1、天津中醫(yī)藥大學第二從屬醫(yī)院趙英強中西醫(yī)結合治療心律失常優(yōu)勢第1頁 心率快慢：快速性心律失常，遲緩性心律失常.快速性心律失常發(fā)生部位：室上性心律失常；室性心律失常一、心律失常分類：第2頁 分類、治療（策略和預防復發(fā)）房顫分類(時間)：竇性心律第一次房顫自動轉復為竇律叫陣發(fā)性；電藥轉復為竇律叫連續(xù)性，二者均易復發(fā)；不能轉復叫永久性房顫治療策略：（當前心律失常治療中最微弱步驟）1恢復并維持竇性心律2控制房顫心室率3預防血栓栓塞房顫：第3頁 藥品治療；體外電轉復；心內電轉復；植入型心房除顫器；外科手術；導管消融術藥品治療：（為當前較實際一線轉復治療伎倆）慣用藥品：奎尼丁，普魯卡因酰胺，c類，索他洛爾，

2、胺碘酮（總有效率60%左右）其它藥品：洋地黃，維拉帕米，硫氮卓酮，-B恢復竇性心律方法：第4頁 房顫連續(xù)時間心房大小心房內血栓形成其它藥品治療危害性：致心律失常作用最大危險性發(fā)生時期：增加藥品劑量藥品治療滴定時高危患者：器質性心臟病，尤其是充血性心衰藥品治療優(yōu)點：簡便易行；一次性費用少；患者易接收藥品治療不足：能減慢房顫心室反應；但極少能轉復為竇性心律影響藥品療效原因：第5頁 一項安全和有效傳統(tǒng)治療方法，成功率：65%90%適應癥：連續(xù)性房顫伴血流動力惡化者（一線治療）；藥品轉復失敗者禁忌癥：洋地黃中毒 低鉀血癥急性感染或炎癥疾病心力衰竭 （因需要麻醉，應除外麻醉禁忌癥）體外電轉復：第6頁 全

3、身性血栓栓塞非連續(xù)性或連續(xù)性室性心律失常竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯低血壓肺水腫一過性ST段抬高注意事項：恰當抗凝治療；與R波同時放電并發(fā)癥：第7頁 臨床應用：各種房顫，包含：體外電轉復失敗房顫，EPS（電生理）和RFCA術（經導管消融術）中發(fā)生房顫成功率：70%89%心內電轉復第8頁 (IAD是近年來用于臨床新技術)優(yōu)點: 局限: 盡早轉復為竇性心律 與室顫不一樣，房顫不直接造成死亡預防長時間房顫所致電重構 價格相對昂貴，不便推廣雙相脈沖和低能量（ 6J）痛苦小 僅用于少數(shù)經選擇患者極少誘發(fā)室性心律失常極少有并發(fā)癥植入型心房除顫器第9頁 優(yōu)點:房顫治愈率高（即刻為99，隨訪為95）房顫患

4、者外科術后腦卒中發(fā)生率極低，為0.7%局限:手術復雜，創(chuàng)傷大；術后存在需植入起搏器可能；手術后房顫、房撲發(fā)生；主要適合用于行心臟手術同時合并房顫患者外科手術第10頁 局灶性房顫射頻消融肺靜脈內點狀消融肺靜脈外局灶點狀消融節(jié)段性消融電隔離肺靜脈或腔靜脈環(huán)狀消融電隔離肺靜脈或腔靜脈針對房顫觸發(fā)導管消融有待處理問題:操作難度較大 ；除射頻外，需尋找更有效能量（如超聲消融）；缺乏更可靠消融終點；隨訪時間及結果評判等等導管消融術第11頁 控制心室率主要性: 消除急性血流動力學障礙改進心排血量提升患者生活質量提升運動耐量預防心動過速性心肌病降低血栓栓塞機會控制心室率:第12頁 藥品:a) 鈣拮抗劑:不良反

5、應 : 加重充血性心力衰竭、竇緩、竇停、竇房阻滯及不一樣程度房室阻滯；加速預激綜合征合并房顫心室率，甚至誘發(fā)室顫。b) B:不良反應 : 冠心病患者驟然停藥可致病情惡化，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室速控制心室率方法:第13頁 c) 不良反應 : 預激綜合征合并室上性心動過速、快速心房顫動或心房撲動。此時使用洋地黃，使旁道不應期深入縮短，心房激動大部分經旁道傳到心室，可引發(fā)極快心室率使R-R間期縮小到0.2-0.25秒，此時室上性激動很輕易落到心室易損期上，從而引發(fā)室顫。洋地黃: 第14頁 希氏束消融 +起搏; 外科迷宮手術控制心室率藥品治療：（治療中一個主要方面）不伴有WPW者-維拉帕米、硫氮卓酮

6、、 受體阻滯劑甲亢和交感神經張力增高者-受體阻滯劑最有效經旁路前傳房顫者-應靜脈注射普魯卡因酰胺非藥品: 第15頁 首選維拉帕米、硫氮卓酮、 受體阻滯劑,療效好于地高辛對充血性心衰者，首選地高辛部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用長久口服用藥：第16頁 預防房顫患者血栓栓塞和腦卒中，歐美學者已形成共識。高危患者（如老齡、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA）：華法林抗凝治療，控制INR：2.03.0不能接收抗凝治療者：服用阿斯匹林，但效果較差復律患者抗凝治療：1.房顫連續(xù)時間不明或48h：復律前3周抗凝治療，復律后抗凝治療4周或復律前靜脈用肝素，經食管超聲未發(fā)覺心房血栓者進行轉復，復律后抗凝治療

7、4周抗凝治療：第17頁當前心房顫動治療不足：不一樣機制、不一樣類型房顫治療方法不一樣迄今為止沒有一個治療方法能針對全部房顫房顫治療仍強調綜合治療（Hybrid）針對某一個患者或某一類患者應該有一個治療方法或幾個供優(yōu)選所以怎樣制訂房顫患者優(yōu)化治療方案非常主要第18頁 室性心律失常危險程度分層：早期Lown資料起源于冠心監(jiān)護室病人忽略了病人心臟和全身情況片面強調了室早頻發(fā)和復雜程度依據(jù)其預后和有沒有造成顯著相關癥狀與血液動力學障礙分為：良性室性心律失常有預后意義室性心律失常惡性或致命性室性心律失常室性心律失常治療第19頁室性心律失常治療對策(一)：良性室性心律失常: 無器質性心臟病室早和非連續(xù)性室

8、速無心律失常直接相關癥狀, 不用藥確有與心律失常相關癥狀首選阻滯劑可用普羅帕酮, 美西律, 莫雷西嗪不宜使用奎尼丁, 索他洛爾, 胺碘酮評價治療效果: 癥狀減輕第20頁室性心律失常治療對策(二)：有預后意義室性心律失常指器質性心臟病患者室早和非連續(xù)性室速對基礎心臟病進行治療(心肌病, 心衰)對可糾正誘因進行治療(低鉀,低鎂, 洋地黃中毒)不用Ic類抗心律失常藥品第21頁室性心律失常治療對策(三)：有預后意義室性心律失常慢性心衰: 先用ACEI, 利尿劑, 洋地黃類, 阻滯劑急性心肌梗死: 盡快實施再灌注治療, 溶栓, PTCA再灌注心律失常: 一過性無須用抗心律失常藥早期預防使用利多卡因可增加

9、死亡率血液動力學不穩(wěn)定室早, 非連續(xù)性室速: 暫時用利多卡因陳舊性心梗: 阿司匹林, 阻滯劑, 他汀類降脂藥, ACEI類對LVEF顯著降低, 嚴重心衰伴頻發(fā)非連續(xù)性室速: 可選胺碘酮第22頁室性心律失常治療對策(四)：惡性室性心律失常 有血液動力學后果連續(xù)性室速和室顫, 明確器質性心臟病一級預防: 評價危險度(LP, HRV, QTd, LVEF, Holter) 應用阻滯劑二級預防: 發(fā)生于無急性冠心病事件室顫或血液動力學不穩(wěn)定性室速生存者 應用ICD(埋藏式自動轉復除顫器), 胺碘酮 第23頁室性心律失常治療對策(五)：惡性室性心律失常 首選ICDI類藥品: 不改進病人預后, 顯著增加器

10、質性心臟病死亡 風險II類藥品: 減低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率, 為一 級預防用藥品III類藥品: 胺碘酮可降低心梗后和慢性心衰猝死風險, 但對總死亡率降低不顯著IV類藥品: 可終止QT間期正常, 短配對間期室早誘發(fā)多 形性室速, 以及左室特發(fā)性室速或右室流出道室速第24頁室性心律失常治療對策(六)：惡性室性心律失常先天性長QT綜合征: 尖端扭轉性室速, 室顫 足夠劑量阻滯劑 或起搏器與阻滯劑聯(lián)合應用 交感神經節(jié)切/阻斷Brugada綜合征: 多形性室速, 室顫 無可靠藥品, ICD治療 第25頁 延長不應期，減慢傳導，降低自律性抑制快速性心律失常 類膜抑制劑 類 阻斷劑類復極延長劑 類

11、 鈣拮抗劑抗心律失常藥品作用機理：第26頁抗心律失常藥品分類：（V-W分類法）類：膜抑制劑IA 奎尼丁等IB 利多卡因；美西律 等IC 心律平等 類：-B心得安；氨酰心安；倍他樂克III類：復極延長劑胺碘酮；索它洛爾IV類：鈣拮抗劑地爾硫卓；維拉帕米第27頁 遲緩性心律失常分類:竇性心動過緩常見于健康青年人，運動員及睡眠狀態(tài)心外原因：顱內病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟原因：竇房結病變，急性下壁心肌梗死藥品原因：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平遲緩性心律失常第28頁竇性停搏因為各種原因使竇房結不能按時產生沖動常見于竇房結變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應用奎尼丁、鉀鹽、乙酰

12、膽堿、洋地黃等藥迷走神經張力增高或頸動脈竇過敏亦可引發(fā)竇性停搏第29頁病態(tài)竇房結綜合征是由竇房結及其周圍組織病變所造成竇房結功效減退，產生各種心律失常綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩相關心、腦等主要臟器供血不足癥狀第30頁 起搏器病因治療藥品治療：阿托品 ，異丙腎；氨茶堿，糖皮質激素；中醫(yī)藥（益氣、滋陰、溫陽、活血） 起搏器治療指征：SSS；2度2型以上AVB；長RR間期；伴有血流動力學異常表現(xiàn)起搏器類型：暫時起搏器；永久起搏器心律失常治療：藥品治療（治療根本）非藥品治療外科治療遲緩性心律失常治療：第31頁全部抗心律失常藥品都有致心律失常作用，其發(fā)生率為6%36%。其抗心律失常作用與促心

13、律失常作用幾乎并存，對正常心肌抗心律失常作用較小，對病態(tài)（缺血、肥大、心衰）心肌，其促心律失常作用較大。機制：與心電沖動形成或傳導障礙相關易患原因/誘因：發(fā)作或連續(xù)性室速左室功效不全心肌缺血傳導阻滯電解質紊亂藥品配伍不合理第32頁 1987年美國國家心肺血液研究院組織美10家心血管病研究中心協(xié)作對心肌梗死合并室性心律失常患者進行了一次前瞻性、雙盲、隨機、撫慰劑對照臨床研究( CAST)1989年CAST試驗資料及安全監(jiān)測委員會分析和總結CAST中段試驗結果顯示在平均10個月隨訪期間,氟卡尼56/730例死亡,死亡率7.7,撫慰劑組22/725例死亡,死亡率3,氟卡尼組死亡率較撫慰劑組增加 2.

14、64倍, 非心律失常事件如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、冠脈搭橋術也較撫慰劑組增加，鑒于以上結果,安全監(jiān)測委員會出于人道方面考慮, 提前終止了恩卡尼和氟卡尼試驗。CAST第33頁 采取前瞻性、隨機、雙盲、撫慰劑對照方法觀察莫雷西嗪對心梗后抑制室性心律失常后對死亡率影響,入選患者條件同CAST試驗。入選1325例 , 口服莫雷西嗪200mg,天天3次,而后250 mg,天天3次,必要時增加至300mg,天天3次,直到有效地抑制室性心律失常。結果顯示在早期小劑量觀察期間,死亡或心臟停搏發(fā)生率莫里西嗪組(17例)顯著高于撫慰劑組(3例, p=0.001)。另外,莫雷西嗪組有增加心肌梗死、心肺復蘇、增

15、加新發(fā)生或加劇充血性心力衰竭以及促心律失常發(fā)生趨勢。在長久隨訪中(平均18個月)莫雷西嗪組死亡或心臟停搏數(shù)量也有增加趨勢CAST試驗第34頁 心律失常臨床常以心臟急劇跳動、驚慌不安,不能自主為主證,伴有胸悶胸痛、氣短乏力、汗出煩躁、頭暈目眩,脈象多見促結、代、數(shù)、疾等,是內科疾病中急危病癥,屬祖國醫(yī)學“心悸”、“怔忡”范圍。 內經中以認識到心悸病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚慌，復感外邪等。傷寒論中首見“心悸”病名，提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療慣用方劑；成無己提出心悸病因不外氣虛、痰飲兩端；中醫(yī)藥治療心律失常第35頁丹溪心法認為發(fā)病責之虛與痰，“驚悸者血虛，驚悸有時，從朱砂安神丸”；清

16、代醫(yī)林改錯重視瘀血內阻造成心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。 心悸治療分虛實，虛證分別給予補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽；實證則應祛痰、化飲、清火、行瘀；本病常虛實夾雜，故當對應兼顧，且心悸以心神不寧為病理特點，應酌情配合安神鎮(zhèn)心之法。第36頁 (1)延長心肌細胞動作電位時程和有效不應期,有利于折返性心律失常消除;(2)抑制膽堿酯酶活性,增強乙酰膽堿作用,可增高膜鉀電導而增加細胞內鉀外流,促進鈣內流而起到抗心律失常作用;(3)含有拮抗腎上腺素作用;(4)阻斷受體,擴張冠狀動脈,增加冠狀動脈血流量,改進心肌供血;(5)增加鈣內流而表現(xiàn)為正性肌力作用,使竇房結自律性增高,改進竇房結功效。不良反應：致心

17、律失常胸悶、心慌、氣短等癥狀及頻發(fā)室性早搏,竇性心動過速；急性心源性腦缺血綜合征，甚至死亡；麻疹樣和蕁麻疹型藥疹；腹脹、腹瀉、惡心和嘔吐等消化道反應及嚴重尿痛；少數(shù)患者有頭昏、耳鳴、心慌和全身關節(jié)痛等現(xiàn)象；血色素及紅細胞降低；個別患者肌注可引發(fā)過敏性休克；國外報道孕婦口服黃連素有21.5%腸發(fā)生新生兒黃疸癥黃連-主要成份小檗堿第37頁 含有廣譜抗心律失常作用，有顯著負性頻率和正性肌力作用，能夠增強心肌收縮率，減慢心率，延長P一R和QTC間期。不良反應：蕁麻疹，輸液反應；惡心、嘔吐；過敏性休克；加重乙肝；苦參栓致外陰過敏苦參-主要成份苦參堿第38頁 -主要成份為異甘草素、甘草苷、甘草酸單銨鹽和甘

18、草次酸等活性成份抗烏頭堿誘發(fā)家兔和小鼠心律失常不良反應：主要浮腫；血壓升高 炙甘草第39頁丹參主要成份為丹參酮，丹參多酚酸；最有效活性成份為丹參素丹參酮A含有抗心律失常作用，可使心肌復極化速率減慢,動作電位時程延長,進而延長有效不應期,同時丹參酮A含有類異搏停樣L型鈣通道阻斷作用。經過預防細胞內尤其是線粒體內鈣超載,可用于心肌缺血再灌注性損傷和心律失常防治。不良反應：循環(huán)系統(tǒng)：心動過速；心跳停頓；血壓升高其它：過敏性休克；藥疹；溶血尿毒綜合癥；哮喘；舌下水腫；全身性黃疽；肌肉震顫；高熱第40頁酸棗仁-主要有效成份酸棗仁總苷對心血管系統(tǒng)影響酸棗仁可引發(fā)血壓連續(xù)下降，心傳導阻滯。不良反應：酸棗仁1

19、50克/千克給予小鼠灌胃無毒性癥狀，大鼠慢性毒性試驗證實其毒性極低，小鼠腹腔注射半數(shù)致死量為14.332.015克/千克。但極大劑量亦可有毒性表現(xiàn)。第41頁 穩(wěn)心顆粒治療心律失常主要成份: 黨參,三七,甘松,黃精,琥珀藥理作用: 抗心律失常;改進血液流變性;改進心功效功效主治: 養(yǎng)陰益氣定悸復脈，活血化瘀. 主治氣陰兩虛兼心脈瘀阻所致心悸不寧、氣短乏力、頭暈心煩、胸悶胸痛。中成藥治療心律失常第42頁 主要成份: 為黃楊科植物小葉黃楊及同屬植物中提取環(huán)維黃楊星D藥理作用: 擴張血管;增加冠脈流量功效主治: 行氣活血,通絡止痛.用于氣滯血瘀所致胸痹心痛、脈結代，冠心病、心律失經常見有上述癥狀者黃楊

20、寧片治療心律失常第43頁 主要成份: 洋金花,人參，肉桂,附子，冰片,鹿茸，蟾酥,麝香，三七藥理作用: 增加冠狀動脈流量;改進心肌功效，提升心率功效主治: 溫補心腎，益氣助陽，活血通脈.用于治療心腎陽虛，心脈瘀阻引發(fā)慢性心功效不全，竇房結功效不全引發(fā)心動過緩、病竇綜合征，及缺血性心絞痛 心寶丸治療心律失常第44頁 主要成份: 新鮮冬蟲夏草中分離麥角菌科真菌蟲草頭孢粉藥理作用: 提升竇性節(jié)律，改進竇房結、房室傳導功效，改進心功效；抗缺氧，提升免疫功效，鎮(zhèn)靜功效主治: 補虛損，益精氣.用于各種心律失常（尤其是遲緩型心律失常）、房室傳導阻滯寧心寶膠囊治療心律失常第45頁 主要成份: 炙甘草,黨參,生

21、地黃,麥冬,五味子,龜甲,阿膠,制首烏,雞血藤,大棗,桂枝藥理作用: 整合調整，快慢兼治，廣譜抗心律失常作用；降低房早、室早、交界性早搏發(fā)作次數(shù)及改進臨床癥狀；西藥聯(lián)用有利于減慢快速房顫心室率及恢復竇律、減毒增效、降低西藥用量. 功效主治: 益氣養(yǎng)血,通脈止痛. 適合用于冠心病室性早搏(氣陰兩虛證)通脈養(yǎng)心丸治療心律失常第46頁 主要成份: 丹參、五味子（蒸）、石菖蒲、安神膏（菟絲子、合歡皮、珍珠母、女貞子、首烏藤、地黃、墨旱蓮）藥理作用; 藥理試驗證實本品有鎮(zhèn)靜安神、調整血壓和抗心律失常作用。抗氯仿所致小鼠心室顫動作用；對氯化鋇所致大鼠室性心律失常影響. 功效主治: 養(yǎng)心安神。用于心血不足、

22、虛火內擾所致心悸失眠，頭暈耳鳴安神補心丸治療心律失常第47頁參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常隨機雙盲多中心研究(SS-Cardiac ArrythmiaTrial，SS-CAT)唯一大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機、雙盲、與西藥對照抗心律失常中成藥臨床研究南京醫(yī)科大學第一從屬醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院、首都醫(yī)科大學從屬朝陽醫(yī)院牽頭國內36家大型綜合性三甲醫(yī)院參加第48頁參松養(yǎng)心膠囊治療器質性室性早搏療效優(yōu)于美西律參松養(yǎng)心膠囊治療8周，65.8%患者室性早搏次數(shù)與基線值相比降低50%以上，與美西律（52.8%）相比，有顯著性差異，P =0.001第49頁參松養(yǎng)心膠囊治療非器質性室性早搏療效確切參松養(yǎng)心膠囊治療8周，74.2%患者室性早搏次數(shù)與基