1、門（急）診病歷書寫基本規范2014年1月蔣洪亮富陽市中醫醫院 醫教科前言2002年衛生部印發了病歷書寫基本規范（試行）。2010年1月衛生部對規范進行了修訂和完善，制定了病歷書寫基本規范。2013年12月17日，國家衛生計生委網站印發醫療機構病歷管理規定（2013年版） ，規定于2014年1月1日起施行。 病歷書寫注意事項病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 電子病歷與紙質病歷具有同等效力。(2013版） 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準

2、確，語句通順，標點正確。病歷書寫注意事項病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫注意事項病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。 進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫注意事項病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署

3、知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。鏈接：中華人民共和國侵權責任法第七章醫療損害責任 第五十五條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情 和醫療措施。需要實施手術、非常檢查、非常治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方

4、案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。 第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。門（急）診病歷書寫內容及要求4、兒科患者、意識障礙患者、創傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者住址、工作單位和聯系電話。5、患者在其他醫院所做檢查，應注明該醫院名稱及檢查日期。門（急）診病歷書寫內容及要求6、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態、診斷和搶

5、救措施等。對收入急診觀察室的患者應書寫留觀病歷。重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等。7、初步診斷、診斷、醫師簽名寫于右下方。 如需上級醫師審核簽名，則簽在署名醫師 左側并劃斜線相隔。醫師應簽全名，字跡 應清楚易認。處理措施寫在左半側。門（急）診病歷書寫內容及要求8、法定傳染病應注明疫情報告情況。9、門診患者住院須填寫住院證。10、使用通用門診病歷時，就診醫院應在緊接上次門診記錄下空白處蓋“ 年 月 日 醫院 科門診”藍色章，章內空白處由接診醫師填寫。門（急）診病歷書寫細則

6、解讀西醫門（急）診初診病歷1、主訴：即本次就診的主要癥狀、體征及持續時間，要求能導 出第一診斷。2、現病史：即反映本次疾病起始、演變、診療過程及效果。3、既往史:包括與本次診斷相關的既往史、個人史、婚姻史、 月經生育史及家族史。4、查體、輔助檢查：詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大 小、性質、形狀、邊緣、與周圍組織的關系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征。5、診斷。6、處理。7、醫師簽名。門（急）診病歷書寫細則解讀西醫門（急）診復診病歷與門診初診病歷的不同點有：1、須描述治療后自覺癥狀變化、治療效果、 重要檢查結果、不能明確的須有鑒別診斷 內容。2、既往史、個人史和家族史可省略。中醫門（

7、急）診初診病歷主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續時間。現病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況、診治經過及必要的既往病史。望、聞、切診：與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。實驗室檢查及特殊檢查結果。辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候屬性、病機轉化。診斷：含中醫病（癥）名、證名及西醫病名。治法：根據辨證寫出指導用藥的立法。方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。醫師簽全名（右下方）。

8、門（急）診病歷書寫細則解讀門（急）診病歷書寫細則解讀中醫門（急）診復診病歷 記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫師的意見亦應記錄在案。 一般項目 門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業、住址等。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。病史采集主訴現病史既往史主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產生第一診斷現病史簡明扼要記錄發病情況發病時間要與主訴時間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質、持續的時間、緩解的方法；伴發癥狀；診治過程和療效；既往史特殊既往病史與本次病變有關的病史無特殊需注明體格檢查

9、詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質、形狀、邊緣、與周圍組織的關系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征輔助檢查記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。診斷按規范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”處理詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。處理后注意事項等；復診病歷的質量要求診斷：對上次已確診的患

10、者，如診斷無變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫院、就診科別或與前次不同病種的復診患者，應視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。幾點注意事項1、現病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。2、對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。如病人拒絕簽名，應寫明。應注明是否需復診及復診要求。3、特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書（簽字同意）。知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書 （2013版）輸血治療知情同意書（2013版）門（急）診手術知情同意書知情同意書 可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘

11、貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。門急診患者的知情同意書由執行科室保存,操作人員必須核驗知情同意書。附：醫療機構管理條例實施細則（1994年衛生部令第35號）特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： 1、有一定危險性，可能產生不良后果的 檢查和治療； 2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可 能對患者產生不良后果和危險的檢查和 治療； 3、臨床試驗性檢查和治療； 4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的 檢查和治療。輸血治療知情同意書

12、管理制度1、依據執業醫師法、醫療事故處理條例臨床輸血技術規范、2013版醫療機構病歷管理規定等文件，凡在醫院進行輸血治療的患者（包括門診病人）均應簽署輸血治療同意書。2、輸血治療同意書由臨床醫師、病人本人或監護人共同完成。3、臨床護士、輸血科工作人員有督促、監督輸血治療同意書完成的責任和義務。4、對于未簽署輸血治療同意書者，輸血科工作人員、臨床護士有權拒絕發血和輸血。5、危重搶救病人應報上級主管醫師同意，備案并記入病程后隨后補簽。門（急）診手術知情同意書門診（急）手術病人必須有術前患者知情同意簽名 。要有手術記錄 。附：門（急）診清創縫合手術知情同意書姓名 性別 年齡 歲 門診號：術前診斷：

13、患者因 疾病，需行 手術治療。由于病情關系、個體差異及現有醫學科學技術條件等原因，任何手術都具有較高的診療風險，有些風險是醫務人員和現代醫學知識無法預見、防范和避免的意外，有些是能夠預見但卻無法完全避免和防范的并發癥，手術可能出現下列并發癥及不良后果：1、 可能發生麻醉意外危急生命；2、 因創傷及疼痛等因素刺激，術中可能誘發心腦血管隱形疾病突然發生意外；3、 由于組織損傷嚴重，指（趾）端已失去活力，無法保存需截指（趾）、以及術后可能發生皮膚壞死、傷口不愈；4、 任何傷口術后都有感染可能，污染嚴重者，感染已不可避免。若為特殊性感染，則會導致截肢甚至危及生命；5、 所有傷口愈合后均留有疤痕、瘢痕體

14、質者更為嚴重；6、 由于異物深而散在，手術探查困難，不易發現異物存留，不能完全取盡；7、 若有肌腱、神經損傷，以及累計關節面的骨髓損傷，術后有可能出現功能障礙，需再次手術；8、 其它可能發生的無法預料或者不能防范的并發癥等；9、 術中、術后出血、血腫，傷口并發癥：感染、出血、裂開、增生瘢痕、脂肪液化；10、損傷周圍組織，囊腫復發。 一旦發生所述情況，可能加重病情或危及生命，醫務人員將按醫療原則予以全力搶救，但仍可能產生不良后果。以上情況已交代清楚，患者及家屬（或受患者委托人）愿意承擔各項風險，理解談話，同意手術請簽字。 患 者： 醫師簽字： 與患者關系： 或近親屬簽字： 年 月 日 時 分 病

15、歷書寫中容易出現的缺陷1、不按規定的內容和格式書寫 是最常見的錯誤，常常因為醫師對于醫療行為習以為常而省略、簡化形成。2、遺漏 遺漏是病歷書寫中最常見的缺陷之一 病歷封面上住址、電話空白；過敏物空白； 現病史常遺漏重要的陽性或陰性癥狀、疾病的發展、演變和一般狀況；病歷書寫中容易出現的缺陷 既往史常遺漏長期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創傷史； 體格檢查中遺漏重要體征 缺少必要的輔助檢查 診斷中常遺漏次要診斷 知情同意缺 缺醫師簽名病歷書寫中容易出現的缺陷3、使用非醫學術語 癥狀的描述：如“發燒”(發熱)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚 子”(腹瀉)，“心慌”(心悸)，“睡不著覺”(失 眠)等。

16、體征的描述：如“皮膚發黃”(皮膚黃染)，“疙瘩”(腫塊)， 口唇或全身“發烏”(發紺)，“蟲牙”(齲齒)等。 檢查方法的描述：如“腦脊水”、“胸水”檢查(腦脊液、胸腔積 液)，“驗血”(應寫具體的檢查項目)，“照光”(x 線檢查)。 診斷的描述：如“癆病”(結核病)，“盲腸炎”(闌尾炎)，“血 癌”(白血病)等。 治療的描述：如“打點滴”(靜脈滴注)，“打針”(注射)，“開 刀”(手術)等。 病歷書寫中容易出現的缺陷4、書寫內容的準確性欠妥 主訴：描述不確切或不妥當，與現病史不一致或與診斷脫節，字數超過20字。使用診斷了名詞如： 乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。診斷名詞只有在

17、特殊情況下（疾病診斷明確）主訴中可以出現病名。病歷書寫中容易出現的缺陷 現病史：發病誘因記錄不當，主要癥狀未作詳細的描述或描述失真，對伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統或缺乏描述，院外診療經過、疾病發展演變記錄錯誤。 體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下未觸及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界“擴大不明顯”，表達含糊。體征與胸片、診斷不一致。病歷書寫中容易出現的缺陷 輔助檢查：只寫“待查”、“待回報”，無具體記錄。 診斷：診斷不夠嚴密或準確，主要診斷與次要診斷排列順序不合理，次要診斷未寫全。病歷書寫中容易出現的缺陷5、標點符號錯誤 標點符號錯誤比較多見，如無逗號、句號，一小黑點到底，

18、逗號和句號、頓號和逗號混淆，使意義表達不清或錯誤；引用藥名和病名不用引號等。病歷書寫中容易出現的缺陷6、字跡、語病與錯別字 字跡潦草是目前病歷書寫中比較多見的一個現象，有的醫師寫病歷，“龍飛鳳舞”，猶如天書一般，除了自己，誰也不認識，在實行病歷向病人公開的情況下，在法庭上提交病歷作為證據的情況下，如果只有醫師本人能夠看得懂的病歷，恐怕在法庭上難以得到采納。 其他還有語病、錯別字，自造縮寫詞及寫簡體字。 病歷書寫中容易出現的缺陷7、涂改不規范 病歷涂改現象比較普遍，直接涂改、用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句亂劃掉，這些都是不允許的。防范措施一、門診病歷書寫必須規范化1、加強學習，提高醫務人員的法律意識和自我保護意識。醫務人員是病歷的“制造者”，其行為直接影響病歷的質量，醫務人員必須充分認識病歷的價值，把握好病歷書寫的各環節，注意病歷的形