利應用藥品MEA的經驗較為豐富，且運作管理機制較完善、協議藥品范疇較為寬泛、協議類型相對多元化。而我國藥