1、妊娠期婦女生理特點(diǎn)及用藥原則本章主要學(xué)習(xí)以下內(nèi)容： 1妊娠期婦女生理特點(diǎn)及用藥原則2小兒用藥3老年人用藥4肝、腎、心等臟器病變對藥物治療的影響12021/7/19 星期一特殊人群和特殊病理狀態(tài)下的藥物治療重點(diǎn)、難點(diǎn)輔導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo)：1掌握FDA（美國食品和藥物管理局）妊娠用藥分類表2掌握肝、腎患者臨床用藥原則3、熟悉易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物4、了解小兒生理特點(diǎn)及其對藥物作用的影響22021/7/19 星期一第一節(jié) 妊娠期婦女生理特點(diǎn)及用藥原則一、妊娠期生理變化和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)（一）藥物在妊娠母體內(nèi)變化 1、藥物吸收：經(jīng)胃腸道吸收減慢；經(jīng)呼吸道吸收加快。 2、藥物分布：游離藥物增多、藥效增強(qiáng)；親

2、脂性藥物的分布容積增大。 3、藥物消除：藥物代謝加快；腎臟清除增快。（二）藥物在胎兒體內(nèi)變化（見下圖） 1、藥物吸收：經(jīng)臍靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)；經(jīng)羊膜進(jìn)入羊水。 2、藥物分布：肝、腦藥物分布較多；胎兒血漿蛋白含量低，組織藥物濃度較高。 3、藥物消除：肝臟的解毒能力差；腎臟排泄藥物功能極差；經(jīng)胎盤返回母體消除。32021/7/19 星期一42021/7/19 星期一二、妊娠期藥物對胎兒的影響1在妊娠早期，藥物或毒性物質(zhì)對胎兒的影響最大，在妊娠早期即妊娠前三個(gè)月，尤其是妊娠前8周,藥物使用不當(dāng),容易引起畸形。從下表中我們可以看到一些藥物對胎兒的危害 P96：藥物 對胎兒主要危害 乙醇 生長延緩，智力低下，心、

3、腎、眼等多器官病變 四環(huán)素 損害胎兒骨骼、牙齒，多種先天缺陷 烷化劑（環(huán)磷酰胺、白消安、氮芥等） 多發(fā)畸形，生長遲緩 一氧化碳 腦萎縮，智力低下 苯妥英 顏面畸形，發(fā)育遲緩，智力低下 卡馬西平 中樞神經(jīng)缺陷增加 52021/7/19 星期一 1979年美國食品與藥品管理局（FDA）根據(jù)藥物對妊娠期婦女治療獲益和胎兒潛在危險(xiǎn)進(jìn)行評估，分別用ABCDX 5個(gè)字母分為5類，每類含義如下 A類 已證實(shí)此類藥對胎兒沒有不良影響，是最安全的一類。如青霉素類 B類 動(dòng)物試驗(yàn)及在人類未證實(shí)對胎兒有危害，動(dòng)物試驗(yàn)說明對胎畜無危害，但對人類尤其對妊娠3個(gè)月及其后6個(gè)月有否危害缺乏充分研究的報(bào)道，多數(shù)常用藥物屬于此

4、類。 C類 對動(dòng)物及人均無充分研究，或?qū)?dòng)物胎畜有不良影響，但沒有對人的有關(guān)觀察報(bào)道。這類藥物臨床選用最困難，而很多常用藥都屬于此類。 D類 對胎兒有危害的跡象，但治療孕婦疾病的效益明顯地超過這些危害。 X類 已證實(shí)對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物。 目前FDA妊娠用藥分類 說明： 孕婦服用哪些藥物是安全的？從表中可見：A級(jí)被認(rèn)為是安全的，可以給孕婦使用的，X級(jí)則是禁止孕婦使用的。相對來說，A級(jí)和X級(jí)藥物都不是很多，大多數(shù)藥物是介于兩者之間的，因此就需要醫(yī)生根據(jù)孕婦的具體情況，在藥物不良反應(yīng)和疾病之間權(quán)衡選擇。62021/7/19 星期一（二）妊娠期常用藥物及注意事項(xiàng)2、妊娠前用藥3、母體疾病對

5、胎兒的影響1、抗菌藥物安全使用的抗菌藥：青霉素最為安全有效、頭孢菌素類、 紅霉素、克林霉素。（可安全使用）慎用和禁用的抗菌藥：氨基糖苷類、四環(huán)素類、 氟喹諾酮類、磺胺類。抗病毒藥：阿昔洛韋和齊多夫定屬C類。抗真菌藥：局部應(yīng)用克霉唑、咪康唑以及全 身應(yīng)用兩性霉素B，屬B類。72021/7/19 星期一2、作用于心血管系統(tǒng)藥物抗高血壓藥：妊娠婦女中5%10%并發(fā)高血壓，需要采取進(jìn)行 治療，多數(shù)常用藥屬于C類或B類。抗心律失常藥和強(qiáng)心苷：妊娠期間發(fā)生孕婦和胎兒心律失常， 應(yīng)進(jìn)行藥物治療。抗凝血藥和溶栓藥：抗凝藥常用于阻止有栓塞傾向的婦女血栓 栓塞的發(fā)生。3、作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥：以嗎啡為代

6、表的阿片類鎮(zhèn)痛藥，多屬C類。解熱鎮(zhèn)痛藥：以阿斯匹林為代表的非甾體抗炎藥，多屬C類， 妊娠后期為D類。抗癲癇藥：癲癇發(fā)作可致死產(chǎn)、小頭畸形、智力遲鈍等， 應(yīng)給予適當(dāng)治療。苯二氮卓類：以地西泮為代表的苯二氮卓類，屬D類。麻醉藥：目前尚無證據(jù)表明妊娠早期使用一次麻醉藥可引 發(fā)畸形。抗膽堿藥：以阿托品為代表的抗膽堿藥，多屬C類。82021/7/19 星期一4、抗組胺藥(1) 茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪屬B 類，未發(fā)現(xiàn)致畸作用。(2) 苯海拉明、溴苯那敏、氯馬斯汀、阿斯咪唑、 特非那丁屬C類，藥物治療中應(yīng)注意。5、降糖藥(1) 胰島素，屬B類。不能通過胎盤，用于控制血糖，可降低糖 尿患者胎兒

7、死亡率及畸胎率。(2) 口服降糖藥磺酰尿類（甲苯磺丁脲）難以奏效又有致畸報(bào)道， 因而禁用。(3) 雙胍類（苯乙雙胍）對孕婦及胎兒不良反應(yīng)較重，屬禁用。92021/7/19 星期一第二節(jié) 小兒用藥一、小兒生理特點(diǎn)及其對藥物作用的影響（一）機(jī)體組成 1、水鹽代謝較差，易受藥物干擾； 2、血漿蛋白濃度低，血藥濃度增加； 3、脂肪含量少。（二）神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，易受藥物影響（三）胃腸道（四）肝臟（五）腎臟（六）其他 102021/7/19 星期一二、小兒常用治療藥物應(yīng)用意：(1)磺胺類、氯霉素、慶大霉素注射劑等均不適于嬰幼兒特別是新生兒使用。(2)首次藥物過敏反應(yīng)通常在幼兒或兒童發(fā)生，且反

8、應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)予重視。 (3)在使用青霉素、鏈霉素以及其他特殊要求的抗生素時(shí)，均應(yīng)作過敏試驗(yàn)。1抗菌藥物：2解熱鎮(zhèn)痛藥： 1、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥在兒科主要臨時(shí)用于上呼吸道感染引起的高熱等，以防過高體溫引發(fā)驚厥或?qū)π褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)造成的損害； 2、 除此之外，在風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中也常應(yīng)用。112021/7/19 星期一3抗驚厥、抗癲癇藥物(1)抗驚厥藥：1-3歲小兒在上呼吸道感染發(fā)熱時(shí)容易發(fā)生高熱驚厥，常用地西泮靜脈注射、苯巴比妥注射可使驚厥得到迅速控制。同時(shí)常配合應(yīng)用其他藥物或物理降溫。(2)抗癲癇藥：兒童癲癇除針對其原發(fā)病因治療外，還要長時(shí)間應(yīng)用抗癲癇藥物，苯妥英鈉可引起牙齦增生與多毛

9、，常見的毒性反應(yīng)是發(fā)作頻率增加，往往誤認(rèn)為是劑量不足，故長時(shí)間用藥者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。丙戊酸鈉可增加體重。一般認(rèn)為卡馬西平的副作用較小。4糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎、抗過敏和免疫抑制等作用，在兒科臨床應(yīng)用比較廣泛，如腎病綜合癥、風(fēng)濕性心肌炎、哮喘等。由于長時(shí)間較大劑量使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較多，故應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。5鐵劑兒童生長快，3個(gè)月至3歲的兒童常有營養(yǎng)性貧血。已確診缺鐵性貧血的嬰幼兒一般需服用鐵劑。小兒對鐵的耐受性很差，服后會(huì)出現(xiàn)黑色糞便；嬰幼兒口服1g即可引起嚴(yán)重中毒反應(yīng)，出現(xiàn)腸道黏膜損傷嚴(yán)重、嘔吐、腹瀉和胃腸道出血等。122021/7/19 星期一第三節(jié) 老年人用藥一、老年人生理

10、特點(diǎn)與藥動(dòng)學(xué)變化1、心血管系統(tǒng)2、胃腸功能改變3、肝臟4、腎臟5、其他（一）老年人器官功能的變化1、藥物吸收2、藥物分布3、藥物生物轉(zhuǎn)化4、藥物排泄（二）老年人的藥動(dòng)學(xué)變化132021/7/19 星期一(一）治療心腦血管系統(tǒng)疾病的藥物1.治療高血壓的藥物2.治療心律失常3.治療充血性心力衰竭的藥物4.心絞痛與心肌梗死5.治療動(dòng)脈粥樣硬化的藥物6.治療腦血管疾病的藥物(二)其他1.治療風(fēng)濕性疼痛藥2.止痛與麻醉藥3.治療腫瘤藥物4.治療尿失禁的藥物二、老年人常用治療藥物的應(yīng)用注意事項(xiàng)易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物 見書上P104142021/7/19 星期一第四節(jié) 肝、腎、心等臟器病變對藥物治

11、療的影響一、肝臟疾病與藥物治療（見下圖） (一)肝臟疾病與藥物代謝 1.氧化反應(yīng)幾乎都在肝內(nèi)進(jìn)行 2.藥酶誘導(dǎo) 3.藥物經(jīng)肝臟排出 4.肝臟疾病影響消化道吸收功能 (二)肝臟疾病導(dǎo)致藥物療效改變 肝臟疾病常引起藥物吸收、代謝發(fā)生改變，使藥物療效發(fā)生相應(yīng)變化。例：肝性腦病既往史患者用氯丙嗪和地西泮時(shí)就可能產(chǎn)生木僵和腦電波減慢； 肝硬化腹水使用強(qiáng)利尿劑可能誘發(fā)肝昏迷。152021/7/19 星期一162021/7/19 星期一二、腎臟疾病與藥物治療（一）腎功能不全與代謝 1、腎功能不全時(shí)體內(nèi)氧化代謝代償性加快，使一些藥物還原、水解和乙酰化過程辣慢，導(dǎo)致轉(zhuǎn)化障礙。 2、腎功能不全時(shí)對藥物生物轉(zhuǎn)化的影

12、響還涉及藥物在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)化。（二）腎臟疾病與藥物排出 腎臟是藥物排出最主要器官。 1、腎小球?yàn)V過作用的影響 2、腎小管分泌功能的影響 3、腎小管重吸收功能的影響（三）腎臟疾病對藥物經(jīng)膽汁排泄的影響 在腎功能不全時(shí)，原從腎排泄的藥物有些也可隨膽汁排泄一部分。但當(dāng)肝臟疾病或膽道梗阻時(shí)，將阻礙藥物經(jīng)膽汁排泄。172021/7/19 星期一心臟182021/7/19 星期一三、心血管病與藥物治療(一)心血管病對藥物治療的影響 1.某些心血管病使部分藥物敏感性增強(qiáng) 2.血管疾病時(shí)使臟器受體性能改變,從而影響藥物作用.(二)心血管疾病引起其他器官功能改變影響藥物治療 必血管疾病能迅速影響全身各個(gè)器官,尤其對肝、腎、消化、呼吸等與藥物吸收、代謝直接相關(guān)的器官更為明顯。四、器官疾病狀態(tài)時(shí)臨床用藥注意(一)肝臟疾病時(shí)臨床用藥注意 藥物對肝臟的損