1、老年梗阻性結腸癌的外科治療關鍵詞】梗阻性結腸癌;老年人;外科治療結腸癌是胃腸道常見惡性腫瘤之一，老年人發生結腸癌不少見，且常出現腸梗阻，合并其他疾病，5年生存率僅為45%左右1，這類患者日益引起外科醫生的重視。1老年梗阻性結腸癌患者臨床特點病史長，病情重，誤診率高，高齡患者反響差。平時多有便秘習慣,易掩蓋病情,對慢性不全性腸梗阻能較長時間耐受,往往出現急性腸梗阻、急腹癥后才來醫院就診,腫瘤多屬晚期,部分已發生肝轉移。并存病多，術后并發癥高。高齡患者多并存心腦血管疾并慢支肺氣腫、糖尿并腎功能不全,及慢性阻塞性肺疾患等。且常合并有1種或1種以上的慢性病,由于各臟器功能的衰退,手術風險較大，術后也易

2、發生肺感染、心律失常、心肌梗死、尿路感染、切口裂開、切口感染、低鉀血癥、吻合口漏等。死亡原因那么多為感染性休克、ds、ards等。因此，對此類患者的處理難點有兩方面:長時間慢性腸梗阻致梗阻近側腸管明顯擴張,腸壁水腫、血液循環差,梗阻部位遠近兩側腸管口徑相差懸殊，期切除吻合風險很大、平安性低。腫瘤存在已久,慢性消耗使患者全身營養狀況欠佳,水電解質平衡失調和腸內積糞早已存在,腸道細菌叢發生變化,細菌大量繁殖、毒素吸收增加,臟器功能受損加重,術后極易發生ds2,3。2術前診斷老年腸梗阻患者首先要想到結腸癌的可能,為明確診斷,應詳細追問病史,仔細檢查。患者可有程度不等的腸梗阻病癥和體征；腹部x線攝片提

3、示腸腔有不同程度的積氣和液平；x線低壓低張鋇劑灌腸造影檢查，顯示病變結腸呈向心性或偏心性狹窄；行電子纖維結腸鏡檢查，可發現結腸腫瘤，對于存在不同程度的腸梗阻，只要一般情況好，仍主張行排便灌腸做電子纖維結腸鏡檢查；b超和t檢查對理解腹部腫塊和腫大的淋巴結、肝內有無轉移等均有幫助4；近年來開展的三維內鏡及外表覆蓋顯像,清楚地顯示病變的腔外浸潤范圍、淋巴結轉移、肝轉移情況及惡性截斷征象,并直觀立體地顯示腔內不規那么隆起及龕影,黏膜破壞及管腔不規那么狹窄，更顯示其診斷優勢5；血清癌胚抗原值約60%的結腸癌患者高于正常，但特異性不高，對判斷預后和復發有一定的幫助；有條件行pet/t檢查，對診斷很有幫助。

4、綜合以上各點，并結合病癥和相關檢查不難做出診斷。一旦確診需及時手術，對于不能確診的患者在保守治療812h后，病癥體征無緩解且進展性加重者，應及時剖腹探查，以免延誤治療。3術前準備外科治療應持積極態度,即使不完全梗阻,保守治療暫時得到緩解的患者也應積極準備。除了完善必要的術前檢查外，還要給予持續有效的胃腸減壓，并糾正水、電解質、酸堿失衡，糾正低蛋白血癥，補充血容量，經靜脈予以廣譜抗生素。并存病是增加手術風險、危險性的主要因素,術前必須全面檢查,正確評估心、腦、肝、腎等重要器官的功能,需術前準備充分,有效控制或治療并存病,進步手術耐受性,減少術后并發癥和病死率。另外，有報道中西醫結合術前總攻療法使

5、一部分患者的腸梗阻得到緩解，由急診手術轉為限期手術，進步了手術的平安性6。傳統觀念把結直腸癌術后吻合口漏、感染和病死率高歸因于腸內細菌和內容物污染導致的繼發感染。腸道準備可以減少細菌數量,是減少感染、保證吻合口愈合、降低并發癥和病死率的關鍵之一。目前腸道準備有機械性清潔灌腸和藥物性腸道準備。間歇性全消化道灌洗法既能到達清潔腸道、滿足手術的需要,又能縮短治療時間、減少灌洗液用量和副作用、降低費用7。4術式選擇老年梗阻性結腸癌手術的目的：一是解除梗阻救治患者，二是爭取根治性切除腫瘤。最滿意的效果是期切除腫瘤并腸道重建，但不是所有的患者都可以到達這樣的效果，應在保證老年患者平安的前提下根據不同的情況

6、選擇不同的手術方式。對梗阻性右半結腸癌,行一期切除吻合術已形成共識。只要患者全身情況可、能耐受根治手術、腫瘤可以切除，可以考慮行期切除吻合，以進步患者生活質量。腫瘤不能切除或不能耐受根治手術者可根據情況行近端腸造口或短路手術，解除腸道梗阻。出于平安性的考慮，以前對梗阻性左半結腸癌的患者大部分行分期手術，但是分期手術住院時間長，患者經濟壓力大，且要忍受再次手術的痛苦，更有甚者易引起腫瘤的轉移，失去根治的時機。目前對梗阻性左半結腸的期切除吻合手術尚有一些爭論,由于經歷的不斷積累,手術技巧的進步,在圍手術期加強支持治療及良好的護理,使手術變得比擬平安,多傾向于期手術。但是,一些腸壁血運較差、水腫明顯

7、，全身情況很差,各種并發癥很嚴重,估計一期切除吻合有極大的風險時,那么應分期手術。對極少數病例,即使是作橫結腸造口,有時也有極大的危險8。一般情況好的左半結腸梗阻老年患者，術中通過腸道灌洗，行期腫瘤切除加吻合術是可行的。期手術成功的關鍵是防止腸瘺的發生，采用順行腸道灌洗法，可徹底灌洗腸道。這樣處理后不僅可以彌補腸道準備的缺乏，而且可以使擴張的腸管回縮，改善血運，利于吻合。但術中灌洗費事、耗時，并可能增加糞便溢出污染的時機。認為采用漿肌瓣覆蓋式吻合術，可以減少腸瘺發生9。對一般情況好的左半結腸癌患者，一個有經歷的外科醫生是可以對其進展期切除吻合的。當然，能否行期切除吻合雖然與操作者有關，但更主要

8、的還是患者自身良好的機體條件10，所以要遵循個體化原那么，不能強行該術式。期腫瘤切除加近端結腸造口術不但期切除了腫瘤，解除了梗阻，還防止了期切除吻合易導致吻合口瘺的危險，所以對于梗阻時間較長、腸壁血運較差、水腫明顯或一般情況差，不宜行一期吻合的，最好選擇這種處理。術后36個月，再考慮腸道重建。結腸次全/全切除術那么既期切除了腫瘤，解決了梗阻，又期行腸吻合，防止了分期手術，同時由于不用術中灌洗，大大縮短了手術時間，增加了手術的平安性，而且切除了全部或大部結腸，防止或減少結腸癌的復發和再發，最主要的是回腸血運豐富，回結腸吻合更平安。缺點是本術式切除了過多的正常的結腸，術后患者可能大便次數增多，影響

9、生活質量。隨著內鏡及腹腔鏡技術的開展，對這些患者有了更多的治療方法。應用內鏡置入自擴金屬支架，暫時解決梗阻，使患者轉入擇期手術，再應用腹腔鏡行結腸切除術，確保對患者的手術損害最校對于那些只能行短路手術、腹壁造口姑息治療的患者也可以置入支架，緩解病癥，且后者更容易被承受。支架置入術不僅可以作為癌性腸梗阻的姑息治療手段，而且也是一種為這類患者做好充分常規術前準備的手段11。5術后處理術后有效的抗炎治療很重要，這類患者一般營養狀況差，抵抗力差，很容易發生感染，一旦炎癥存在，患者營養消耗多，更不利于患者恢復，增加發生吻合口瘺的可能性；要注意糾正低蛋白血癥，可輸血漿或白蛋白，這不僅可以促進吻合口的愈合，

10、也可以增強患者抵抗力，防止炎癥的發生；保持引流管通暢，引流管至少保存一周，有效的引流可以使部分腸瘺經保守治療得到痊愈；鼓勵患者早下床活動，盡早促進腸蠕動的恢復；術后應常規擴肛，以減少腸道張力，利于吻合口的愈合；積極處理合并癥，老年患者常合糖尿并高血壓病等，往往導致致命后果。采取有效的腸外營養支持是一個非常重要的措施，圍手術期營養支持,可防止或降低術后并發癥的發生率和手術病死率4，12。對于老年梗阻性結腸癌患者，外科治療仍然是主要治療手段。經非手術治療緩解者，宜限期手術，而需急診手術者，那么要及時明確診斷，術前正確的評估和準備，盡早手術，術中嚴格掌握適應證，根據患者的整體情況、癌腫部位、癌腫的部

11、分情況合理選擇術式，重視圍手術期處理，這類患者仍可到達滿意療效。【參考文獻】1raulta,lletd,saunhaa,etal.surgialanageentfbstrutedlnianerj.annhir,2022,130(5):331-335.2陳靜,趙嫚,謝強.老年梗阻性左半結腸癌的外科治療:附38例報告j.中國普通外科雜志，2022，159：718-719.3廖康恕，張家耀，吳泉峰,等.高齡左半結腸癌急性梗阻一期切除42例分析j.湖北民族學院學報，2022，232：28-30.4李君，陳利生.梗阻性結腸癌的外科治療j.結直腸肛門外科，2022，132：130-132.5匡玉庭，李德春

12、，張志德.老年梗阻性結腸癌圍手術期處理j.江蘇醫藥，2022，311：66.6黃達仁,李光昭.大腸癌并發急性腸梗阻患者的臨床特點和治療方法j.中國綜合臨床,2022,21(5):450.7趙平，王成鋒.結直腸癌臨床假設干問題的討論j.中華醫學雜志,2022，862：73-75.8陳賢貴.梗阻性結直腸癌外科治療經歷j.腫瘤學,2022,12(1):58-61.9王永春,馮文明,陳鐘秀.漿肌瓣覆蓋式吻合在梗阻性大腸癌一期切除中的應用j.臨床醫學,2022,26(2)：90-91.10aiazzp,dipalar,peseg,etal.bstrutinglnaner-hatsthesurgialstrategy?j.annitalhir,2022,75(4):455-460.11suzuki