1、甲狀腺功能(gngnng)亢進癥第一頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)第二頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)第三頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專) 一只蝴蝶(hdi)的秘密探秘甲狀腺第四頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)第五頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是由多種原因引起甲狀腺激素分泌過多所致(su zh)的一組臨床綜合征。其中以彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥（Graves病）最多見。Graves病（簡稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是甲亢最常見的一類型。第六頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)發(fā)病(f bng)機制 病因尚未闡明，目前公認與自身(

2、zshn)免疫有關。可能由病人體內(nèi)Ts細胞的免疫監(jiān)護和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷，當遇到精神刺激、感染等應激時，體內(nèi)免疫穩(wěn)定性被破壞，“禁株”細胞失去控制，特異性B淋巴細胞在Th細胞的輔助下產(chǎn)生大量免疫球蛋白，即特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb），TRAb具有抑制TSH而與甲狀腺細胞膜上的TSH受體結合，從而激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)-磷腺苷（cAMP）增多，甲狀腺濾泡功能增強，分泌過多的甲狀腺激素（T3、T4）而引發(fā)本病。第七頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)臨床表現(xiàn) 本病女性(nxng)多見，男女之比為1：（46）可發(fā)生在任何年齡組，但以20-40歲多見。起病緩慢，僅極少數(shù)在嚴重精神

3、創(chuàng)傷后急性起病。典型病例有T3、T4分泌過多產(chǎn)生高代謝癥候群、甲狀腺腫大及突眼癥。第八頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)臨床表現(xiàn)1、T3、T4分泌過多的表現(xiàn)（1）精神神經(jīng)癥狀：中樞神經(jīng)興奮所致的精神過敏、緊張(jnzhng)、情緒易激動、多言焦慮、思維不集中、郁悶、失眠等，偶有狂躁病例。眼瞼及雙手平伸震顫，腱反射亢進。（2）代謝增高表現(xiàn)：T3、T4分泌增多導致代謝加速和交感神經(jīng)興奮性增強，患者自訴怕熱多汗、疲乏無力、皮膚濕潤、食欲亢進、體重減輕等。（3）心血管系統(tǒng)：為本病早起癥狀之一，有心悸、氣促、胸悶；心率90-120/min，且不因靜息而降低，為本病特征之一；體征有竇性心動過速，第一心

4、音亢進、常有2級收縮期雜音，收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大。重者可有心律失常（心房顫動多見），心臟擴大，心功能不全等，臨床上稱為甲亢性心臟病。第九頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)臨床表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)：食欲亢進(kngjn)，多食消瘦，少數(shù)病人有厭食、惡心，往往見于高齡病人。其消瘦更為明顯。胃腸蠕動增快，消化吸收不良而大便次數(shù)增多或呈慢性腹瀉，一般大便呈糊狀，含較多未消化食物。有時脂肪消化吸收不良而呈脂肪瀉。由于營養(yǎng)不良及代謝率增高等因素可發(fā)生肝臟腫大、肝功能損害，偶有黃疸。 第十頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)臨床表現(xiàn) （5）骨骼肌肉系統(tǒng)：絕大多數(shù)病人均有肌肉軟弱，肩胛肌及軀體

5、肌群等萎縮。發(fā)展至一定程度可成為特殊的甲亢性肌病，可有以下幾種表現(xiàn)：眼肌麻痹性突眼癥急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹慢性甲亢性肌病甲亢性周期性麻痹甲亢性重癥肌無力。 （6）其他表現(xiàn)：女性早期月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性陽痿，男性偶有乳房增大。甲亢病人毛發(fā)(mof)脫落、早生白發(fā)，皮膚可出現(xiàn)白斑病及脛骨前局限性黏液性水腫等。本病可引起周圍血中淋巴細胞核單核細胞相對增高，白細胞計數(shù)偏低，血小板壽命短伴發(fā)紫癜伴發(fā)各種貧血。第十一頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)常呈彌漫性、對稱性腫大，表面光滑、質(zhì)軟。久病者較韌，也可不對稱(duchn)或有結節(jié)，峽部也腫大呈蝶形。吞

6、咽時上下移動，局部可觸及震顫并聞及血管雜音。 極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱膈內(nèi)，則須用同位素或X線才能確定。第十二頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)眼征甲亢的重要體征之一，可分為非浸潤性和浸潤性突眼兩種類型。（1）非浸潤性突眼：又稱良性突眼，占大多數(shù)，多數(shù)雙側對稱，可能與交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)興奮，眼外肌群和上瞼肌力增高所致。 臨床表現(xiàn)為： 眼裂增寬； 少瞬目和凝視； 眼球向下看時，因上眼瞼后縮而往往不能隨眼球下垂； 眼向上看時，前額皮膚不能皺起； 眼球向內(nèi)側聚合欠佳。第十三頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)眼征浸潤性突眼又稱惡性突眼，較少見，但癥狀較重。病人有畏光、流淚、眼

7、部脹痛、刺痛、異物感，甚至(shnzh)復視，視野縮小，視力下降、突眼度超過18mm以上。由于眼瞼不能閉合，結合膜和角膜經(jīng)常暴露于外，易發(fā)生結膜充血、水腫、角膜炎、角膜潰瘍，嚴重者會引起全眼球炎而致失明。第十四頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)特殊(tsh)臨床表現(xiàn)（1）甲狀腺危象：主要誘因為感染、精神刺激、手術、131I治療等。多見于老年患者。 危象分為兩個階段： 體溫在39以下、心率在120-159/min、煩躁、嗜睡、食欲減退、惡心、體重明顯減輕等為危象前期。 體溫在39以上、心率在160/min以上、大汗淋漓、譫妄、昏迷、嘔吐(u t)、腹瀉者為危象期。發(fā)生危象后，臨床表現(xiàn)兇險，常

8、因高熱、心力衰竭、肺水腫、水電解質(zhì)紊亂而危及生命。第十五頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)特殊(tsh)臨床表現(xiàn)（2）甲亢性心臟病：多發(fā)生在老年患者。一般認為甲亢伴有心房顫動、心臟增大、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心絞痛或顯著心電圖改變、而無其他(qt)原因的心臟病變時，有其中一項或一項以上者可診斷為甲亢性心臟病。甲亢控制后，心臟病變有明顯好轉或消失。第十六頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)特殊(tsh)臨床表現(xiàn)淡漠型甲亢：多見于老年患者，高代謝綜合征、眼征、甲狀腺腫大都不明顯。起病隱匿，主要表現(xiàn)為消瘦乏力、甚至淡漠、反應遲鈍、抑郁嗜睡、皮膚干燥，心率增加不明顯，常有心律失常、心臟擴大甚至心

9、力衰竭；多有食欲減退或伴腹瀉。一般無突眼，少數(shù)有眼瞼下垂，甲狀腺輕度腫大，常有結節(jié)(ji ji)。血清T3、T4和甲狀腺攝碘率一般均增高。第十七頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)特殊(tsh)臨床表現(xiàn)三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲亢:本型發(fā)生原因可能因甲狀腺腺體內(nèi)碘不足，致代償性合成的甲狀腺素以含碘少的T3為主，或甲亢在病情發(fā)展中T3上升(shngshng)的較多較快，而治療過程中則T4下降的較多較快所致。甲亢表現(xiàn)較輕。第十八頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)脛前黏液(niny)性水腫多見于小腿脛前下1/3部位，有時可延伸至足背、踝關節(jié)及膝部，偶有見于面部、上肢、甚至頭部。皮損大多為對稱

10、性，早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色、紅褐色或暗紅色斑片狀結節(jié)，結節(jié)表面皮膚薄而緊張，稍有發(fā)亮，毛粗而稀疏，有時有脫屑。皮損常融合、下肢粗大(cd)似橡皮腿。第十九頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)實驗室檢查(jinch)血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH成為篩查甲亢的第一線指標 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體(chut)性甲亢不降低或升高 第二十頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)實驗室檢查(jinch)血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響(yngx

11、ing)TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥第二十一頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)實驗室檢查(jinch)甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：診斷(zhndun)GD的重要指標之一，新診斷(zhndun) 的GD患者75%-96%有TRAb陽性。 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：致病性抗體，85%-100%新診斷的GD患者TSAb陽性。 臨床應用： 可作為病因診斷 判斷預后 停藥指標 預測新生兒甲亢 第二十二頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)2022/9/6甲亢的診斷(zhndun)、高代謝癥狀和體征、甲狀腺腫大、血清TT4、FT4增高，TSH減低具備

12、以上三項診斷(zhndun)即可成立。第二十三頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)GD的診斷(zhndun)甲亢診斷確立甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實）眼球突出和其他侵潤性眼征脛前粘液性水腫TRAb、TSAb、TPOAb陽性。以上(yshng)標準中，項為診斷必備條件，項為診斷的輔助條件。 第二十四頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)診斷(zhndun)結節(jié)性甲腫伴甲亢： 有甲狀腺腫病史(bn sh) 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結節(jié)性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見 掃描可見多發(fā)熱結節(jié)或冷熱結節(jié)第二十五頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)鑒別(jinbi)診斷亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀

13、 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取(shq) 對激素治療有特殊效果第二十六頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)治療(zhlio)一般治療 注意(zh y)休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給受體阻滯劑第二十七頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)治療(zhlio)卡片(kpin)D甲亢治療(zhlio)“三劍客”輕、中度患者）手術治療131碘治療藥物治療第二十八頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)藥物(yow)治療抗甲狀腺藥物 他巴唑（MMI） 丙基硫氧嘧啶（PTU）適應癥: 病情(bngqng)輕 甲狀腺輕中度腫大 年

14、齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者 第二十九頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)藥物(yow)治療 甲巰咪唑（MMI）10-20mg/天每日1次50-150mg/天每日2-3次100-150mg/天1-1.5年5-10mg/天1-1.5年 丙基硫氧嘧啶 （PTU）每四周(szhu)復查甲功每四周(szhu)復查甲功第三十頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)2022/9/6藥物(yow)治療甲亢緩解的定義:停藥一年，血清TSH和甲狀腺激素正常。甲狀腺不易緩解的因素包括：男性(nnxng)、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAb持續(xù)高滴度、甲狀腺血流豐富。ATD治

15、療的復發(fā)率大約50%,75%在停藥后的3個月復發(fā)。復發(fā)可以選擇131I或者手術治療。第三十一頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)2022/9/6131I治療(zhlio)131I治療甲亢的目的是破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生。治療機制是131I被甲狀腺攝取后釋放出射線，破壞甲狀腺組織細胞，射線在組織內(nèi)射程僅有2mm，不會累及毗鄰組織。適應癥：、甲狀腺腫大II度以上、對ATD過敏(gumn)、ATD治療或者手術治療后復發(fā)、甲亢合并心臟病、甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少、甲亢合并肝、腎等臟器功能損害、拒絕手術治療或者有手術禁忌癥、侵潤性突眼第三十二頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進

16、癥(專)2022/9/6131I治療(zhlio) 131I治療甲亢的目的是破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生。 治療機制是131I被甲狀腺攝取后釋放出射線，破壞甲狀腺組織細胞，射線在組織內(nèi)射程僅有2mm，不會累及毗鄰組織。 適應癥：、甲狀腺腫大II度以上、對ATD過敏、ATD治療或者手術治療后復發(fā)、甲亢合并(hbng)心臟病、甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少、甲亢合并(hbng)肝、腎等臟器功能損害、拒絕手術治療或者有手術禁忌癥、侵潤性突眼第三十三頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)2022/9/6病例(bngl)病例1：患者于某，男，42歲，患者于6月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸

17、悶、氣短、乏力、多汗、頭昏、頭暈、消瘦，體重減輕約5kg，近1月漸出現(xiàn)雙眼紅腫、脹痛不適、畏光、流淚。自發(fā)病后，神志清，精神差，飲食正常，睡眠差，多尿，大便尚可。 查體：T 36 P 110次/分 R 19次/分 BP150/90mmHg 雙眼突出，眼瞼浮腫，頸靜脈怒張，甲狀腺I腫大，頸部血管雜音（+）。雙手平伸震顫(zhn chn)（+）。 輔助檢查： 隨機血糖：14.8mmol/L 心電圖示：竇性心動過速 B超示：左腎囊腫第三十四頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥(專)2022/9/6病例(bngl) 病例2：王某，女性，38歲。患者(hunzh)近3月感心悸、怕熱、多汗、食欲佳、食量大、大便每日2-3次且不成形，體重減輕7千克。排尿正常。其母患橋本甲狀腺炎。 查體：T37.3oC，P90次/分，R18次/分 BP140/70mmHg 雙眼上瞼腫脹、遲落，眼球輕度突出。甲狀腺彌漫性I腫大伴細震顫和血管雜音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未問及病理性雜音，雙側腱反射活躍。 輔助檢查： 血常