1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理什邡市人民醫(yī)院楊 翠序號(hào) 文件名稱 狀態(tài) 1 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011年版） 已發(fā)布 2 三級(jí)心血管醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 3 三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 4 三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 5 三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 6 三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 7 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）已發(fā)布8 三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 9 三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布 10 三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已發(fā)布12急救中心、站評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 已完成初稿 涉及面廣，分布點(diǎn)散建筑布局消毒隔離抗菌藥物耐藥菌管理手衛(wèi)生知曉率監(jiān)測(cè)信息醫(yī)療廢物其它條7967244718款

2、816119317918項(xiàng)1640242110823392452核心款141涉及面廣，分布點(diǎn)散涉及面廣，分布點(diǎn)散醫(yī)療后勤護(hù)理醫(yī)技8款22項(xiàng)1個(gè)核心款12款19項(xiàng)6款13項(xiàng)10款32項(xiàng)4個(gè)核心款準(zhǔn)備過程成立“達(dá)標(biāo)辦分階段完成： 學(xué)習(xí)、分解標(biāo)準(zhǔn)；制定方案；下發(fā)任務(wù)1、清理完善醫(yī)院各種組織構(gòu)架2、修訂制度3、設(shè)施、設(shè)備的完善4、重點(diǎn)科室流程布局5、資料匯總、文件準(zhǔn)備6、自查7、改進(jìn)一、醫(yī)院感染管理組織醫(yī)院感染管理組織網(wǎng)絡(luò)圖：醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組醫(yī)院感染管理委員會(huì)人員組成醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度、職責(zé)及每年至少兩次會(huì)議記錄對(duì)存在問題有反響及改進(jìn)措施。醫(yī)院感

3、染管理科人員組成、分工醫(yī)院感染管理專職人員檔案上崗證科室小組兼職人員名單，小組、監(jiān)控醫(yī)生及護(hù)士工作制度及職責(zé)工作方案、總結(jié)上級(jí)檢查存在問題反響及改進(jìn)措施醫(yī)院感染管理制度的修訂和完善新標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)應(yīng)及時(shí)更改相關(guān)制度醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度消毒滅菌制度隔離預(yù)防制度手衛(wèi)生管理制度 消毒藥械管理制度一次性使用無菌用品管理制度 外來器械醫(yī)院感染管理制度 治療室消毒隔離制度病房消毒隔離制度換藥室消毒隔離制度醫(yī)療廢物管理制度 醫(yī)院感染工作流程：SOP無菌操作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程手術(shù)部位感染預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程導(dǎo)尿管感染預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 血培養(yǎng)

4、標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程尿標(biāo)本采集與運(yùn)送的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程痰標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程手術(shù)切口標(biāo)本采集與運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程個(gè)人防護(hù)用品PPE使用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程軟式內(nèi)鏡的清洗消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)問題及缺陷反響及改進(jìn)措施：科室自查：制定?醫(yī)院感染自查及持續(xù)改進(jìn)記錄表?、院感科督查：制定?醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)督考核細(xì)那么?、?醫(yī)院感染管理監(jiān)督考核持續(xù)改進(jìn)記錄表?、?手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)表?二、培訓(xùn)與教育培訓(xùn)方案、大綱、內(nèi)容效果評(píng)價(jià)：考試、考核1、培訓(xùn)通知2、簽到表3、課件4、考試卷或考核表5、總結(jié)：效果評(píng)價(jià)形式：全院、部門知曉醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)崗位職責(zé)熟知相關(guān)制度醫(yī)院感染的定義醫(yī)院感染爆發(fā)手衛(wèi)生多重耐

5、藥菌職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露醫(yī)療廢物三、監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)方案全院綜合性監(jiān)測(cè)現(xiàn)患率調(diào)查醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析報(bào)告三、監(jiān)測(cè)針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)方案ICU三管監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施反響及整改建議三、監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染爆發(fā)：報(bào)告流程處置預(yù)案控制措施演練方案演練腳本演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告醫(yī)院感染爆發(fā)登記本四、手衛(wèi)生手衛(wèi)生制度手衛(wèi)生實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生培訓(xùn)五、多重耐藥菌管理管理制度 防控措施處置流程培訓(xùn)制度 、方案多部門管理協(xié)作機(jī)制、具體落實(shí)方案、定期聯(lián)席會(huì)議制度常見別離細(xì)菌菌株及其藥敏情況的公布監(jiān)督檢查及改進(jìn)措施六、消毒隔離管理消毒滅菌、隔離制度重點(diǎn)科室消毒隔離制度多部門協(xié)作管理機(jī)制落實(shí)消毒、隔離工作的檢查、分析、反響與整改醫(yī)院消毒與隔離技術(shù)培訓(xùn) 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品資質(zhì)審核消毒劑監(jiān)測(cè)及結(jié)果分析總結(jié)消毒隔離管理醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)程序與標(biāo)準(zhǔn)消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告監(jiān)管、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施七、職業(yè)防護(hù)管理相關(guān)制度防護(hù)用品的準(zhǔn)備職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、處置流程登記、處置、隨訪資料?醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)接觸登記表?職業(yè)暴露演練制度落實(shí)情況追蹤、成效評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)八、醫(yī)