1、護理臨床路徑與標準化書寫神經內科23區天數宣教內容分值實得分執行者護理措施分值實得分執行者住院第一天1.入院宣教，介紹病區環境，規章制度51.準備床單元及協助三短六潔整理52.介紹床位醫生護士及查房時間22.通知醫生，監測生命體征，據病情一、二級護理23.介紹各種檢查的目的和配合方法53.告知明空腹血，完成各項檢查54.做好入院評估34.完成入院首次護理記錄355.遵醫囑使用脫水降顱壓藥物，生命體征及出血的觀察56.藥物宣教56.跌倒，壓瘡，吞咽評估57.飲食、休息指導57. 遵醫囑用藥58.正確留取大小便標本58. 良肢位擺放59.空腹檢查告知59. 食堂訂餐，臥床休息，生活部分補償510.

2、 必要時吸氧10. .評估吸氧注意事項掌握腦出血第一天護理臨床路徑患者入院原因，既往史，陽性體征（神智，瞳孔，語言，肌力等）患者對癥治療情況（病重，吸氧，心電監護）用藥情況 常規用藥：脫水降顱壓，腦保護 特殊用藥：降壓（微泵）等護理風險評分及措施（壓瘡，血栓，墜床，吞咽，GCS評分）腦出血護理措施：臥位，二便要求，情緒，探陪等）相關管路情況記錄與宣教（吸氧管，導尿管，胃管等）腦出血第1天的護理書寫患者，男性，56歲，因“突發右側肢體活動障礙2小時”04-10入院,頭顱CT示：左側基底節區腦出血，既往有高血壓病史，入院時神志嗜睡，雙瞳等大圓0.25cm，對光反應靈敏，口齒含糊，答題切，左側肢體肌

3、力5級，右側肢體肌力上肢1級，下肢3級。首次血壓188/112mmHg。 腦出血案例患者因“突發右側肢體活動障礙2小時”入院,既往有高血壓病史，入院后予以一級護理，吸氧，心電監護，病重，脫水降顱壓腦保護等對癥治療，床頭抬高30度，告知絕對臥床，保持二便通暢的重要性，患者能掌握?；颊逩CS評分13分，血栓高危2分，告知多以水，加強患肢功能鍛煉的重要性，患者壓瘡評分16分，予以臥氣墊床，協助翻身拍背q2h，賽膚潤外涂保護。患者飲水試驗2級，予以低鹽低脂半流質，飲食指導，患者及家屬能掌握。遵醫囑加用NS 50ml+亞寧定100mg 6ml/h微泵維持控制血壓，藥物知識已宣教，患者及家屬能掌握。04-

4、10書寫內容天數宣教內容分值實得分執行者護理措施分值實得分執行者住院第27天1.指導翻身拍背51. 及時巡視病房，發現異常匯報醫生52.用藥指導52. 了解全身情況，告知檢查及化驗結果53.病情觀察，各項檢查結果3. 限制探視，防止交叉感染54.活動指導54.并發癥護理5.戒煙、戒酒、建議和教育35.協助功能鍛煉36.康復指導56.協助部分生活護理5腦出血第27天護理臨床路徑病情變化及時書寫（發熱，意識程度或肌力加重，惡心嘔吐，應激性潰瘍，便秘，腹瀉等）檢查，檢驗的陽性結果(進展的頭顱CT結果，檢驗的陽性結果，及時評價至正常）并發癥的護理（墜積性肺炎，尿路感染等）康復鍛煉情況書寫（肢體功能鍛煉

5、，語言功能鍛煉等）腦出血第27天的護理書寫天數宣教內容分值實得分執行者護理措施分值實得分執行者出院前8-14天1.病情觀察，觀察療效、藥物作用、副作用51.及時巡視病房，發現異常匯報醫生52.復查CT52.關注檢查結果，及時告知患者53.恢復期生活和心理護理53.關注心理、飲食、睡眠、排便情況54.出院準備指導54.發放出院指導一份5腦出血出院前814天護理臨床路徑病情變化及時書寫檢查，檢驗的陽性結果康復鍛煉情況各護理風險的動態評分及記錄腦出血814天的護理書寫04-19 患者神志轉清，復查血鉀3.6mmol/l04-22 患者口齒較前清晰，左側肢體肌力5級，右側肢體3級患者入院04-1904

6、-22患者皮膚完好，好轉出院。患者出院日患者皮膚完好，今出院，予以出院宣教，能掌握。患者出院日的護理記錄天數宣教內容分值實得分執行者護理措施分值實得分執行者住院第一天1.入院宣教，介紹病區環境，規章制度51.準備床單元及協助三短六潔整理52.介紹床位醫生護士及查房時間22.通知醫生，監測生命體征，據病情一、二級護理23.介紹各種檢查的目的和配合方法53.告知明空腹血，完成各項檢查54.做好入院評估34.完成入院首次護理記錄35.安全宣教55. 遵醫囑用藥56.藥物宣教56.跌倒，壓瘡，吞咽評估57.飲食、休息指導57. 做好發作護理58.正確留取大小便標本58.記錄發作情況59.空腹檢查告知59. 食堂訂餐，臥床休息，生活部分補償510. 吸氧宣教10. .評估吸氧注意事項掌握癲癇第一天的護理臨床路徑患者入院原因，既往史，陽性體征（神智，瞳孔，抽搐方式等）患者對癥治療情況（病重，吸氧，心電監護）用藥情況 常規用藥：腦保護 特殊用藥：德巴金，安定（微泵）等護理風險評分及措施（壓瘡，血栓，墜床，吞咽，GCS評分）癲癇護理措施：壓舌板防止舌咬傷，保持呼吸道通暢等相關管路情況記錄與宣教（吸氧管，導尿管，胃管等）癲癇第一天的護理書寫檢查檢驗陽性結果病情變化及時記錄患者心理，睡眠情況記錄患者癲癇出院前13天護理書寫天數宣教內容分值實得分執行者護理措施分值實得分執行者出院日（住院7-