1、 心 力 衰 竭第一頁，共一百二十三頁。定義Conception各種原因引起心肌收縮(shu su)力下降，心排血量下降，不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，是一種臨床綜合征。 因為心衰時伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動性充血故又稱為充血性心力衰竭（Congestive heart failure）。第二頁，共一百二十三頁。 流行病學(li xn bn xu)美國每年 40萬 - 70萬新病人(bngrn) 25萬人死于心衰 100萬例次住院 直接醫(yī)療費用 100 - 380億美元 第三頁，共一百二十三頁。 慢性心力衰竭日益成為重要的 公共衛(wèi)生

2、學問題 發(fā)病率隨年齡增加(zngji)而增長 發(fā)病率 (美國，男性) 5059歲 8/1000 8089歲 66/1000流行病學(li xn bn xu)第四頁，共一百二十三頁。 冠心病 65.85。 30.84 有心肌梗塞(xn j n s)史。 高血壓 36.03 擴張型心肌病 11.97。流行病學(li xn bn xu)第五頁，共一百二十三頁。流行病學(li xn bn xu)：心衰患病率與年齡第六頁，共一百二十三頁。病因(bngyn)基本(jbn)病因誘 因第七頁，共一百二十三頁。（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙1.心肌病變冠心病心肌缺血（或）心肌梗塞最常見原因。其次心肌炎和心肌病等。

3、2.心肌代謝障礙性心肌病。糖尿病常見，維生素B1缺乏(quf)、心肌淀粉樣變性罕見。基本(jbn)病因第八頁，共一百二十三頁。基本(jbn)病因（二）心臟(xnzng)負荷過重1.后負荷過重2.前負荷過重第九頁，共一百二十三頁。誘因(yuyn)Precipitation1.感染2.心律不齊3.血容量增加4.過勞、激動、暴怒、分娩過程5.治療不當6.原有心臟病加重或并發(fā)其他(qt)疾病第十頁，共一百二十三頁。 心室功能(gngnng)的決定因素每搏輸出量前負荷收縮(shu su)性心輸出量心率(xn l) - 左心室收縮的協(xié)調(diào)性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好后負荷第十一頁，共一百二十三頁

4、。病理(bngl)生理血流動力學改變心肌肥厚神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌損害(snhi)和心室重構(gòu)第十二頁，共一百二十三頁。 血流動力學改變(gibin) Frank-starling機制:前負荷增加,心室(xnsh)舒張末期容積增加,心排血量及做功量增加. 左室舒張末壓18mmHg,肺淤血.右室中心靜脈12mmHg，體循環(huán)淤血。第十三頁，共一百二十三頁。 心肌(xnj)肥厚心肌肥厚有助于糾正增高的室壁張力(zhngl)，增強心肌收縮力速度不協(xié)調(diào)，能量不足第十四頁，共一百二十三頁。神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活-去甲腎水平增加早期有益：受體興奮，心收縮力增加 鈉水增多有助于臟器灌注持續(xù)(

5、chx)有害：心率快耗氧量增加 前后負荷增加 心肌直接損傷作用第十五頁，共一百二十三頁。神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌激活 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 有利方面是心肌收縮力增強，周圍血管收縮維持血壓，調(diào)節(jié)血液(xuy)的再分配，保證心、腦、腎等重要臟器的血流量，同時增加液體總量及心臟的前負荷，對心肌代償起作用。 不利方面血管緊張素、醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌血管內(nèi)皮等發(fā)生一系列變化，稱之為細胞和組織的重塑。第十六頁，共一百二十三頁。神經(jīng)(shnjng)內(nèi)分泌激活精氨酸加壓素增加(zngji)心鈉肽、腦鈉肽增加 內(nèi)皮素由垂體分泌(fnm)具有抗利尿和周圍血管收縮作用。心衰時，血漿水平增高早期有益

6、、晚期使病情加重是血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強的收縮血管的作用。心力衰竭時，內(nèi)皮素水平增高。內(nèi)皮素還導致細胞肥大增生，參與心臟的重塑過程。第十七頁，共一百二十三頁。 心肌損害(snhi)和心室重構(gòu) 心室重塑是導致心衰不斷進展的病理生理基礎(jch)，臨床上表現(xiàn)為心室腔擴大、室壁肥厚和心室腔幾何形狀的改變（接近球形）。心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(jch)則是心肌細胞和細胞外基質(zhì)的變化。 第十八頁，共一百二十三頁。 心肌(xnj)損害和心室重構(gòu)心肌細胞的變化包括：（1）心肌細胞喪失（壞死與凋亡同時存在）致心肌細胞數(shù)量減少；（2）心肌細胞適應不良性肥大(fid)。 人心肌細胞出生后即不能分裂，蛋白質(zhì)合成

7、速度亦很慢，當心臟超負荷時，很多新合成的蛋白轉(zhuǎn)為胚胎型異構(gòu)蛋白，以加速蛋白合成的速度。 第十九頁，共一百二十三頁。 心肌損害(snhi)和心室重構(gòu) 人心肌細胞胚胎表型不能像胚胎心臟那樣出現(xiàn)分裂，不能進入細胞周期。這種蛋白合成加速而細胞分裂受阻的反應實際是一種非自然的生長反應，是一種適應不良性心肌肥厚。此種心肌細胞促進凋亡，縮短心肌細胞壽命(shumng)；心肌收縮功能低下，有的心肌細胞形態(tài)改變即長寬比例增加，可能參與心室擴張的形成.第二十頁，共一百二十三頁。 心肌(xnj)損害和心室重構(gòu) 心肌細胞外基質(zhì)的變化主要是膠原沉積和纖維化。間質(zhì)纖維化不伴心肌細胞壞死時稱反應性纖維化；心肌細胞壞死而由纖

8、維組織取代時稱修補性纖維化。心肌間質(zhì)纖維化的后果：心肌舒張(shzhng)期僵硬度增加，促發(fā)舒張(shzhng)性心衰；心肌電傳導的各向異性增加，使沖動傳導不均一、不連續(xù)，誘發(fā)心律失常和猝死。第二十一頁，共一百二十三頁。 心肌損害(snhi)和心室重構(gòu)綜上所述，可見心室重塑時心肌功能低下(dxi)是由于：心肌細胞喪失，心肌細胞適應不良性肥大和間質(zhì)纖維化所致。心室重塑是一個非常復雜的過程，其確切的機制還遠遠不甚明了有多種因素參與作用，包括：神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、細胞因子的活化、細胞內(nèi)信息傳導通路的改變，基因表達的異常和多種基因之間的相互作用等等。 第二十二頁，共一百二十三頁。第二十三頁，共一百二十三

9、頁。 臨床演變(ynbin)的各階段正常(zhngchng)無癥狀性左心室功能(gngnng)不全代償性充血性心力衰竭失代償性充血性心力衰竭無癥狀正常運動能力正常左室功能無癥狀正常運動能力異常左室功能無癥狀運動能力異常左室功能有癥狀運動能力異常左室功能頑固性充血性心力衰竭治療未能控制癥狀Chronic Congestive Heart Failure第二十四頁，共一百二十三頁。心力衰竭(xn l shui ji)類型Classification一.急性心力衰竭/慢性(mn xng)心力衰竭二.左心衰竭/右心衰竭/全心衰竭三.收縮性和舒張性心力衰竭第二十五頁，共一百二十三頁。心功能的分級（NYH

10、A1928年）I級: 有心臟病，但體力活動不受限制。II級（心衰I度）: 體力活動輕微受限制, 休息時無癥狀。III級（心衰II度）：體力活動明顯(mngxin)受限制，輕微活動有癥狀，休息時無癥狀。IV級（心衰III度）: 休息時有癥狀，不能從事任何體力活動。主觀陳述，有時與客觀(kgun)不符第二十六頁，共一百二十三頁。1994年AHA對NYHA的心功能分級再次(zi c)修訂。采用并行的兩種分級方案。第一種即上述的四級方案，第二種是客觀的評估，如心電、負荷實驗、X線、心彩等評估心臟病的嚴重程度。A級：無心血管病變的客觀依據(jù)。B級：客觀檢查示輕度心血管病變。C級：有中度心血管病變的客觀依據(jù)

11、。D級：有嚴重的心血管疾病的表現(xiàn)第二十七頁，共一百二十三頁。臨床表現(xiàn)Clinical Features左心衰Left-sided Cardiac Failure：1.程度不同(b tn)的呼吸困難（1）勞力性呼吸困難。早期，休息可緩解。（2）端坐呼吸。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）。（4）急性肺水腫。第二十八頁，共一百二十三頁。2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰夜間發(fā)生，多為白色泡沫樣痰，由于肺泡和支氣管粘膜淤血所致。咯血由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導致(dozh)肺循環(huán)與支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴張的血管破裂所致。第二十九頁，共一百二十三頁。3. 心排血量下降的癥狀

12、腦供血不足頭昏、眼花、乏力。心供血不足心動過速、血壓下降。腎供血不足尿少。皮膚供血不足蒼白。骨骼供血不足乏力。體征1肺部濕性羅音：多為雙側(cè)，肺毛細血管壓增加，液體滲出到肺泡(fipo)引起。2基礎心臟病的體征外，心臟擴大，P2亢進及舒張期奔馬律第三十頁，共一百二十三頁。右心衰Right-sided Cardiac Failure1. 癥狀消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐。勞累性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰 由于左心衰的存在，故有呼吸困難。單純右心衰如肺心病、先心病左向右分流(fn li)也有呼吸困難。肝區(qū)疼痛。第三十一頁，共一百二十三頁。體征1.頸靜脈征，肝頸靜脈回流(hu li)征陽性。2

13、.肝臟增大。3.水腫。4.基礎心臟病的體征。全心衰左心衰+右心衰的癥狀及體征。第三十二頁，共一百二十三頁。實驗室檢查Test1. X線：觀察如下 心影形態(tài)，判斷病因（梨、靴形） KerleyB線-慢性肺淤血的特征性表現(xiàn) 肺門蝴蝶狀急性(jxng)肺水腫2. 心電 : 診斷意義不大,可幫助發(fā)現(xiàn)心律失常。3. 心彩：客觀提供心腔大小及瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。估計心臟功能。第三十三頁，共一百二十三頁。4.放射性核素檢查給心臟內(nèi)注射(zhsh)放射性核素心腔內(nèi)顯影，通過收縮末期與舒張末期心室影像計算EF。通過記錄放射活性-時間曲線計算左室最大充盈率，以反映心室舒張功能。5.心-肺吸氧運動試驗最大氧耗量（m

14、l/minKg），20心功能低下。無氧閾值（ml/minKg），14心功能低下。第三十四頁，共一百二十三頁。診斷及鑒別診斷 診斷Diagnosis ：癥狀是診斷心衰重要依據(jù)。鑒別診斷Differential Diagnosis ：1支氣管哮喘(xiochun)2心包積液、縮窄性心包炎3肝硬化腹水伴下肢水腫第三十五頁，共一百二十三頁。 生存率病殘率運動能力生活(shnghu)質(zhì)量神經(jīng)激素變化充血性心衰的發(fā)展癥狀治療(zhlio)的目的第三十六頁，共一百二十三頁。 病因(bngyn)治療瓣膜病手術(shù)(shush)冠心病介入及手術(shù)先心病介入及手術(shù)高血壓藥物控制第三十七頁，共一百二十三頁。 治療(zhl

15、io)：糾正加重心衰的因素藥物(yow)心內(nèi)膜炎肥胖高血壓體力活動飲食過多妊娠心律失常 感染甲亢血栓栓塞第三十八頁，共一百二十三頁。心力衰竭(xn l shui ji)治療的概念1. 液體潴留 利尿劑、洋地 黃治療 2. 泵功能障礙 正性肌力(j l)藥 和血管擴張劑治療 第三十九頁，共一百二十三頁。心力衰竭(xn l shui ji)治療的概念3. 神經(jīng)激素異常(ychng) 交感神經(jīng)系統(tǒng) 受體阻滯劑、受體阻滯劑（卡維地洛） 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑第四十頁，共一百二十三頁。心力衰竭(xn

16、l shui ji)的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管(xugun)擴張劑（硝酸酯、肼苯達嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、阻滯劑、醛固酮拮抗劑）其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 第四十一頁，共一百二十三頁。心力衰竭的藥物(yow)治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴張劑（硝酸酯、肼苯達嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它(qt)（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 第四十二頁，共一百二十三頁。皮質(zhì)(pzh)髓質(zhì)噻嗪類作用于腎遠曲小管，抑制鈉的重吸收 ，由于鈉-鉀交換(jiohun)機制

17、使鉀的吸收降低潴鉀利尿劑作用(zuyng)于遠曲小管和集合管排Na保K襻利尿劑 作用于髓襻升支粗段 排鈉的同時排鉀髓襻集合管利尿劑的作用第四十三頁，共一百二十三頁。利尿劑的作用(zuyng) (1) 控制心衰體液潴留(zhli)的唯一可靠方法。 應該用于所有伴有體液潴留的、有 癥狀的心力衰竭患者。 多與一種ACEI或阻滯劑合用。第四十四頁，共一百二十三頁。利尿劑的注意事項 (2) 旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸 靜脈壓力，水腫)。 如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥， 應減慢利尿(l nio)速度。 確定利尿劑劑量和療效的最好方法 是每天測量體重。第四十五頁，共一百二十三頁。利尿劑的注意事項(3)

18、 可對幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性 產(chǎn)生影響(yngxing)。 劑量不足可導致體液潴留，減弱ACEI的 療效，增加阻滯劑的危險。 過量可致體液不足，增加ACEI與血管擴 張劑治療中低血壓的危險，及 ACEI 和 ARB 治療中腎功能不全的危險。第四十六頁，共一百二十三頁。心力衰竭(xn l shui ji)的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力(j l)藥（地高辛、非洋地黃）血管擴張劑（硝酸酯、肼苯達嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 第四十七頁，共一百二十三頁。洋地黃類藥物機制：正性肌力作用：抑制NA-K-ATP酶

19、。電生理作用：興奮迷走神經(jīng)興奮作用：降低交感神經(jīng)張力,降低外周阻力。適應癥:中重度心衰,尤其(yuq)伴心大,心率快者第四十八頁，共一百二十三頁。 地高辛血流動力學作用(zuyng)心輸出量左室射血分數(shù)左室舒張末期(mq)壓力運動耐量利尿排鈉神經(jīng)激素活性第四十九頁，共一百二十三頁。K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶Na-Ca 交換(jiohun)肌絲地高辛收縮(shu su)性第五十頁，共一百二十三頁。 地高辛對神經(jīng)(shnjng)激素的作用 血漿去甲腎上腺素 周圍(zhuwi)神經(jīng)系統(tǒng)活性 RAAS 活性 迷走神經(jīng)張力第五十一頁，共一百二十三頁。 心衰加重(jizhng

20、)者的p = 0.001地高辛: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)EF 35%NYHA II-III (地高辛+利尿劑+ACEI)運動時間(shjin)和LVEF亦顯著減少.地高辛對心衰發(fā)展(fzhn)的作用RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1安慰劑 n=93撤除地高辛地高辛 n=853010020100802004060天第五十二頁，共一百二十三頁。 50403020100安慰劑n=3403地高辛n=3397480122436總病死率 %DIGN Engl J Med 1997;336:525月p = 0.8第五十三頁，共一百二

21、十三頁。 地高辛長期(chngq)作用生存率與安慰劑相仿減少(jinsho)住院次數(shù)第五十四頁，共一百二十三頁。洋地黃(1)推薦用于改善由左心室收縮功能障礙所致心力衰竭者的臨床狀況，應與利尿劑、ACEI 和阻滯劑合用。也推薦用于伴有快速房顫的心衰病人(阻滯劑對控制運動(yndng)時的心室率更佳)。第五十五頁，共一百二十三頁。洋地黃(2)根據(jù)血清(xuqng)濃度來決定地高辛劑量，其合理性尚未被證實。地高辛能為多數(shù)心衰病人所耐受。長期使用目前常用的治療劑量是否會對患者有不利的心血管作用，仍不清楚。第五十六頁，共一百二十三頁。 地高辛的禁忌證絕對禁忌證- 地高辛中毒相對禁忌證- 高度(god)房

22、室傳導阻滯（未安起博器）- 心動過緩或病竇綜合征（未安起博器）- 顯著的低血鉀第五十七頁，共一百二十三頁。中毒的誘因(yuyn)：缺血、缺氧；低鉀；腎功不全；胺碘酮、異搏定、阿斯匹林影響地高辛的排泄.住院病人發(fā)生率10-20%。中毒表現(xiàn):各種心律失常如室早，房室傳導阻滯。消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第五十八頁，共一百二十三頁。中毒處理(chl)停藥（洋地黃和排鉀利尿劑藥）補鉀利多卡因/苯妥英鈉（總量300mg）阿托品一般不需按起搏器禁用電復律第五十九頁，共一百二十三頁。心力衰竭(xn l shui ji)的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴張劑（硝酸酯、肼

23、苯達嗪）神經(jīng)(shnjng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 第六十頁，共一百二十三頁。擬交感(jio n)胺兒茶酚胺-激動劑磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng) Enoximone米力農(nóng)Piroximone非洋地黃類正性肌力(j l)藥物第六十一頁，共一百二十三頁。 -受體激動劑的分類(fn li) 1 激動劑增加心肌(xnj)收縮力多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopaminePrenalterolTazolol 2 激動劑擴張動脈，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolT

24、retoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合(hnh)多巴胺第六十二頁，共一百二十三頁。 非洋地黃類正性肌力(j l)藥物的評價可能(knng)增加病死率小劑量較安全僅用于頑固性心衰 不用于慢性心衰的治療第六十三頁，共一百二十三頁。非洋地黃類正性肌力(j l)藥物由于缺乏療效(lioxio)方面的證據(jù)和對毒性作用的擔心，故在心力衰竭的治療中不推薦間歇靜脈輸注正性肌力藥物。長期靜脈給予正性肌力藥物治療可增加患者死亡的危險。有些病人休息時心衰癥狀十分頑固，以至不能脫離持續(xù)靜脈給予正性肌力藥物的支持，此時長期靜脈給藥是

25、值得的。第六十四頁，共一百二十三頁。心力衰竭(xn l shui ji)的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管(xugun)擴張劑（硝酸酯、肼苯達嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 第六十五頁，共一百二十三頁。 靜脈擴張(kuzhng)作用動靜脈均擴張(kuzhng) 鈣拮抗劑 a-阻滯劑ACEIARB 鉀通道激活劑硝普鈉靜脈(jngmi)為主硝酸酯動脈為主肼苯達嗪血管擴張劑的分類動脈擴張作用第六十六頁，共一百二十三頁。 1- 擴張靜脈(jngmi) 前負荷2- 擴張冠狀動脈 心肌灌注3- 擴張動

26、脈 后負荷4- 其它肺充血心室(xnsh)大小室壁張力硝酸(xio sun)酯的血流動力學作用 心輸出量 血壓第六十七頁，共一百二十三頁。 20 mg / 8h4周100200300400運動(yndng)時間, 秒5 -單硝酸異山梨(shn l)酯 Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756硝酸(xio sun)酯對心功能的影響 治療前首劑267384392*n=24第六十八頁，共一百二十三頁。 0.6病死率0安慰劑 (n=273)哌唑嗪 (n=183)肼苯達嗪+ 5單硝 (n=186)月0.70.50.30.40.20.1VHefT-1N Engl J Med

27、1986;314:1547硝酸(xio sun)酯對生存率的影響06121824303642第六十九頁，共一百二十三頁。 “ 長期給藥過程(guchng)中藥物作用減小硝酸(xio sun)酯的耐受性 所有的硝酸酯均可產(chǎn)生耐受性 呈劑量依賴性 停藥后24小時內(nèi)消失 避免耐受性產(chǎn)生的方法 -使用最小的有效劑量第七十頁，共一百二十三頁。 硝酸(xio sun)酯的禁忌證對硝酸酯有過敏史低血壓( 80 mmHg)AMI 伴有心室充盈壓減低(jind) 妊娠早期慎用:縮窄性心包炎顱內(nèi)高壓(goy)肥厚型心肌病第七十一頁，共一百二十三頁。 硝酸(xio sun)酯的臨床應用肺充血呼吸困難和陣發(fā)性夜間(y

28、 jin)呼吸困難充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水腫第七十二頁，共一百二十三頁。硝酸酯和肼苯達嗪對慢性(mn xng)心衰的治療指征（1）幾乎沒有什么證據(jù)(zhngj)支持在心力衰竭的治療中單獨應用硝酸酯或肼苯達嗪。對不能耐受ACEI者，特別是服用ACEI后產(chǎn)生低血壓或腎功能不全者，這兩種血管擴張劑的聯(lián)合應用(yngyng)是合適的(但還缺少資料證實)。第七十三頁，共一百二十三頁。心力衰竭的藥物(yow)治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管(xugun)擴張劑（硝酸酯、肼苯達嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心

29、律失常藥、抗凝藥） 第七十四頁，共一百二十三頁。 血管(xugun)收縮血管(xugun)擴張 血管(xugun)緊張素原血管緊張素 I腎素抑制劑醛固酮交感神經(jīng)血管加壓素 前列腺素tPA血管緊張素 II緩激肽ACEI的作用機理A.C.E.第七十五頁，共一百二十三頁。 ACEI血流動力學作用(zuyng)擴張動脈和靜脈-外周血管阻力(zl)和血壓-心輸出量和運動能力不改變心率/心肌收縮力第七十六頁，共一百二十三頁。 ACEI對心衰治療(zhlio)的益處 抑制心梗后的左室重構(gòu) 減緩慢性心力衰竭的發(fā)展- 生存率- 住院率- 改善生活質(zhì)量 與其它血管擴張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng)激素(j s) 的激活作用或

30、反射性心動過速。 無耐受性第七十七頁，共一百二十三頁。 7595不需增加(zngji)其它治療者的百分數(shù)(%)Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557ACEI改善(gishn)癥狀（心功能）的作用繼續(xù)(jx) Quinapril治療n=114停止 Quinapril，改用安慰劑n=110p0.001100908580周NYHA II-III1612621048182014第七十八頁，共一百二十三頁。 安慰劑依那普利12111098765死亡(swng)概率月0.10.800.20.30.70.40.50.6p 0.001p 0.002CONS

31、ENSUSN Engl J Med 1987;316:1429ACEI 對生存率的影響(yngxing)43210第七十九頁，共一百二十三頁。 50403020100月0612p = 0.30241830364248依那普利n=2111安慰劑n=2117SOLVD (預防(yfng)N Engl J Med 1992;327:685%病死率ACEI 對生存率的影響(yngxing)n = 4228無心衰癥狀(zhngzhung)EF 35第八十頁，共一百二十三頁。 50403020100月0612p = 0.0036%病死率241830364248依那普利n=1285安慰劑n=1284SOLV

32、D (治療(zhlio)N Engl J M 1991;325:293ACEI 對生存率的影響(yngxing)n = 2589CHF - NYHA II-III- EF 35第八十一頁，共一百二十三頁。 病死率%4SAVEN Engl J Med 1992;327:669年3020100123 安慰劑 卡托普利0n=1115n=1116p=0.019 -19%ACEI 對生存率的影響(yngxing)n = 2231AMI 后 3 - 16 天EF 4012.5 - 150 mg / day心梗后無癥狀性左室功能(gngnng)不全第八十二頁，共一百二十三頁。ACEI應用(yngyng)指征

33、所有因左心室收縮功能不全 ( LVEF 35-40% )而導致心力衰竭者均應服用ACE-I，除非有禁忌癥或不能耐受。LVEF低而無心力衰竭癥狀者使用ACE-I也能減少心力衰竭發(fā)生(fshng)的危險。第八十三頁，共一百二十三頁。ACEI應用(yngyng)指征適用于慢性心衰的長期治療一般不用于急性心衰時使病情穩(wěn)定的治療(如收治于ICU中需靜脈給予升壓藥的頑固性心衰病人)雖然臨床試驗提示所有的ACEI可能都對心力衰竭有好處，但建議使用(shyng)那些經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗考核的ACEI及其目標劑量。第八十四頁，共一百二十三頁。 應用(yngyng)ACEI注意事項 副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常

34、不影響(yngxing) ACEI 的長期使用。治療數(shù)周（月）后才有癥狀改善。即使治療后癥狀無明顯改善，但心衰發(fā)展的危險可減小。第八十五頁，共一百二十三頁。ACEI：禁用(jn yn)或慎用曾有致命性不良反應 血管性水腫 無尿性腎衰妊娠低血壓 (SBP80mmHg)血肌酐水平明顯(mngxin)升高 (3mg/dL)雙測腎動脈狹窄高血鉀（5.5mmol/L）第八十六頁，共一百二十三頁。 ACEI的不良反應與其作用機理有關(guān)- 低血壓- 高血鉀- 血管神經(jīng)性水腫與其化學結(jié)構(gòu)有關(guān)- 皮疹- 中性(zhngxng)粒細胞減少 白細胞減少- 腸胃不適- 干咳(n k)- 腎功能不全- 味覺(wiju)障

35、礙- 蛋白尿第八十七頁，共一百二十三頁。心力衰竭的藥物(yow)治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴張劑（硝酸酯、肼苯達嗪）神經(jīng)(shnjng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 第八十八頁，共一百二十三頁。 血管緊張(jnzhng)素 II 的作用腎素血管(xugun)緊張素原血管(xugun)緊張素 I血管緊張素 II ACE其它途徑血管收縮增生作用血管擴張 抗增生作用AT1 AT2AT1 受體拮抗劑受體第八十九頁，共一百二十三頁。AT1 受體阻滯劑LosartanValsartanIrbersarta

36、ntelmisartan競爭性、選擇性地阻斷(z dun)AT1受體第九十頁，共一百二十三頁。血管(xugun)緊張素受體拮抗劑(ARB)對不能耐受ACEI(如血管性水腫或頑固性咳嗽)者，可選用ARB。同ACEI一樣(yyng)，ARB也能產(chǎn)生低血壓、腎功能惡化和高血鉀。第九十一頁，共一百二十三頁。心力衰竭的藥物(yow)治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管(xugun)擴張劑（硝酸酯、肼苯達嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 第九十二頁，共一百二十三頁。 醛固酮 Na+ 潴留(zhli) H2O 潴

37、留 K+ 排出 Mg2+ 排出膠原堆積纖維化 - 心肌(xnj) - 血管螺旋(luxun)內(nèi)酯 水腫 心律失常醛固酮受體的競爭性拮抗劑（心肌、動脈壁、腎臟）醛固酮抑制劑第九十三頁，共一百二十三頁。 高血鉀 重度腎功能不全 代謝性酸中毒醛固酮抑制劑禁忌證第九十四頁，共一百二十三頁。醛固酮拮劑 螺內(nèi)酯可能降低 IV 級心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考慮(kol)使用此藥。第九十五頁，共一百二十三頁。心力衰竭的藥物(yow)治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴張劑（硝酸酯、肼苯達嗪）神經(jīng)(shnjng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑

38、其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 第九十六頁，共一百二十三頁。 心血管腎上腺素能受體 腎上腺素能受體調(diào)節(jié)心臟、 血管(xugun)、支氣管和胃腸道平滑肌 張力。 腎上腺素能受體 1和2腎上腺素能受體 1和2第九十七頁，共一百二十三頁。心血管腎上腺素能受體 刺激血管(xugun)平滑肌1受體血管收縮。 刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)2受體抑制藍斑 反射弧外周血管擴張。 刺激1 受體心率增快, 心肌收縮 力增強。 刺激2 受體血管擴張, 支氣管、 子宮和胃腸道平滑肌松弛，腎素釋放。第九十八頁，共一百二十三頁。 交感神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)長期激活的不良作用1. 心肌細胞功能障礙和死亡(swng)2. 心肌缺血

39、3. 心律失常4. 心率增快5. 血漿去甲腎上腺素水平較高者， 遠期病死率更高。第九十九頁，共一百二十三頁。 CNS 交感(jio n)傳出沖動增加 心臟(xnzng)交感活性 腎臟(shnzng)血管交感活性b1受體b2受體a1受體心肌肥厚 +死亡,擴張, 缺血 + 心律失常血管收縮鈉潴留第一百頁，共一百二十三頁。-腎上腺素能受體阻滯劑的有益(yuy)作用抑制兒茶酚胺的心臟(xnzng)毒性 神經(jīng)激素的活性 心率抗高血壓和抗心絞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用第一百零一頁，共一百二十三頁。-受體阻滯劑的分類(fn li) 選擇性阻斷(z dun)1受體： 美多心安 比索洛爾 非選擇性

40、阻斷1和2受體 普萘洛爾 阻斷1和2受體和1受體 卡維地洛第一百零二頁，共一百二十三頁。交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)活性b1受體b2受體a1受體心臟(xnzng)毒性美多心安普萘洛爾卡維地羅第一百零三頁，共一百二十三頁。室壁厚度(hud) (cm)1.11.21.31.4卡維地洛對左室重構(gòu)的作用(zuyng)左室質(zhì)量(zhling) (g)100150200250300350400左室射血分數(shù) (%)051015202530351.5治療前治療前治療前治療 4 個月后治療 4 個月后*Lowes et al (1999)卡維地洛安慰劑*與安慰劑比，p0.01 *與治療前比p=0.000

41、1 治療 4 個月后第一百零四頁，共一百二十三頁。 阻滯劑對癥狀(zhngzhung)的作用（癥狀中至重度） PRECISE卡維地洛 改善 中性(zhngxng) MOCHA卡維地洛 改善 中性 WoodleyBucindolol 改善 中性 Fisher美多心安 改善 中性 Metra卡維地洛 改善 次極量 Olsen卡維地洛 改善 中性 Krum卡維地洛 改善 次極量 MDC美多心安 改善 極量 CIBIS比索洛爾 改善 - Cohn 卡維地洛 改善 中性 研究 藥物 癥狀(zhngzhung)/ 自我感覺 LVEF 運動耐量第一百零五頁，共一百二十三頁。 阻滯劑對癥狀的作用(zuyng)

42、（癥狀輕度） 試驗名稱 藥物 癥狀/自我感覺 LVEF運動(yndng)耐量 ANZ 卡維地洛 中性 中性 Colucci 卡維地洛 改善 中性 RESOLVD 美多心安 - 中性第一百零六頁，共一百二十三頁。 阻滯劑治療心衰臨床試驗對臨床(ln chun)癥狀和心功能的作用卡維地洛，美多心安，比索洛爾，bucindolol。安慰劑對照(duzho)。常規(guī)治療基礎上加用阻滯劑,對患者癥狀和臨床狀況產(chǎn)生有益的長期作用,左室射血分數(shù)提高。中重度癥狀的心衰病人治療后臨床癥狀、NYHA分級均有顯著改善，運動耐量改善不顯著。輕度癥狀的心衰病人治療后癥狀加重者減少第一百零七頁，共一百二十三頁。 MDC 美多心安 383 1218月 死亡或心臟移植的需要(xyo)減少34 試驗名稱 藥 物 病例(bngl)數(shù) 時間 結(jié)果 CIBIS II 比索洛爾 2647 16月 死亡減少34,心衰住院減少32， 試驗(shyn)提前終止。 RESOLVD 美多心安 426 24周 死亡減少54,對住院需求無影響CIBIS I 比索洛爾 641 23月 死亡減少20,心衰住院減少34