1、人工肱骨頭置換治療肱骨近端四局部骨折【關鍵詞】肱骨近端復雜性骨折肱骨近端復雜性骨折，尤其四局部骨折在臨床治療中非常棘手，該類損傷患者往往年齡較大，合并不同程度的骨質疏松，手術切開復位內固定難以獲得滿意療效1。我科2022年4月至2022年12月采用人工肱骨頭置換治療肱骨近端四局部骨折18例，獲得較好療效。1資料與方法1.1一般資料本組18例，男7例，女11例；年齡4879歲，平均59.2歲。根據Neer分類2均為四局部骨折。新穎骨折16例，陳舊骨折2例。合并脫位5例，其中4例為前脫位，1例后脫位。1.2手術方法患者取仰臥位，肩部墊高，麻醉成功后取肩關節前內側入路，暴露肩關節后取出肱骨頭骨折塊，

2、保存附著有肌肉的大、小結節骨折塊。根據肱骨髓腔大小擴髓，擴髓保持2035的后傾，用肱二頭肌腱長頭松緊度來確定假體置入高度并作好標記。沖洗后打入髓腔塞子，注入骨水泥，插入假體，使人工肱骨頭保持在2035后傾位。所有假體均采用骨水泥固定。把附著有肩袖組織的大、小結節骨折塊用絲線固定至假體頸部小孔或肱骨近端鉆孔附著(見圖12)。檢查關節活動度良好并穩定后逐層關閉切口。圖1左肱骨近端四局部骨折術前正位X線片圖2左肱骨近端四局部骨折術后正位X線片1.3術后處理術后患肢用三角巾懸吊，術后第1天開場行肩部肌肉收縮鍛煉，在醫師的幫助下逐漸進展被動的肩關節活動以及重力輔助下的鐘擺練習，尤其注意前屈、內旋和外旋鍛

3、煉。6周內應防止滑輪輔助上舉練習以免影響大、小結節愈合。6周后去除三角巾懸吊。2結果隨訪6個月至4年8個月，平均21個月。圍手術期無感染、神經損傷和假體周圍骨折。隨訪期間無假體松動、脫位等并發癥。肩關節功能按美國加州洛杉磯半關節成形改進評分系統綜合評分3，本組評定結果為平均26.2分，27分以上(優)4例，2427分(良)12例，1824分(中)2例，優良率達88.9。18例患者疼痛方面平均9.5分，功能方面8.5分，肌力和運動方面為8.1分。3討論大量長期隨訪結果說明，Neer分類二或三局部骨折的手術治療效果良好，但四局部骨折效果較差。肱骨近端復雜性骨折的治療目的是解除患者的疼痛，盡早和盡可

4、能恢復肩關節功能。四局部骨折移位對肱骨頭血供破壞較大，容易導致骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死。年齡較大的患者，存在著骨質疏松，骨折嚴重粉碎，復位難度極高，常常無法獲得有效內固定，術后肩關節疼痛、骨不連、畸形愈合等并發癥的發生率很高。近十幾年來很多學者主張對肱骨近端四局部骨折患者采用人工肱骨頭置換術47。Naranja等4研究認為四局部老年骨質疏松肱骨近端骨折患者早期行肩關節置換術優于開放復位內固定術。pit等1采用人工肱骨頭置換治療肱骨近端復雜性骨折，術后優良率接近80，而在保守治療組中滿意率為5，切開復位內固定組中術后滿意率為30。Shai等5在一個多中心臨床研究中發如今四局部骨折中，肩關節置換

5、治療組的結果明顯優于內固定治療組。Phipatanakul等7經分析發現肱骨近端骨折早期假期置換效果優于晚期置換。肱骨近端骨折人工肱骨頭置換術中，肱骨頭位置的準確恢復是一個挑戰，不準確的假體放置伴之而來的是手術結果不滿意。假體正確置入是保證軟組織張力平衡和肩關節穩定的基矗假設安置不當，不但造成疼痛，影響肩關節活動度，嚴重者還可導致關節半脫位甚至全脫位。術中盡量保存肱二頭肌腱長頭的完好性，其是限制肱骨頭向上移位的重要因素，同時肱二頭肌腱長頭的松緊度可用來衡量假體的高度是否適宜，以保證軟組織恢復正常張力。urahvsky等8經過20具40個肩的研究發現，胸大肌腱在肱骨附著的上緣至肱骨頭頂點的間隔

6、平均(5.60.5)，提出胸大肌腱對于因為粉碎骨折而失去標志的復雜肱骨近端骨折肱骨長度的準確恢復是一個有價值的標志。肱骨假體應置于2035的后傾位，假體采用骨水泥固定，可防止假體松動和建立肱骨解剖高度。肱骨頭大小應適當，假如肱骨頭太小，術后就會出現三角肌松弛，患者抬臂困難，且容易發生肱骨假體半脫位。轉貼于論文聯盟.ll.肩袖對肩關節運動功能具有重要意義，而肱骨大、小結節的解剖復位對肩袖功能重建具有重要的影響，肱骨結節完全或局部愈合的病人功能恢復非常滿意9。肩袖的重建應當遵循與肱骨干之間通過大、小結節形成骨與骨的連接而不能直接固定于假體上。假體置放技術對肩袖功能也具有一定影響。肱骨假體應略高于大

7、結節程度，這樣肩袖與肩峰之間就會留有一定的間隙，防止了在上臂外展初起階段，肩峰與肱骨大結節發生碰撞。術后早期和合理的康復治療對肩關節功能的恢復至關重要。鍛煉應循序漸進、先被動后主動活動、角度由小到大的原那么，防止影響大、小結節的骨愈合并進而影響肩袖功能恢復。由于術后康復對治療的最后結果影響很大，對術后不能很好合作的患者，術前應慎重考慮是否采用人工肱骨頭置換。建議一旦決定采用人工肱骨頭置換，宜及早手術為好。本組病例術后疼痛評清楚顯高于功能、肌力和運動方面的評分，在一定程度上說明人工肱骨頭置換術在減輕疼痛方面效果顯著，而在功能、肌力和運動方面效果稍差。再加上關節置換術可能存在的諸多中后期并發癥，以

8、及目前對該方法中長期隨訪結果的不明確，我們認為對于年輕患者采用該方法治療必須慎重。Darder等10提出對年輕患者尤其是50歲以下的患者應用人工肩關節置換時應非常慎重，應盡可能進展切開或閉合復位、內固定的方法治療，但著重強調術中骨折的良好復位，假設術中無法到達滿意的復位那么改為人工肩關節置換的方法進展治療?！緟⒖嘉墨I】1pitA，SelfEB，BiglianiLU.ArthrplastyandauteshuldertrauaJ.linrthpRelatRes，1994，(307)：2736.2NeerS2nd.Displaedprxialhueralfrature.PartI.lassifia

9、tinandevaluatinJ.JBneJintSurg(A)，1970，52(8)：10771089.3KaySP，AstutzH.ShulderheiarthrplastyatUIAJ.linrthpRelatRes，1988，(228)：4248.4NaranjaRJ，IannttiJP.Displaedthreeandfurpartprxialhuerusfrature：evaluatinandanageentJ.JAAadrthpSurg，2000，8(6)：373382.5ShaiP，IhffA，PrEissS.inutedhueralheadfratures：aultiente

10、ranalysisJ.JShulderElbSurg，1995，4(5)：319330.6姜春巖，王滿宜，榮國威.人工肱骨頭置換治療復雜肱骨近端骨折J.中華外科雜志，2022，41(9)：649653.7PhipatanakulP，NrrisTR.IndiatinsfrprsthetireplaeentinprxialhueralfraturesJ.InstrurseLet，2022，54：357362.8urahvskyJ，IketRY，NasientLG，etal.Petralisajrtendnreferene(PT)：aneethdfrauraterestratinfhuerallengthithheiarthrplastyfrfratureJ.JShulderElbSurg，2022，15(6)：675.9Le，HEItkeperS，ParshD，et，al.InfluenefthedesignftheprsthesisntheuteafterheiarthrplastyftheshulderindisplaedfraturesftheheadfthehuerusJ.JBneJintSurg(Br)，202