1、乳腺導管內原位癌治療進展【摘要】乳腺照相技術的出現使得乳腺導管內原位癌診斷概率大大進步。手術具有很好的部分控制率，然而大多數患者適于部分切除。全文綜述保乳術后放射治療、內分泌治療的作用和地位。【關鍵詞】乳腺導管內原位癌乳腺導管內原位癌dutalarinainsitu,dis外科治療包括：腫瘤單純切除術和全乳房切除。全乳房切除術是dis根治性治療手段，大約98%99%患者承受這一手術治療1，2。全乳房切除術后復發幾乎全是浸潤性癌，表現為部分復發或部分沒有復發而遠處轉移。全乳房切除術是最有效的dis治療手段，但是對一個一生都不會進展成浸潤性癌的dis患者，施行這種手術有過度治療之嫌。浸潤性乳腺癌保

2、乳術的成功，使人們進而轉向討論保乳術治療dis的可能。1dis的單純手術切除許多研究討論了dis單純手術切除的療效，結果見表137。雖然這些研究中的大多數病例具有一定的選擇性，如腫瘤體積較孝組織學分級低和沒有臨床病癥等，但是，10年部分復發率仍在20%左右。許多研究認為，dis無論腫瘤大小或組織學分級上下，假如將腫瘤各個方向擴大切除1，即使不加外照射，部分復發率仍然很低。但由于這是一個間隔20年的回憶性分析，許多醫院沒有常規的病理學診斷和治療非隨機性，因此，其結論也很難有說服力。為了進一步驗證擴大切除術能減少部分復發這一假說，1994年dana-farber/harvardanerenter設

3、計了一個前瞻性研究，入組標準為1級或2級的dis、鉬靶片顯示腫瘤直徑小于2.5，手術切緣各方向大于1，術后不加三苯氧胺。研究目的需要200例，但是由于部分復發率過高而于2002年6月停頓研究。全組中位年齡51歲，隨訪40個月080個月，763個月后完成了157例治療，13例部分復發，同側部分首次失敗概率為2.5%/病人年95%i：1.4%4.4%，5年部分復發率為12.5%，9例患者是dis復發，4例是浸潤性癌復發。其中12例是通過鉬靶照相診斷，1例是觸診發現。10例與dis在同一象限，3例在同側乳腺，沒有淋巴結轉移或遠處轉移8。這些前瞻性的研究提示，即使高度選擇性病例，dis的單純擴大切除邊

4、緣即使在1以上，部分復發率仍很高。這些研究結果與回憶性分析具有一定的差異，因此，需要進一步研究討論哪些dis患者合適行單純擴大切除。在4個隨機分組研究中，在nsabpb-17研究中手術切緣陰性者為63%、在bsabpb-24研究中為75%、在ukr研究中為70%和在ert研究中為79%。在nsabpb-17的研究中假如手術切緣是陽性，即使術后加放射治療，其復發率將增加2倍，其中部分復發的危險性與切緣、核分級和明顯的粉刺壞死有關。在低危因素組，放射治療可以降低8年復發率7%。在ert研究中，當手術切緣陰性，無放療組8年部分復發率15.6%，而加放療組為10%9。在uk的dis研究中，手術切緣陰性

5、具有14%復發率，而切緣陽性具有23%的復發率，4年浸潤性復發低危組1級和2級為4%。由于患者入組標準、病理學評估和外科技術的差異使得既往的研究對現代臨床工作指導作用受限，缺少切緣實際情況報道是主要的問題。2dis切除術后放射治療的作用大量的研究發現輔助放療并沒有帶來某些亞組部分復發率的降低。這就提出了一個問題，是否所有部分切除dis患者均需要術后輔助放療？或者只適于那些高危的患者。切緣陰性是降低復發危險的最重要參數，其他的病理學特征也可能用于鑒別不同的危險組。例如在ert研究中，部分復發危險的增加與年齡低于40歲、具有臨床病癥、腫瘤實性和篩狀生長，同時包括切緣受累情況有關。每一個危險因素都可

6、能導致部分復發危險比增加1倍。分化差的dis有增加遠處轉移的風險。根據既往的隨機研究，提示特殊的臨床病理特征可以幫助鑒別那些低危患者年復發危險低于2%，而高危組危險高于2%10。近來3個隨機分組研究評估了dis切除術后加放射治療的結果，見表21316。這3個研究結論相似，歸納起來為：放射治療可以降低同側浸潤性和dis復發率50%60%；nsabpb-17研究提示，放射治療降低復發作用可以持續12年；放射治療對dis切除術后的生存期沒有影響。3三苯氧胺的作用病理學研究發現75%的dis患者雌激素受體陽性。雌激素受體表達與dis分級之間具有明顯的相關關系，90%低中級dis雌激素受體陽性，而核分級

7、級dis的雌激素受體陽性只有50%。dis內有粉刺壞死者復發風險增加，而且這部分患者雌激素受體陰性和核分級級的比例增加。在浸潤性腫瘤，激素治療只對受體陽性患者受益。實驗室研究發現，抗雌激素治療可以明顯降低雌激素受體陽性dis的增殖，而對于雌激素受體陰性者沒有作用。另外，臨床研究也發現，術前激素替代治療可以降低雌激素受體陽性dis的增殖，而對陰性者沒有影響17。2個隨機臨床評估了三苯氧胺對dis預后的影響18。一個是nsabpb-24研究，患者承受了放射治療，見表3，中位隨訪8.7年，er陽性組降低所有乳腺事件59%p=0.0002，er陰性組降低20%p=0.51。另一個研究是單純切除，見表4

8、。在這些切除術后放療加三苯氧胺的患者，部分復發率大約降低了30%，而單純切除組部分復發率沒有降低見表5。最近nsabp發表了b-24試驗的關于雌激素受體狀況的進一步分層研究結果，dis雌激素受體陽性者，三苯氧胺結合放療可以降低所有乳腺事件同側或對側dis或浸潤性癌復發率59%，而全組降低了37%。雌激素受體陰性組例數較少，三苯氧胺對這組患者復發率影響很小或幾乎沒有。在單純切除組中，三苯氧胺沒有降低部分復發的作用。對兩組研究綜合進展分析，三苯氧胺結合放療具有降低部分復發的作用，尤其是對浸潤性癌的部分復發。對三苯氧胺陽性者作用有限，而對單純切除組幾乎沒有作用。這些研究結果與三苯氧胺對浸潤性癌的作用

9、相似。jay等19報道雌激素受體陽性dis，結合治療組可以降低浸潤性復發85%。在nsabpb-17的12年隨訪研究中，浸潤性復發率為18%，結合三苯氧胺和放射治療可以大約降低到2%3%。隨機分組研究中，放療可以降低所有亞組的部分復發率。許多研究提出了dis切除術后，或切除術后結合放療的預后因素。手術切緣狀況幾乎是所有研究提到的與預后因素之一。仔細的鉬靶相片分析和病理學診斷對判斷病變的部分特征和斷定切除情況是有幫助的。手術切除的目的是去除所有可疑的微鈣化灶和確保切緣陰性。dis的手術切緣范圍并不確定，切緣23應用的比擬廣泛。復發與年齡有一定關系，年輕患者復發概率較老年人高，尤其是40歲以下患者

10、2022。乳腺浸潤性腫瘤保乳術后也顯示了同樣的趨勢。其原因目前尚不清楚。許多研究認為dis的腫塊大小和組織學特征是部分復發的預后因素，但是結論尚不統一。患有dis的患者具有很高的對側乳腺癌發生率。在最近ebtg發表的綜述中提到，輔助三苯氧胺可以降低浸潤性腫瘤對側1/3發生。在ata研究中也證實，三苯氧胺可以降低對側乳腺癌53%發生率。因此，在雌激素受體陽性dis，系統抗激素治療抗雌激素或芳香化酶抑制劑足以預防大多數對側復發，降低對側發生概率和降低潛在放療優勢17，23，24。4dis術后復發的補救治療由于一半以上dis保乳術后的部分失敗是浸潤性腫瘤，那么對于這些復發腫瘤補救治療就非常重要。有兩

11、個研究報道了這些患者的預后，并指出這些開展成浸潤性癌患者具有潛在轉移的風險，因此，處理dis患者時，應強調降低這些事件發生的風險25,26。鑒于以往的研究，在施行保乳術前，就應告之患者術后放療是保乳術的一部分。假如患者年齡低于40歲、病理高分級、er陰性，而且三苯氧胺治療也不能受益，因此切除時應特別審慎。是否施行術后放療和三苯氧胺治療，最后需要根據病理學結果斷定，兩者的風險和好處也應向患者告之。部分復發后再次施行保乳部分切除和放療是可行的，但是，部分復發后往往給患者造成嚴重的心理恐慌，在nsabpb-17研究中只有44%承受了部分再次切除。【參考文獻】1utulib,hen-slal-leni

12、r,delafntanb,etal.dutalarinainsitufthebreastresultsfnservativeandradialtreatentin716patientsj.eurjaner,2001,3718:2365-2372.2spiegelaj,butlere.reurrenefllingtreatentfdutalarinainsituithskin-sparingastetyandiediatebreastrenstrutinj.plastrenstersurg,2022,1112:706-711.3kestinll,gldsteinns,artinezaa,etal

13、.agraphiallydeteteddutalarinainsitutreatedithnservativesurgeryithrithutradiatintherapy:paternsffailureand10yearresultsj.annsurg,2000,2312:235-245.4lagis.lagisexperienea.silverstein.dutalarinainsitufthebreast.baltire:illiasilkins,1997.363.5arnessenlg,lsnk.linkpingexperienea.silverstein.dutalarinainsi

14、tufthebreast.baltire:illiasilkins,1997.373.6arpenterr,bulterp,ket,etal.anageentfsreendeteteddutalarinainsitufthefealebreastj.brjsurg,1989,766:564-567.7shartzg,finkelg,gariaj,etal.sublinialdutalarinafthebreast:treatentbylalexisinandsurveillanealnej.aner,1992,7010:2468-2474.8ngj,gadd,gelanr,etal.ideex

15、isinalnefrdutalarinainsitu(dis)fthebreastj.praslinnl,2022,22abstrat.9bijkern,petersejl,duhateaul,etal.riskfatrsfrreurreneandetastasisafterbreast-nservingtherapyfrdutalarina-in-situ:analysisfeurpeanrganizatinfrresearhandtreatentfanertrial10853j.jlinnl,2001,198:2263-2271.10pinders,ellise,hughtnj,etal.

16、histpathlgialrevieftheukdistrialfraditherapyandtaxifenfllingpleteexisinfrlalizeddiseasej.praslinnlgy,2000,abstrat609a.11silversteinj.theuniversityfsuyhernalifrnia/vannuysprgnstiindexfrdutalarinainsitufthebreastj.ajsurg,2022，186:337-343.12shartzgf,slinlj,livttia,etal.thensensusnferenenthetreatentfins

17、itudutalarinafthebreastj.aner,2000,884:946-954.13julienjp,bijkern,fentianis,etal.raditherapyinbreastnservingtreatentfrdutalarinainsitu：firstresultsftheertrandizedphasetrial1083j.lanet,2000,3559203:528-533.14hughtnj,gerged,uzikj,etal.raditherapyandtaxifeninenithpletelyexiseddutalarinainsitufthebreastintheuk,australia,andnezealand:randizedntrlledtrialj.lanet,2022,3629378:95-102.15fisherb,dignaj,larkn,etal.lupetyandradiatintherapyfrth