1、多發性腦梗塞神經內科陳紀榮簡要病情1床，陳洪建，男，85歲，于11.2因“右側肢體無力1年，嘔血1小時”入院 住院號1218292 診斷：多發性腦梗塞、上消化道出血、高血壓病3級（極高危） 2型糖尿病既往史：高血壓病史6年（萊諾普利）壓控制尚可、糖尿病6年（格列齊特）、腦梗塞1年（阿斯匹林）遺留右側肢體偏癱現病史：患者1個小時前在解大便過程中突發嘔血，為新鮮血，伴有血塊及胃內容物，出冷汗，面色蒼白，病程中小便失禁 簡要病情入院查體： T：36.5，P：96 次/分 R：20次/分 Bp：141/92mmHg病程： 入院時神志恍惚，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0，光反應靈敏，貧血貌，言語欠清晰右側肢

2、體肌力4級，左側正常。 11.3 神志清楚15:30惡心 急診生化、血常規不支持活動性出血 ；22:00突發面部及肢體抽搐，雙眼左向凝視，右側上下肢強直，持續2分鐘，給予丙戊酸納0.4靜脈滴注（11.5改0.2口服一天三次） 11.6黑便少量（腸道內積血少量3日排盡，故不能以黑糞作為繼續出血指標） 簡要病情陽性檢查： 11.2急診頭顱CT：多發性腦梗塞、腦萎縮； 11.2心電圖：竇性心動過速ST-T異常 心率102次每分 治療要點 1、11.2暫禁食,11.5流質，11.6半流 2、氨甲環酸 vk1：止血 3、納洛酮、醒腦靜：促醒治療； 4、奧美拉唑：抑酸護胃11.5停 5、11.3丙戊酸納

3、11.5改口服0.2tid 6、復方氨基酸 vc kcl補充營養 7、11.2病重 11.9停病重護理診斷窒息危險 與突發嘔血、抽搐發作有關;意識障礙 與腦梗塞、腦水腫所致的大腦功能受損有關；潛在并發癥： 腦疝、繼續出血；肢體功能障礙 與患者的意識及肢體功能受損有關；便秘 與長期臥床及飲食方式的改變有關；營養失調- 低于機體的需要量 與疾病消耗及飲食改變有關;護理診斷、措施、評價 窒息危險 與突發嘔血、抽搐發作有關【目標】 無窒息發生【措施】 嘔血時頭偏向一側，及時清除嘔吐物，誤憋氣； 癲癇發作時取下義齒，舌后墜時用舌鉗拉出，及時清除口腔分泌物； 嚴密觀察嘔血量性質，觀察抽搐持續時間，通知醫生

4、，做好記錄；【效果】 呼吸道通暢，無窒息護理診斷、措施、評價 肢體功能障礙 與患者的意識及肢體功能受損有關【目標】患者不發生肌萎縮、足下垂【措施】1.安置舒適體位，患肢保持功能位； 2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導患肢進行被動的功能鍛煉； 3.肢體被動運動是從小到大、循序漸進的; 4.病情平穩后，協助患者床上適當活動，加強功能鍛煉。【效果】患者及家屬能配合肢體功能鍛煉護理診斷、措施、評價 便秘 與長期臥床及飲食方式的改變有關【目標】 患者2-3天排便一次【措施】 1.多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便； 2.用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次1530分鐘； 3.昏迷或不能從口進食的病人，定時鼻飼溫開水； 4.遵醫囑給予緩瀉劑、開塞露、必要時灌腸。【效果】 患者保持大便通暢護理診斷、措施、評價 營養失調- 低于機體的需要量 與疾病消耗及飲食改變有關【目標】患者的營養狀況接近正常【措施】 1.定期評估病人的營養狀況，觀察生化指標；