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1、受理編號：受理時間：年 月 日龍巖市科技創業園企業入駐申請表（適用于初創期企業）企業名稱： 企業負責人： 聯系電話：固定聯絡員： 聯系電話：申請日期：年 月 日龍巖市高新技術創業服務中心二。一一年制、企業基本情況（含經營業績）企業名稱中文衣工商注冊口已口未法人代表注冊資本萬元成立時間企業類型組織機構代碼注冊地址聯系地址辦公電話傳真網址E-mail股東構成股東名稱/姓名投資額股權比例所屬行業經營范圍企業獲得的各類資質和榮譽情況近三年主要財務指年度凈資產銷售收入凈利潤上繳稅收標（萬元）注：1.企業獲得的各類資質和榮譽須附證書復印件;、創業（管理）團隊人員構成情況職工總數人從事研發人數人高級職稱人本

2、科以上人數人中級職稱人主要負責人基本情況企業負責人職務個人簡歷及主要成績（榮譽）：技術負責人職務個人簡歷及主要成績（榮譽）：市場負責人職務個人簡歷及主要成績（榮譽）注：主要描述主要負責人的創新意識、能力條件、專業素質及開拓能力。、主要產品（項目）技術情況和市場前景（每個產品填寫一頁）產品名稱技術領域是否出口是 口含技術來源口自有技術 口產學研合作開發技術口國內其他單位技術口引進技術本企業消化創新口國外技術所處研發階段研發階段口中試階段 口批量生產口產業化技木水平國際領先 國際先進 口國內領先 口國內先進 口省內領先 口未鑒定與產品相關的專利（軟件著作權）情況產品功能及應用領域生產工藝流程、主要

3、儀器與設備、主要技術經濟指標市場前景注：1.技術水平須附鑒定證書復印件.與產品相關的專利和軟件著作權須附證書復印件；.市場前景主要描述產品市場需求程度、市場競爭優勢。四、在研項目的技術情況和市場前景（每個項目填寫一頁）項目名稱技術領域研發投入萬元開發形式口獨立開發口引進消化吸收口合作開發口委托開發其它技術來源口自有技術口產學研合作開發技術口國內其他單位技術口引進技術本企業消化創新口國外技術所處研發階段研發階段 口中試階段口批量生產口產業化技木水平國際領先 國際先進口國內領先 口國內先進 口省內領先口未鑒定與項目相關的專利（軟件著作權）情況主要技術經濟指標市場前景注：1.技術水平須附鑒定證書復印

4、件；.與項目相關的專利及軟件著作權需附證書復印件；.市場前景主要描述該項目的市場需求程度、未來實現產業化的可能性。五、申請事項申請場地面積用電量車位數場地用途辦公室回積，m生產實驗室回積，m主要污染及治理措施申請入孵企業意見：企業蠱章：負責人簽字：年 月日專家評審意見:創業中心意見:市科技局意見：六、附件1、公司簡介（含企業基本情況、近年經營業績、創業團隊及能力、主要產品及在研項目的技術含量和市場前景、企業發展規劃等 ）；2、公司人員花名冊（包括學歷、職稱、年齡、專業、畢業院校等）；3、法人代表身份證復印件、簡歷；4、公司章程；5、企業法人營業執照、機構代碼證及稅務登記證復印件；6、上年度財務報告及企業最近一個月的財務報表；7、專利證書、軟件著

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