1、冠心病的治療與保健山東中醫藥大學附屬醫院概述冠心病診斷保健及治療冠心病的治療與保健The treatment of coronary heart disease and health care 123心臟大小與本人拳頭相似，重量300克左右。心臟由特殊的肌肉構成，不斷的收縮與舒張。正常心臟，每次搏動會泵出60-80ml血液，每分鐘心排量約為4-6L血液。冠狀動脈在心肌氧供過程中發揮重要作用。冠心病的治療與保健冠心病（coronary heart disease） 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引發的心臟病，與冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統

2、稱冠狀動脈性心臟病，即缺血性心臟病。為冠心病。多發于40歲以上，男性多于女性，且腦力勞動者居多，冠心病危險因素1.不可干預的危險因素2.可干預的危險因素冠心病危險因素年齡：多發于40歲以上，隨年齡增長，發病率上升，每增加10歲，患病率增加一倍。性別：男性發病率高于女性，男女性別差異主要在50歲以前，女性閉經后冠心病發病率和男性相同。家族史：有早發冠心病家族史的個體發生CVD是無家族史的1.51.7倍。（男性一級親屬發病時55歲或女性一級親屬發病時65歲）1.不可干預的危險因素冠心病危險因素高血壓 60-70%的冠心病有高血壓病史。冠心病的發病率和死亡率隨著血壓水平升高而增加。高血壓患者冠心病的

3、發病率較正常血壓者高3-4倍。2.可干預的危險因素冠心病危險因素血脂異常 研究已證實血清TC和LDL-C升高是冠心病最重要的危險因素之一。冠心病死亡危險隨LDL-C水平升高呈線性升高；而與HDL-C與冠心病呈負性關系。2.可干預的危險因素冠心病危險因素代謝綜合征 是一系列與代謝相關危險因素的集合體，包括向心性肥胖、脂質紊亂、高血壓、高血糖，MS及各組分均與CVD密切相關，并存的危險因素越多則風險越高。2.可干預的危險因素冠心病危險因素超重和肥胖缺乏體力活動2.可干預的危險因素冠心病的危險因素C反應蛋白 健康人群C反應蛋白（CRP）升高與冠心病、腦血管病、周圍血管疾病等事件危險呈正相關。同型半胱

4、氨酸血癥 開始逐漸被重視，其增加是心血管疾病的獨立因素，但針對性治療能否預防心血管事件還有待研究。*新危險因素冠心病的危險因素社會因素 較差的社會經濟狀況；缺少社會支持；工作和家庭生活中的壓力、抑郁、焦慮、敵意性格的性格心理障礙。牙周疾病*新危險因素冠心病的發病機制過去多從動脈粥樣硬化產生機制來論述：如脂肪浸潤學說血小板聚集和血栓形成學說平滑肌細胞克隆學說內皮損傷反應學說內皮功能紊亂和解剖損傷等泡沫細胞脂質條紋間質損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂內皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質聚集血栓形成,血腫Adapted from Stary HC

5、et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化進程嚴重冠脈狹窄炎癥反應血小板和凝血內皮功能障礙微循環障礙血管痙攣心肌缺血冠心病分型 急性冠脈綜合征(ACS)： 不穩定心絞痛(UA) 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死（STEMI) 冠心病猝死慢性冠脈病: 穩定性心絞痛 無癥狀性心肌缺血 缺血性心肌病冠心病有哪些類型呢？胸痛：常為壓迫性、胸悶或燒灼感，疼痛可延伸至頸部及手臂 胸痛；氣促，出汗；頭暈、惡心、嘔吐；心律失常、心悸未能預期到的突然死亡 穩定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：亦稱穩定型勞力性

6、心絞痛，是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征發作性胸痛的特點：1.部位：胸骨體中段或上段后或心前區，范圍手掌大小，界限不清，常向左肩、左臂內側至小指、頸、咽部或下頜放射2.性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性、燒灼感，偶伴恐懼、瀕死感穩定型心絞痛（stable angina pectoris）發作性胸痛的特點：3.誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷，在勞力當時發生4.持續時間：35min，不少于1min、不超過15min5.緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 心絞痛放射部位不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris）臨床

7、特點:胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩定型，在1個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 1個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷誘發 3. 休息或輕微活動即可誘發，發作時ST段抬高的變異型心絞痛也屬UA 貧血、感染、甲亢、心律失常等誘發的心絞痛為繼發性不穩定心絞痛心肌梗死心肌梗死是因持久而嚴重的心肌缺血引起部分心肌缺血性壞死。表現為持續時間持久，胸骨后疼痛劇烈，一般20min，硝酸甘油不能緩解、心肌壞死標記物升高、心電圖進行性改變。很多老年人常表現胸悶為主，而非明顯胸痛。ST段抬高心肌梗死 疼痛 程度較重 持續時間

8、較長，可達數小時或更長 休息和含用硝酸甘油多不能緩解 煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感癥狀ST段抬高心肌梗死全身癥狀 發熱、心動過速等心律失常 一般在疼痛發生后2448小時出現 體溫38左右 1周癥狀胃腸道癥狀 常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛心律失常 多發生在起病12周內,24小時內 以室性心律失常最多 可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀低血壓和休克:極早期血壓可升高，幾乎所有患者都有血壓降低。心力衰竭 ST段抬高心肌梗死對老年患者而言，突然發生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能，及時就醫，進行心電圖和血清心肌酶的測定。藥物治療目的預防心肌

9、梗死和猝死，改善生存減輕癥狀和缺血發作，提高生活質量不穩定型心絞痛的防治防治原則： 病情發展常難以預料，必須在醫生的監控下動態觀察，疼痛發作頻繁、難以緩解者需住院治療；心絞痛發作期治療立即休息，停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油0.5mg/消心痛5-10mg 舌下含化 中醫治療冠心病及保健硝酸酯類抗血栓藥鈣離子拮抗劑受體阻滯劑降脂藥包括抗血小板和抗凝藥物。可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應該長期服用。硝酸酯類藥物是穩定型心絞痛患者的常規用藥。擴張動脈，改善心肌供血，心絞痛發作時

10、可以舌下含服硝酸甘油。可用于穩定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。受體阻滯劑即有康心絞痛作用，又能預防心律失常。在無明顯禁忌時，受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。調脂治療適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習慣基礎上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標為下降到80mg/dl。可以降低死亡率及發病率。 改善生活方式 規律的生活方式，早睡早起，保持充足睡眠，堅持午休的良好習慣每天午休半小時比不午休的人發病率降低約3O%，同時要避免過度勞累和精神。 注意勞逸結合，發作期患者應該臥床休息。注意生活起居改善生活方式素問上古天真論中：“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不

11、妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”要求順應自然規律，如在素問四氣調神大論中提出順應四時規律的概念：注意生活起居改善生活方式春三月，此為發陳。天地俱生，萬物以榮，夜臥早起，廣步于庭，被發緩形，以使志生，生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰，此春氣之應，養生之道也；逆之則傷肝，夏為實寒變，奉長者少。注意生活起居改善生活方式夏三月，此為蕃秀。天地氣交，萬物華實，夜臥早起，無厭于日，使志勿怒，使華英成秀，使氣得泄，若所愛在外，此夏氣之應，養長之道也；逆之則傷心，秋為痎瘧，奉收者少，冬至重病。注意生活起居改善生活方式秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明，早臥早起，與雞俱興，使志安寧，以緩秋刑，收

12、斂神氣，使秋氣平，無外其志，使肺氣清，此秋氣之應，養收之道也；逆之則傷肺，冬為飧泄，奉藏者少冬三月，此為閉藏。水冰地坼，勿擾乎陽，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣極奪。此冬氣之應，養藏之道也；逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少注意生活起居改善生活方式寒溫適宜氣候的寒暑晴雨變化對本病的發病亦有明顯影響，諸病源候論心痛病諸候記載：“心痛者，風涼邪氣乘于心也”，故本病慎起居，適寒溫，居處必須保持安靜、通風。注意生活起居改善生活方式1 起居規律順應自然規律，養成有規律的生活習慣2 勞逸適度 “久行傷筋，久視傷血，久立傷骨，久臥傷氣，久坐傷肉”3 科學睡眠 臥具

13、適宜，睡姿正確，就寢定時，睡時充足4.寒溫相宜 及時增減衣物，注意生活起居冠心病中醫治療及保健注意調攝精神，避免情緒激動。即“養神”。情志異常可導致儼腑失調，氣血紊亂，尤其與心病關系較為密切。靈樞口問云：“悲哀愁憂則心動”，后世進而認為“七情之由作心痛”。 內經有七情致病的理論“怒傷肝，悲勝怒”、“喜傷心，恐勝喜”、“思傷脾、怒勝思”、“憂傷肺，喜勝憂”、“恐傷腎，思勝悲”。 故防治本病必須高度重視精神調攝，避免過于激動或喜怒憂思無度等，保持心情平靜愉快；“寡言語以養氣，寡思慮以養神”，避免“多思則神殆，多念則志散，多欲則志昏，多事則形勞”。講求淡泊寧靜，做到“形與神俱”。改善生活方式濃茶中咖

14、啡因含量很高，過量的咖啡因可導致神經過度興奮，引起失眠；同時還可以引起心跳過快，對患有心動過速、早搏和房顫的冠心病患者不利。濃茶還可加重高血壓、心臟病、糖尿病、腎炎、肝炎等病情。 減少飲用濃茶、咖啡改善生活方式吸煙可以降低降壓藥的療效；長期吸煙的高血壓患者，遠期預后要差。要合理的指導患者戒煙，必要時給予藥物。不僅要重視長期吸煙者，還需關注被動吸煙者。主動或被動吸煙均對有心臟或呼吸道疾病人群有害 強調早期戒煙的獲益 戒煙改善生活方式長期過量飲酒是高血壓、心腦血管病發生的危險因素不同飲酒量與健康的關系很難達成共識，故不提倡少量飲酒預防冠心病不得不飲酒時，要盡量放慢飲酒速度，避免“干杯”或“一口飲”

15、，飲酒要伴餐，減緩酒精的吸收速度，減輕酒精對胃的刺激。不飲高度烈性酒。酒精攝入男性每周小于21個單位，女性小于14單位限酒改善生活方式飽和脂肪酸攝入占能量攝入的10以下用多不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸 每天鹽分攝入6g/d每日3045克纖維每天200克蔬菜和水果BMI25kg/m2。營養改善生活方式少吃1克鹽，平均血壓可降1-3個mmHg營養改善生活方式許多食品中含鹽，如營養故，炒菜時僅加入平時的1/3的鹽改善生活方式值得注意的是 維他命、礦物質與復合維生素美國預防工作服務組（USPSTF）最新聲明，當前評估服用復合維生素或單一/復合營養補充劑預防心血管疾病和癌癥的獲益和風險的臨床證據不足。我們

16、應該遠離維生素或礦物質非處方藥，（多種維生素的復合劑）未能證明能夠降低心肌梗死、卒中或心血管疾病死亡率。改善生活方式重視飲食調攝，注意節制，不過食膏粱厚味及煙酒刺激之品。戒煙，少飲酒，宜低鹽飲食，多吃水果及富含纖維食物，保持大便通暢，飲食宜清淡，食勿過飽。五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充 營養改善生活方式有氧運動 ：建議每周至少進行35次、每次30分鐘以上中等強度的有氧運動，最好堅持每天都運動。有氧鍛煉：指人體在氧氣充分供應的情況下進行的體育鍛煉。它的特點是強度低，有節奏，持續時間較長 常見的有：步行、慢跑、游泳、騎自行車、打太極拳、跳健身舞、韻律操等等。適量運動 -可降低安靜時的血壓改

17、善生活方式在休息后約10分鐘內，鍛煉所引起的呼吸頻率增加應明顯緩解，心率也恢復到正常或接近正常，否則應考慮運動強度過大。活動時適宜心率=170-年齡（次/分）運動強度的評價方法運動的適宜時間高血壓患者清晨血壓常處于比較高的水平，清晨也是心血管事件的高發時段，因此最好選擇下午或傍晚進行鍛煉。改善生活方式功能練習可以改善人體平衡、靈敏、協調和步態等動作技能，可以改善身體功能，防止老年人跌倒；包括太極、瑜伽，以及太極柔力球、乒乓球、羽毛球等。改善生活方式生活中的體力活動適當增加生活中的體力活動有助于血壓控制和促進健康；高血壓患者可以適當做些家務、步行購物等活動，使每天活動的步行總數達到或接近1000

18、0步。改善生活方式避免負性情緒，保持樂觀和積極向上的態度；正確對待自己和別人，大度為懷，處理好家庭、同事間的關系；增強承受心理壓力的抵抗力，培養應對心理壓力的能力；尋找適合自己的心理調適方法，有困難主動尋求幫助；心理咨詢是減輕精神壓力的科學方法；避免和干預心理危機(一種嚴重的病態心理，一旦發生必須及時求醫)。社會心理干預改善生活方式體重指數：BMI體重(公斤)身高2(米) 18.5BMI24.0為正常；24.0BMI28.0為超重；BMI28.0為肥胖。 體脂：成年男性體脂不超過體重的25；女性不超過體重的30體型：腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高，所以腹型肥胖者發生高血壓等疾病的風險顯著增高

19、。減重：每減少1公斤體重，收縮壓可降低4mmHg。控制體重改善生活方式保持大便通暢養成定時排便的良好習慣，盡量保持排便順暢，不可過度用力排便。便秘者適當應用緩瀉劑，避免用力排便。可每日進行腹部順時針方向按摩，促進胃腸蠕動。必要時可肛注開塞露等協助排便。冠心病中醫治療及保健5.冠心病癥狀發作時，盡快使用自備急救藥物，應臥床休息，保持室內安靜，通風整潔，光線適宜，溫濕度適宜。心腎陽虛型及寒凝心脈型證型者，注意居室應溫暖朝陽；心血瘀阻型應注意心前區防寒保暖，心腎陽虛型要避風寒侵襲，使患者感到舒適愉快。如無緩解，盡快就診!冠心病的中成藥治療目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發作及心肌梗死；延緩冠狀動脈粥樣硬

20、化病變的發展，并減少冠心病死亡。規范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發生，并改善患者的臨床癥狀。而對于部分血管病變嚴重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎上，血管再建治療可進一步降低患者的死亡率。速效救心丸【成份】川芎、冰片【適應癥】苦行氣活血，祛瘀止痛，增加冠脈血流量，緩解心絞痛。用于氣滯血瘀型冠心病，心絞痛速效救心丸復方丹參滴丸【成份】丹參、三七、冰片。【適應癥】活血化瘀，理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見胸悶、心前區刺痛；冠心病心絞痛見上述證候者 復方丹參滴丸麝香保心丸 麝香保心丸【成份】人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片【適應癥】芳香溫通

21、，益氣強心。用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見心前區疼痛、固定不移；心肌缺血所致的心絞痛、心肌梗死見上述證候者。 養心氏片【成份】黃芪、黨參、丹參、葛根、淫羊藿、山楂、地黃、當歸、黃連、延胡索(炙)、靈芝、人參、甘草(炙)。【適應癥】扶正固本，益氣活血，行脈止痛。 用于氣虛血瘀型冠心病、心絞痛、心肌梗塞及合并高血脂、高血糖等癥見有上述證候者。養心氏片心可舒片【成份】丹參、葛根、三七、山楂、木香。【適應癥】活血化瘀，行氣止痛。用于氣滯血瘀引起的胸悶、心悸、頭暈、頭痛、頸項疼痛；冠心病心絞痛、高血脂、高血壓、心律失常見上述證候者。心可舒片穩心顆粒：【主要成份】黨參、黃精、三七、琥珀、甘松。功效：益氣養陰

22、，定悸復脈，【適應癥】活血化瘀。主治氣陰兩虛兼心脈瘀阻所致的心悸不寧、氣短乏力、頭暈心悸、胸悶胸痛，適用于心律失常，室性早搏，房性早搏等屬上述證候者穩心顆粒心寶丸：【主要成分】：冰片、蟾酥、附子、鹿茸、人參、肉桂、三七、麝香、洋金花。【功效】：溫補心腎，益氣助陽，活血通脈。【適應癥】：用于治療心腎陽虛，心脈瘀阻引起的慢性心功能不全；竇房結功能不全引起的心動過緩、病竇綜合證以及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。心寶丸血塞通【主要成分】三七總皂甙加適量賦形劑制成的片劑。【功效】：活血祛瘀，通脈活絡，抑制血小板聚集和增加腦血流量。【適應癥】用于腦路瘀阻，中風偏癱，心脈瘀阻，胸痹心痛；腦血管

23、病后遺癥，冠心病心絞痛屬上述證候者血塞通參松養心膠囊：【主要成分】：人參、麥冬、山茱萸、丹參、炒酸棗仁、桑寄生、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、南五味子、龍骨。【功效】：益氣養陰，活血通絡，清心安神。【適應癥】用于治療氣陰兩虛，心絡瘀阻引起的冠心病室性早搏，癥見心悸不安、氣短乏力，動則加劇，胸部悶痛，失眠多夢，盜汗，神倦懶言等。參松養心膠囊： 。 調脂治療穩心顆粒：主要成分：黨參、黃精、三七、琥珀、甘松。功效：益氣養陰，定悸復脈，活血化瘀。主治氣陰兩虛兼心脈瘀阻所致的心悸不寧、氣短乏力、頭暈心悸、胸悶胸痛，適用于心律失常，室性早搏，房性早搏等屬上述證候者。血脂康膠囊：【主要成分】：紅曲；【功效】：除

24、濕祛痰，活血化瘀，健脾消食。【適應癥】：用于脾虛痰瘀阻滯癥的氣短、乏力、頭暈、頭痛、胸悶、腹脹、食少納呆等；高脂血癥：也可用于由高脂血癥及動脈粥樣硬化引起的心腦血管疾病的輔助治療。調脂治療血運重建治療步長腦心通：【主要成分】：黃芪、丹參、桃仁、紅花、乳香、地龍、全蝎等十六味。【功效】：益氣活血、化瘀通絡。【適應癥】用于中風所致半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強語謇及胸痹所致胸悶、心悸、氣短等。冠心蘇合膠囊冠心蘇合膠囊：【主要成分】：蘇合香、冰片、乳香(炒)、檀香、土木。【功效】：理氣寬胸，止痛。【適應癥】用于心絞痛，胸悶憋氣。血府逐瘀膠囊血府逐瘀膠囊：【主要成分】桃仁、當歸、枳殼、川芎、柴胡、

25、紅花、牛膝、赤芍、地黃、桔梗、甘草；【功效】活血祛瘀，行氣止痛。【適應癥】用于瘀血內阻，頭痛或胸痛，內熱瞀悶，失眠多夢，心悸怔忡，急躁善怒。銀杏葉片銀杏葉片：【主要成分】為銀杏葉提取物；【功效】：活血化瘀通絡。【適應癥】用于瘀血阻絡引起的胸痹心痛、中風、半身不遂、舌強語蹇；冠心病穩定型心絞痛、腦梗死見上述證候者注意相關資料保管：可將診療過程中的病歷、出院記錄、心電圖、各種檢驗結果及最近服用的藥等資料歸類整理有助迅速了解病情。最近服用的藥，為發病時提供方便。定期復查:根據病情輕重或遵醫囑定期進行檢查血壓、心電圖、血脂、血糖，以便掌握病情和藥物治療效果及副作用。藥物自救：有冠心病的人應隨身攜帶硝酸

26、甘油、消心痛、速效救心丸等藥物，在疾病發作之初可立即服用，以減輕疾病的嚴重程度。一旦發病，應盡快到正規醫院就診。冠心病的中醫治療冠心病的中醫治療冠心病與中醫內科學中“胸痹”關系密切，多與寒邪內侵，飲食失調，情志失節，勞倦內傷，年邁體虛等因素有關。病位在于心，涉及肝，脾，腎，肺等臟。主要病機為心脈痹阻，有虛實兩方面：心、肝、脾、腎、肺氣血陰陽不足，心脈失養，“不榮則痛”；氣滯、血瘀、寒凝、痰濕等痹阻心脈，“不通則痛”。治療原則：發作期以標實為主，緩解期以本虛為主的病機特點，其治療應補其不足，瀉其有余。 冠心病的中醫治療1.心血瘀阻證 心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心

27、，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累加劇。舌質紫暗，有淤斑，苔薄，脈弦澀。-治則 活血化瘀，通脈止痛。-主方 血府逐瘀湯加減。2.氣滯心胸證心胸滿悶，隱痛陣發，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，苔薄或薄膩，脈細弦。 -治則 疏肝理氣，活血通絡。-主方 柴胡疏肝散加減。冠心病的中醫治療3.痰濁閉阻證胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天易發作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。-治則 通陽泄濁，豁痰宣痹。-主方 瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。4.寒凝心脈證卒然心痛如絞，心痛徹背，喘息不得平臥，多因氣候驟冷或突感風寒而發病或加重，伴形冷，甚至手足不溫，冷汗不出，胸