1、胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第1頁 胸腔鏡手術(shù)范圍日漸擴充，當前，不但能行肺大泡切除，肺組織活檢、交感神經(jīng)切除等手術(shù)，甚至如肺葉切除、食道癌切除和PDA結(jié)扎等難度大手術(shù)，也能在胸腔鏡下進行。胸腔鏡手術(shù)麻醉有其獨特征。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第2頁 電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）過程中應用雙腔支氣管插管進行單肺通氣使手術(shù)側(cè)肺完全萎陷是施行VATS關(guān)鍵。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第3頁單肺通氣雖具一定優(yōu)點，但對肺通氣生理產(chǎn)生顯著影響，主要表現(xiàn)為：通氣/血流（VA/Q）比值失調(diào)，造成全身性低氧血癥。原因 1.通氣側(cè)肺因重力肺血流增加，也接收全部通氣量，但非通氣肺連續(xù)灌流使肺內(nèi)分流增加，分流量最大可達心

2、輸出量之20-25%，不可能使（VA/Q）趨于正常 。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第4頁2.低氧血癥引發(fā)缺氧性肺血管收縮（HPV），可降低萎陷肺血流量，使VA/Q 失調(diào)得到一定緩解。 全部抑制HPV原因均可加重機體缺氧，如吸入麻藥、血管擴張劑和高碳酸血癥均可直接擴張開胸側(cè)肺血管，抑制HPV發(fā)生，靜脈麻醉藥普通無此作用。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第5頁二胸腔鏡手術(shù)麻醉處理（一）麻醉前預計及準備1危險原因評定 除全方面預計病情外，應側(cè)重呼吸、循環(huán)功效評價，尤其應重視下述各種危險原因：胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第6頁（1）吸煙：術(shù)后易發(fā)生肺不張和低氧血癥，嚴重者肺部并發(fā)癥發(fā)生率較非吸煙者高23倍；（2）高齡：60歲者，

3、心肺疾患發(fā)生率顯著升高。70歲者術(shù)后肺不張危險性顯著增加，而超出80歲者患者術(shù)后需呼吸支持24小時以上；胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第7頁（3）冠心病：其危險性取決于冠脈阻塞程度、左室功效及有沒有并發(fā)癥。一旦臨床診療有心肌缺血，則術(shù)中發(fā)生心臟合并癥危險性增大；對嚴重冠心病，術(shù)前應行對應治療。（4）肥胖：因其肺順應性下降、功效殘氣降低，術(shù)中易發(fā)生低氧血癥。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第8頁 胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)前應該常規(guī)檢驗肺功效來評定患者手術(shù)耐受能力，這普通取決于健側(cè)肺功效狀態(tài)，普通情況下，若健側(cè)肺FEV1800ml，患者可耐受全肺葉切除術(shù)在內(nèi)各種胸腔鏡手術(shù)，分側(cè)肺功效測定使個別按常規(guī)肺功效指標有手術(shù)禁忌患者取得

4、了胸腔鏡手術(shù)治療機會。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第9頁 依據(jù)肺功效測定，如用力肺活量（FVC）低于預計值50，術(shù)后可能需呼吸機支持； 給支氣管擴張藥后呼吸高峰流率增加15，則術(shù)中可能需支氣管擴張藥； 當最大通氣量（MVV）低于預計值50時，表明預后不良，極易合并肺不張和肺感染； 術(shù)前若PaCO26.0kPa(45mmHg),說明已存在肺通氣不足。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第10頁2術(shù)前準備 除了普通麻醉前準備外，重點應放在改進肺功效和心功效方面。（1）停頓吸煙 ，4周以上，氣道分泌物降低，激惹性 降低，支氣管上批纖毛運動改進。（2）控制氣道感染，盡可能降低痰量，預防性用抗生素，勉勵自行咯痰。（3）保持氣道

5、通暢，防治支氣管痙攣。（茶堿類藥品，腎上腺糖皮質(zhì)激素，非激素類氣霧吸入劑，2-腎上腺受體激動劑）。（4）鍛煉呼吸功效。（5）低濃度氧吸入，低氧血癥病人。（6）并存心血管方面情況處理。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第11頁（二）麻醉方法及術(shù)中監(jiān)測1麻醉選擇 胸腔鏡手術(shù)多需在全麻下完成。準確插入雙腔管是手術(shù)成功前提和關(guān)鍵，可用纖維支氣管鏡確認導管位置是否準確。 普通手術(shù)時間較短，應選擇作用時間短，清醒快藥品。 吸入藥在1MAC以下對HPV抑制作用不大，也能夠用丙泊酚維持，防止使用血管擴張藥。同時要求麻醉中吸入高濃度氧。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第12頁 2術(shù)中監(jiān)測 胸腔鏡術(shù)中常規(guī)監(jiān)測伎倆，如血壓、心電圖、脈搏氧飽

6、度必不可少； 呼氣末二氧化碳分壓及氣道壓改變監(jiān)測有利于了解肺通氣狀態(tài)及氣道阻力情況； 及時血氣分析也有利于判斷氧合，通氣功效，酸堿電解質(zhì)情況。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第13頁（三）麻醉中應注意問題1.術(shù)前了解胸腔內(nèi)情況，對有胸腔積液和氣胸患者應行引流，預防麻醉后發(fā)生縱膈移位或嚴重張力性氣胸。2.普通行全憑靜脈麻醉或靜吸復合，吸入藥濃度普通在1MAC以下。3.單肺通氣時吸入高濃度氧。4.手術(shù)開始前即行單肺通氣，使患側(cè)肺萎陷，預防胸腔鏡套置入時損傷肺組織。5.手術(shù)結(jié)束時遲緩分次使萎陷肺膨脹，預防復張性肺水腫和術(shù)后肺不張。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第14頁(四)單肺通氣時應遵照標準（1）盡可能采取雙肺通氣，取

7、得術(shù)者配合情況下盡可能縮短單肺通氣時間。（2）雙肺改為單肺通氣時，應先手控通氣以使機體快速適應肺順應性改變，并觀察肺隔離效果，情況明確后再改為機械通氣。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第15頁（3）單肺通氣時應注意 吸入100氧；潮氣量10ml/kg；調(diào)整呼吸頻率使PaCO2于37-40mmHg，普通呼吸頻率較雙肺通氣時增加20%；監(jiān)測血氧飽和度，PETCO2和氣道壓，使氣道壓30-35 cmH2O。（4）單肺通氣恢復至雙肺通氣時，應先進行手法通氣，并適當延長吸氣時間使萎陷肺組織膨脹。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第16頁出現(xiàn)低氧血癥應行以下處理1.檢驗有沒有操作不妥，導管位置，麻醉機有沒有故障，血流動力學是否穩(wěn)定

8、，做對應糾正，及時吸引支氣管，去除分泌物。以上處理仍無改進，可考慮以下辦法：胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第17頁 以5-10 cmH2O 壓力對上側(cè)肺加用CPAP改進氧合，使萎陷肺膨脹至不致于干擾手術(shù)，給予維持； 下側(cè)肺加用PEEP，普通不超出5 cmH2O ； 以上方法如無法糾正已出現(xiàn)低氧血癥則暫停單側(cè)通氣，至情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷，以后可間斷重復； 如低氧血癥連續(xù)存在，術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動脈以改進VA/Q 比值。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第18頁（五）并發(fā)癥及處理1低氧血癥 動脈血氧分壓和氧飽和度連續(xù)下降。 預防辦法：（1）單肺通氣時吸入純氧機械通氣；（2）潮氣量不低于10ml/kg，適當增加呼吸

9、頻率；（3）術(shù)側(cè)肺加用CPAP （4）下側(cè)肺加用PEEP，普通不超出5 cmH2O，以免影響健側(cè)血流 ；（4）以上處理不能糾正及時恢復雙肺通氣。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第19頁2.復張性肺水腫繼發(fā)于各種原因所致肺萎陷后，在肺快速復張后發(fā)生肺水腫。（1）原因：受壓-組織缺氧-通透性增加-液體外滲（2）臨床表現(xiàn)：粉紅色泡沫痰，氣道壓增高，心率增快，氧飽和度下降，聽診雙肺濕啰音。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第20頁（3）預防辦法： 對有胸腔積液和氣胸患者應行分次少許排氣放液，遲緩復張； 單肺通氣后遲緩低潮氣量做患側(cè)肺通氣，使萎陷肺組織遲緩復張； 胸腔內(nèi)吸引時保持胸腔和大氣相通，防止胸腔內(nèi)負壓增大； 術(shù)中嚴密監(jiān)測，一旦發(fā)生及時治療。胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第21頁3術(shù)后肺不張 術(shù)后肺不張預防是術(shù)后管理關(guān)鍵。（1）各種原因可促使術(shù)后肺不張發(fā)生：術(shù)后麻醉藥殘余作用，手術(shù)影響使功效殘氣量降低，個別肺泡通氣不足或萎陷；胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第22頁術(shù)后疼痛使潮氣量降低，抑制自發(fā)深吸氣，加重肺泡通氣不足；疼痛抑制咳嗽反射使氣道內(nèi)分泌物不易排出。（2）預防辦法 包含手術(shù)結(jié)束拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物，將雙肺吹張； 術(shù)后勉勵早期活動、深吸氣和咳嗽、吸入支氣管擴張藥和充分鎮(zhèn)痛。 胸腔鏡手術(shù)的麻醉概要第2