1、心肌損傷標志物分析解析心肌損傷標志物分析解析第1頁內容提要part01心肌損傷標志物臨床應用概要part02高敏肌鈣蛋白T檢測結果解讀心肌損傷標志物分析解析第2頁內容提要part01心肌損傷標志物臨床應用概要part02高敏肌鈣蛋白T檢測結果解讀心肌損傷標志物分析解析第3頁高敏肌鈣蛋白肌鈣蛋白心臟標志物臨床應用回顧1979WHO 制訂AMI MONICA規則 AMI重新定義 MI通用定義19501960197019801990CKAMI中生物酶 CK / LD同工酶電泳.CK-MB酶活Myoglobin RIACK-MB質量法cTnT cTnIhs-cTnT歐洲hs-cTnT中國1958 WH

2、O 制訂AMI標準第一版1970 WHO 制訂AMI標準第二版ASTAMI中生物酶 ESC 指南 - NSTEMI心肌酶譜 AMI重新定義第三版 hs-cTnI歐洲更特異，更敏感心肌損傷標志物分析解析第4頁 French J and White H Heart ; 90(1): 99106.心肌損傷后，肌鈣蛋白靈敏度和特異性最高是理想心肌損傷標志物蛋白分子量(KD）最早被檢測時間連續可檢測時間靈敏度特異性脂肪酸結合蛋白（Fatty acid binding protein）121.5-2小時8-12小時肌紅蛋白（Myoglobin）161.5-2小時8-12小時心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB

3、)832-3小時1-2天肌鈣蛋白T（Troponin T）383-4小時7-14天肌酸激酶(CK)964-6小時2-3天天冬氨酸轉氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小時3-5天乳酸脫氫酶（LDH）1356-10小時5-7天+心肌損傷標志物分析解析第5頁臨床常見心肌損傷標志物（心肌三項）心肌標志物優勢局限CK-MB在1970-80期間是心梗標準化生物標志物，被納入 WHO 標準1. 在診療AMI時特異性和靈敏度均不如心肌肌鈣蛋白心梗再發評定肌紅蛋白比CK-MB 和標準肌鈣蛋白釋放早: AMI發作后2小時其濃度即在血液中升高無心肌特異性，在骨骼肌損傷時也釋放；心梗早

4、期排除心肌肌鈣蛋白100 % 心肌特異且靈敏度極高, 尤其是 hs-cTn檢測陽性結果非心肌梗死特有，但心肌損傷后檢測結果一定是陽性心肌損傷標志物分析解析第6頁Early release kinetics of cardiac markers (hours after AMI)Diagnostics disease specific blood tests急性心肌梗死(MI)后心臟標志物分泌心肌損傷標志物分析解析第7頁Myoglobin 肌紅蛋白 急性心梗后最早釋放非心肌特異性蛋白，存在于橫紋肌細胞質中肌肉細胞破壞后快速釋放因其是最早分泌、最敏感生化標志物，廣泛用于心肌梗死早期診療胸痛發生后1

5、2小時肌紅蛋白即可升高。如胸痛6小時內肌紅蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因為肌紅蛋白并不是心肌特異性，其升高后必須檢測肌鈣蛋白T以證實其診療Diagnostic value of myoglobin:肌紅蛋白診療價值心梗發生后2小時早期排出診療患者發生癥狀后馬上就醫時非常有用非心肌特異性指標心肌損傷標志物分析解析第8頁CK-MB mass 心臟敏感性酶 心臟特異肌酸激酶 急性心梗后從壞死心肌細胞中釋放 梗死后23小時即可在血液中檢測出 1224小時到峰值，23天恢復到正常范圍 心肌損傷標志物分析解析第9頁CK-MB mass ACS中有價值心臟標志物Diagnostic value of CK

6、-MB:CK-MB診療價值診療ACS和心梗除了半衰期有所不一樣，CK-MB和肌鈣蛋白T有類似應用CK-MB可用于再發心梗評定假如造成峰值后23天（此時肌鈣蛋白T仍在升高）CKMB沒有回復正常，提醒有再發梗阻能和肌紅或肌鈣蛋白聯合應用 完整心臟標志物評定 可聯合檢測 依據患者情況可特異性地提醒再梗死心肌損傷標志物分析解析第10頁肌酸激酶同工酶質量檢測與活性檢測比較兩組缺血性心臟疾病中CK-MB質量和活性診療價值項目靈敏度（%）特異度（%）陽性預測值陰性預測值AMI組質量93.75（15/16）66.66（28/42）46.42（13/28）93.33（28/30）活性87.50（14/16）64

7、.29（27/42）35.71（10/28）90.00（27/30）肺部感染心肌缺血組質量66.66（12/18）57.89（22/38）42.86（12/28）70.00（21/30）活性38.89（7/18）42.11（16/38）21.43（6/28）60.00（18/30）注：CK-MB組內質量和活性比較P0.05總結：CK-MB質量檢測能夠避開CK-MB活性檢測較多影響原因。在AMI組CK-MB質量測定顯著優于CK-MB活性測定。對于非缺血性心臟疾病患者來講CK-MB質量檢測更能避開很多影響原因，所以，在臨床上首選使用CK-MB質量檢測。鏈接NACB檢測血清肌酸激酶同工酶MB質量和活

8、性初探廣州市第一人民醫院 黃樂升、廖軍、黃志鋒心肌損傷標志物分析解析第11頁內容提要01心肌損傷標志物臨床應用概要02高敏肌鈣蛋白T檢測結果解讀心肌損傷標志物分析解析第12頁肌鈣蛋白結構 (Troponin) 肌纖維由平行粗絲和細絲組成網狀結構。粗絲是肌球蛋白復合體；細絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成 肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在: 肌鈣蛋白C結合Ca離子 存在于骨骼肌和心肌 肌鈣蛋白I是肌動蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中 肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結合亞基, 推進肌肉收縮 僅存在于心肌中心 肌 纖 維 心肌損傷標志物分析解析第13頁Korff S et al, Heart, ; 92:

9、987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:11981208.Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.Troponin T存在形式單一而Troponin I有各種存在形式 Troponin I易發生蛋白質水解和酶代謝降解在體內體外都可發生 Troponin T單體是TnT唯一存在形式 Troponin I有各種存在形式: 自由和復合形式 蛋白結合形式 復合非肝磷脂形式 磷酰基形式心肌損傷標志物分析解析第14頁心臟標志物與心梗定義發展WHO癥狀ECG 改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨

10、床證據不強調心臟生物標志物cTn更推薦強調心臟生物標志物用于心肌梗死診療在臨床實踐中仍使用WHO定義準則心臟生物標志物升高和/或現降低+臨床缺血證據99%百分位作為界值99%百分位CVURL3 小時 hs-cTn值URL+ 升高 50% of URL3 小時 hs-cTn值URL+ 升高初始值20%6 小時 hs-cTn值 URL+ 升高50% of URL6 小時 hs-cTn值 URL+升高初始值20%心肌梗死缺血癥狀*心肌梗死Optional04 September 2022 page 18 Rocheadapted fromThygesen K. et al., Eur Heart J

11、, hs-cTn小結：第99百分位值14ng/L心肌損傷標志物分析解析第18頁可同時統計ECG和檢測hs-cTn ：臨床可疑ACS胸痛患者檢測32 1ECG已出現ST段抬高，甚至觀察到病理性Q波，結合病史，可馬上診療STEMI，無須等候hs-cTn結果暫時還未觀察到ECG改變而hs-cTn顯著增高，結合病史可考慮NSTEMI診療4若ECG無異常hs-cTn未增高，癥狀發作6h，可出院接收負荷試驗；如6 h，3 h后復查，若兩點間改變50%，且疼痛已緩解，GRACE140，可出院；若兩點間改變50%，可診療為NSTEMI若ECG無顯著異常而hs-cTn僅略高于URL ，3h后復查hs-cTn，若

12、兩點間檢測值改變20%，可排除AMI，若20%，可診療NSTEMI心肌損傷標志物分析解析第19頁hs-cTn用于ACS危險分層提議17 hs-cTn用于心血管事件危險分層更敏感，檢測到hs-cTn增高與以后心血管事件顯著相關多項研究發覺，hs-cTn增高及增高改變程度與未來心血管事件顯著相關，長久連續觀察更有價值分析cTn檢測值結合改變率有利于預測長久心力衰竭或心血管事件發病率或死亡率hs-cTn檢測值在老年人和男性中相對更高近期研究提醒，急診胸痛患者如入院即刻hs-cTnT5 ng/L且無缺血性心電圖征象，30 d內心肌梗死或死亡風險最低，陰性預測值分別為99.8%和100%，患者可安全出院

13、心肌損傷標志物分析解析第20頁心肌損傷所致cTn升高臨床情況分類cTn升高心肌缺血直接所致心肌損傷供需失衡相關心肌缺血損傷與心肌缺血無關心肌損害混雜或不明原因心肌損傷除ACS外，臨床醫生還需分析cTn升高其它潛在病因。第三版心肌梗死統一定義中將心肌損傷所致cTn升高臨床情況分為四類：心肌損傷標志物分析解析第21頁術后MI診療若PCI術后36 h及12 hhs-cTn檢測值5倍URL以上并有對應影像學改變，可診療為PCI術后MICABG術后48 h hs-cTn檢測值10倍URL以上并有對應影像學改變，可診療為CABG術后MI年心肌梗死通用定義：心肌損傷標志物分析解析第22頁心肌損傷標志物解讀關鍵點1、年NACB、 年ACC/AHA 、 年ESC 指南 心臟肌鈣蛋白是診療心梗最正確生物標志物；癥狀出現6小時內心臟標志物檢測陰性患 者，應在812小時內復測心臟標志物；心肌酶不推舉用于心肌梗死診療2、肌鈣蛋