1、心臟病人非心臟手術的麻醉特點心血管病變無法徹底糾正；急診、亞急診手術的術前準備不充分；無心臟手術時相應的循環支持措施；需要進行的手術及疾病可加重循環負擔；心功能損害嚴重并伴有其他臟器損害的病人麻醉風險最大。 9/1/2022術前評估先天性心臟病左向右分流：代表性疾病為PDA、ASD、VSD發育落后肺動脈高壓形成肺血流/體循環血流：1.5、1.5；分型：動力型、阻塞型形成機制、活動受限情況、心衰發作情況、X-ray片表現、心導管檢查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧試驗、降壓試驗活動受限，有心衰史艾森曼格氏綜合癥9/1/2022術前評估先天性心臟病右向左分流：代表性疾病為TOF1)Hb200g

2、/L, Hct60%2)明顯杵狀指和紫紺，SaO2 70%3)頻繁蹲踞4)主A騎跨50%5)肺血管及左心室發育差6)缺氧性發作9/1/2022術前評估瓣膜病1)病變性質：狹窄比關閉不全危險性大；2)嚴重程度：狹窄程度、返流率大小；3)心肌損害：有無心衰；AS伴有暈厥、心絞痛、心衰三聯癥提示病情嚴重；4)肺動脈受累情況：是否伴有肺動脈高壓；5)綜合因素如下：9/1/2022術前評估瓣膜病綜合因素判斷： 瓣口狹窄程度 MS（cm2）輕：2.51.5；中：1.51.0；重：1.0。 AS（cm2/m2）輕：0.8；中：0.50.8；重：0.5。 反流率 MI 輕：30%；中：3060%；重：60%。

3、肺A 高壓（mmHg)：輕：3040；中：4070；重：70。心衰史及心功能低下多種心律失常心胸比例50%9/1/2022術前評估瓣膜病綜合因素判斷中的幾個注意點：MS： LAP12mmHg, 血管外肺水開始增多；LAP25mmHg, 血管外肺水100%增多；肺動脈高壓形成，病情加重，且易誘發右心衰MI：隨二尖瓣環擴大，反流率增多，心臟再度擴大，擴大越明顯，心功能越差AS：左室肥厚，順應性下降；跨瓣壓差(mmHg) 輕：40；中：4075；重：75。暈厥（3-4Y）、心絞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三聯癥；心臟驟停，必須電復律，心臟按壓往往不能奏效AI：心臟擴大在所有瓣膜病中最顯著

4、，臨床上稱之為“牛心”9/1/2022術前評估冠心病不穩定心絞痛，運動ECG陽性級: 日常生活的體力活動不引起心絞痛，但在劇烈、節奏快、時間長的工作或娛樂時發生心絞痛。級: 日常生活稍受限，平地行走2條街區或蹬樓梯2層可誘發心絞痛。級: 日常生活體力明顯受限，平地行走12條街區或上一層樓梯即發生心絞痛。級 : 稍活動甚或休息即發生心絞痛。不穩定性心絞痛，尤其-級者，圍手術期心梗發生率可達28且死亡率高。 9/1/2022術前評估冠心病36月內急性心肌梗塞（美國心臟協會、美國心臟醫師協會：6周）充血性心衰頑固性心律失常EF35%左主干或多支冠脈狹窄心臟擴大，活動后有呼吸困難、應激超聲心動圖陽性休

5、息狀態ECG缺血表現伴有中重度高血壓9/1/2022術前評估心功能判斷1.NYHA 心功能分級 1994年，美國紐約心臟學會（NYHA）對心功能分級進行了修訂，并收入了加拿大心血管病學會關于心絞痛癥狀分級的內容 級： 患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般的體力活動不引起過度的疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（心功能代償期）9/1/2022術前評估心功能判斷1.NYHA 心功能分級 級：患者有心臟病，體力活動稍受限制。休息時感覺舒適，但一般的體力活動會引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛（度或輕度心衰） 級：患者有心臟病，體力活動大受限制，休息時尚感舒適，但比一般為輕的體力活動就會引起疲勞、心悸、呼吸

6、困難或心絞痛（度或中度心衰） 級：患者有心臟病，體力活動能力完全喪失。休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛。進行任何體力活動都會使癥狀加重（度或重度心衰）9/1/2022術前評估心功能判斷2. Killip 泵功能分級 急性心肌梗塞發生泵衰竭時，Killip等按其程度將之分為四級： 級：無心力衰竭的癥狀及體征，但PCWP可輕度升高。病死率05% 級：輕至中度心力衰竭，肺部羅音出現范圍小于兩肺野的50%，可出現第三心音、奔馬律或其他心律失常，有肺淤血的X線表現。病死率1020% 級：重度心力衰竭，肺部羅音范圍大于兩肺野的50%，可出現急性肺水腫。病死率3540% 級：心源性休克，血壓12kPa（9

7、0mmHg），少尿（20ml/h），皮膚濕冷，紫紺，呼吸急促，脈率100bpm。病死率8595%9/1/2022術前評估心功能判斷3.Forrester分型 Forrester等提出，血流動力學指標肺毛細血管嵌壓（PCWP）與臨床表現肺淤血、肺水腫有相關關系： 當PCWP升至1820mmHg時，開始出現肺淤血； PCWP在2025mmHg時，出現中度肺淤血； PCWP在2530mmHg時，出現重度肺淤血； PCWP30mmHg時出現急性肺水腫。9/1/2022術前評估心功能判斷3.Forrester分型型：既無肺淤血，又無末梢血流灌注不足，心功能處于代償狀態。無泵衰竭的臨床癥狀及體征。CI2.

8、2L/minm2，PCWP18mmHg。型：有肺淤血，臨床表現有氣促、肺部羅音、X線胸片示肺淤血征象；但無末梢組織血流灌注不足表現。為常見的臨床類型，早期可無明顯的臨床表現。CI2.2L/minm2，PCWP18mmHg。9/1/2022術前評估心功能判斷3.Forrester分型型：有末梢血流灌注不足的表現，如神經遲鈍、皮膚濕冷、尿少、血壓降低等；但無肺淤血癥狀。CI2.2L/minm2，PCWP18mmHg。型：此型兼有肺淤血和末梢組織血流灌注不足，CI2.2L/minm2， PCWP18mmHg。9/1/2022術前評估心功能判斷4. 射血分數（ejection fraction EF）

9、 即心室每搏量與心室舒張末期容積的比值，是目前臨床上最常用的心功能指標。其正常值右心室為48%6.0%，左心室為60%7.0%。 在臨床上，一次心梗無心衰者，EF0.40.55；EF0.250.40，絕大部分病人心功能為級，EF0.25時，心功能為級。LVEDP18mmHg，表明左室心功能差。9/1/2022術前評估心功能判斷5.舒張功能 在超聲心動圖測定過程中所顯示出的E峰和A峰分別反映左室舒張早期和晚期的最大充盈率。左室舒張功能降低時，舒張早期充盈減少，晚期充盈增加，因而E峰降低，A峰增高，E/A比值降低（正常參考值E/A1.20.4）。9/1/2022術前評估心臟病以外因素高齡高危手術：

10、急診大手術，尤其老年人；主動脈或其他大血管手術；外周血管手術；長時間手術(4h)、大量體液移位和(或)失血較多。 腦血管疾病史術前胰島素治療術前血清肌酐2mg/dl 9/1/2022麻醉前準備抗感染，尤其是肺部感染，對某些先心和瓣膜病人非常重要；心功能不全患者調整心功能（洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑、兒茶酚胺類、鈣增敏劑等）；冠心病患者的冠脈血流維護與心肌氧耗的控制；心律失常的治療；相關疾病的治療（糖尿病、高血壓等）；術前用藥9/1/2022麻醉方法椎管內麻醉全身麻醉復合麻醉9/1/2022麻醉管理先天性心臟病左向右分流病人手術的麻醉管理要點：控制肺血流量（椎管內麻醉、保持足夠的麻醉深度、血管擴張

11、藥、防止輸液過量）大的缺損、肺動脈高壓、雙向分流肺血流量肺動脈壓左心室容量負荷肺間質水腫9/1/2022麻醉管理先天性心臟病右向左分流病人手術的麻醉管理要點：在室缺水平減少右向左分流右室流出道的處理（防止肺動脈圓錐痙攣缺氧性發作）側枝循環與肺內血流量靜脈通路防止氣栓和血栓形成SaO2的控制麻醉深度9/1/2022麻醉管理瓣膜病MS病人手術的麻醉管理要點：液體容量控制避免頭低位控制心室率避免使用強力擴血管藥對于伴有肺動脈高壓患者注意誘發肺動脈壓升高因素（組織胺、5-羥色胺、兒茶酚胺、CO2 、缺氧、麻醉淺等）維持膠體滲透壓9/1/2022麻醉管理瓣膜病MI病人手術的麻醉管理要點：控制略偏快的心率

12、，減少返流率，即減少左心室向左心房返流的血量維持適當的體循環阻力，增加前向性血流避免心肌抑制，必要時強心維持膠體滲透壓9/1/2022麻醉管理瓣膜病AS病人手術的麻醉管理要點：控制并保持竇性心律避免麻醉過淺可以使用選擇性擴張冠脈的藥物避免使用強力擴血管藥9/1/2022麻醉管理瓣膜病AI病人手術的麻醉管理要點：維持略偏快的心率注意前負荷的控制舒張壓不宜過高或過低避免心肌抑制，必要時強心全麻控制性正壓通氣時，注意對心臟的影響9/1/2022麻醉管理冠心病麻醉方法選擇：椎管內麻醉或神經阻滯麻醉：心臟功能尚好，病人能配合手術范圍較局限全身麻醉：上腹部以上手術估計術中血容量有較大波動心功能差或極度緊張

13、病人 9/1/2022麻醉管理冠心病麻醉方法選擇：硬膜外麻醉與全身麻醉聯合應用： 綜合兩種方法的優點，具有應激反應輕，血壓心率平穩，由于減少全麻用藥病人術后清醒快，蘇醒期間有良好鎮痛保證因此蘇醒過程平穩，兼可提供術后鎮痛。應用中應注意掌握硬膜外用藥濃度和用量，注意避免麻醉誘導期低血壓。抗凝治療病人應掌握硬膜外麻醉適應癥。 全麻方法很多，不存在適用于所有病人的最佳麻醉方法。宜根據病人具體情況選擇適宜麻醉方法和藥物。 9/1/2022麻醉管理冠心病有關指標控制：HR、BP、CONSTRACTION9/1/2022麻醉管理冠心病心肌氧供需平衡的維持：血壓的變化（升高或降低不應超過術前數值的20。平均動脈壓（MAP）肺毛細血管嵌壓（PCWP）55mmHg。MAP（以mmHg計）與心率的比值