1、“胸痛三聯征”的早期診斷與處理原則溫嶺市第一人民醫院林文輝何為“胸痛”？胸痛：是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛的程度：與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。何為“胸痛三聯征”？胸痛肺栓塞急性心肌梗死主動脈夾層 目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史危險因素臨床表現1.年齡2.吸煙3.遺傳因素4.與其他疾病相關 1.年齡危險因素肺栓塞獨立的危險因素，隨著年齡增長，發病率逐漸增高。主動脈夾層6070歲老年人發病率較高。急性心肌梗死多見于40歲以上的中、老年人。 2.吸煙危險因素肺栓塞繼發性危險因素之一。主動脈夾層無明顯相關。急性心肌梗死可使本病發病率和病死率增高2-6倍。

2、 3.遺傳因素危險因素肺栓塞由遺傳變異引起，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現。主動脈夾層伴有結締組織異常的遺傳性先天性心血管病的人多發。急性心肌梗死有心梗家族史的人群發病率高。 目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史危險因素臨床表現1.胸痛2.氣促3.暈厥4.休克5.胃腸道癥狀 2.氣促臨床表現肺栓塞不明原因的呼吸困難、氣促，尤以活動后明顯，該癥狀最多見。主動脈夾層少見。急性心肌梗死合并心功能不全時可見。 4.休克臨床表現肺栓塞嚴重時可出現血壓下降甚至休克。主動脈夾層約半數或1/3患者發病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現。急性心肌梗死多在起病后數小

3、時至數日內發生，見于約20%患者，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。 5.胃腸道癥狀臨床表現肺栓塞少見。主動脈夾層少見。急性心肌梗死可有頻繁的惡心、嘔吐，上腹脹痛，重者可發生呃逆。 目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史其他體征生命體征1.血壓2.脈搏3.體溫4.呼吸 1.血壓生命體征肺栓塞嚴重時可出現血壓下降甚至休克。主動脈夾層某些患者可因劇痛甚至血壓升高，兩側肢體血壓明顯不對稱，如雙上肢血壓差值超過30mmHg等，兩側脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。急性心肌梗死除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。 2.脈搏生命體征肺栓塞多增快。主動脈夾層脈速、脈弱或消失。急

4、性心肌梗死多增快。 4.呼吸生命體征肺栓塞呼吸急促，淺而快。主動脈夾層疼痛劇烈時可見呼吸急促。急性心肌梗死可見呼吸急促。 目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史其他體征生命體征1.循環系統體征2.呼吸系統體征3.特殊體征 2.呼吸系統體征其他體征肺栓塞發紺，肺部有時可聞及哮鳴音和細濕羅音，或異常呼吸音下降，合并肺不張和胸腔積液時出現相應體征。主動脈夾層少見。急性心肌梗死并發心衰時可見發紺，肺部聞及干濕啰音。 3.特殊體征其他體征肺栓塞下肢深靜脈血栓形成：表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。主動脈夾層無其他特殊體征。急性心肌梗死無其他特

5、殊體征。 1.心電圖便捷檢驗、檢查措施肺栓塞竇速，S Q T，V1V4 T波倒置和ST段異常，完全或不完全性右束支傳導阻滯，肺型P波，電軸右偏等。主動脈夾層一般無特異性ST-T改變。急性心肌梗死ST段和T波有特征性和動態性變化。1.心電圖 2.心梗指標便捷檢驗、檢查措施肺栓塞多正常。主動脈夾層一般不升高。急性心肌梗死肌紅蛋白起病后2小時升高，敏感性強；肌鈣蛋白I起病34小時升高，特異性強。 3.心超便捷檢驗、檢查措施肺栓塞可見右心室壁局部運動幅度降低；右室或右房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張等。若在右房或右室發現血栓，結合臨床表現，可作出診斷。主動脈夾層可識別真、假腔或查獲主動脈撕

6、裂的內膜片。急性心肌梗死有助于了解是否有室壁運動異常和乳頭肌功能失調等。 5.D-二聚體便捷檢驗、檢查措施肺栓塞敏感性高，特異性差，若含量低于500ug/L，有重要排除診斷價值。主動脈夾層敏感性高，特異性差，若含量低于500ug/L，有重要排除診斷價值。急性心肌梗死多正常或輕度升高。 6.血氣分析便捷檢驗、檢查措施肺栓塞常表現為低氧血癥、低碳酸血癥。主動脈夾層多無明顯異常。急性心肌梗死多無明顯異常。 目錄02體征03便捷檢驗、檢查措施04處理原則01病史1.監護和一般治療2.藥物治療3.介入治療 1.監護和一般治療處理原則肺栓塞急性期臥床休息，吸氧，監測生命體征，鎮痛，鎮靜。主動脈夾層急性心肌梗死 2.藥物治療處理原則肺栓塞溶栓治療：主要適用于大面積PTE病例。抗凝治療：可有效防止血栓再形成和復發。主動脈夾層急性期患者無論是否采用介入或手術治療均應首先給予強化的內科藥物治療，如降壓、減慢心率等。急性心肌梗死溶栓療法。 3.介入或外科手術治療處理原則肺栓塞肺動脈血栓摘除術；肺動脈導管碎解和抽吸血栓；放置腔靜脈濾器。主動脈夾層升主動脈夾層特別是波及主動脈瓣或心包內有滲液者宜急診外科手