1、急性胸痛的處理流程太和縣人民醫院心內科 胸痛是常見的臨床癥狀 美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概 述胸痛的臨床特點 臨床表現的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性 基本思路A 篩選可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低醫療費用 急性胸痛的鑒別與處理對策高危胸痛患者 1. 急性冠脈綜合征（ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI GRACE研究14個國家、95家醫院入選“ACS ”患者11540例： STEMI 3

2、0% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%STEMI處理：及早、充分、持續開通梗死相關 血管（IRA） A. 再灌注： fibrinolytic treatment 6 h以內 .30個/1000例 7-12 h20個/1000例 12 h 無明顯獲益 盡早啟動纖溶治療 call to needle 90 min內 door to needle 30 min內纖溶藥物臨床評價： t-PA的變異體： r-PA：2次bolus，間隔30 min，與加速t-PA比較， 僅操作方便。 Tenecteplase（TNK）：單次bo

3、lus，與加速t-PA 比較，30天死亡率下降相當，但非腦部 出血或需輸血者少。 優勢：啟動治療迅速 操作錯誤減少 適合院外溶栓 B. 輔助抗栓治療 溶栓后的輔助抗栓 SPEED GPb/a RA +半量纖溶藥+LMWH 比較 TIMI-23 全劑量纖溶藥物 使用GPb/a RA： 優點 缺點 死亡率與顱內出血一致 組織灌注好 老年患者非顱內出血 不能作為常規療法 直接PCI后抗栓治療 ADMIRAL研究（300例）：阿昔單抗（或安慰劑） +PCI 冠脈血流改善，預后改善 CADILLAC研究（2000余例）： 阿昔單抗對PTCA者有效 對支架者無明顯獲益 未再灌注STEMI的抗栓治療 LMW

4、H、GPb/a RA（tirofiban）的確切療效有待進 一步研究（TETAMI試驗） ST段不抬高的ACS A. 抗栓不溶栓 a.溶栓弊大于利 b.抗栓藥物的進展：ADP受體拮抗劑（氯吡格雷） CURE、PCI- CURE ： 早期應用早期獲益，長期應用長期獲益 GUSTO-IV-ACS：GPb/a受體拮抗劑（阿昔單抗） 在各亞組并非明顯獲益，且出血 結論：ST段不抬高的ACS抗血小板治療，ADP受體拮 抗劑作用增強，GPb/a受體拮抗劑地位減弱FRAXIS：Fraxiparin至少與普通肝素等同ESSENCE Enoxaparin 明顯優于普通肝素TIMI 11 BACUTE與INTER

5、ACT試驗： 依諾肝素和普通肝素與GPb/a RA 組合抗栓 前者更優，二者協同作用 B.危險分層 C.早期保守治療與早期有創策略 高危患者早期有創策略 反復缺血發作（強化治療基礎上） 肌鈣蛋白；ST段壓低；胸痛時心功能不全 癥狀或體征；負荷試驗陽性；UCG EF40%； 血流動力學不穩定；持續性室性心動過速；6 個月內PCI；CABG術后。 D.早期血脂干預 2.主動脈夾層 撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應，休克。 不治療者早期死亡率每小時達1%。 治療：鎮靜 控制血壓 控制心率 介入與外科治療低危胸痛患者 1消化系統疾病：反流性食管炎，食管痙攣， 消化性潰瘍等。 治療：制酸劑可能有效 2骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，肌肉疼痛，肋 間神經痛等。 3帶狀皰疹 4精神因素：恐懼，抑郁 胸痛處理程序與策略 胸痛 ECG 擬診ACS yes no ASP -blocker 其他病因 ST段抬高 血流動力學異常 yes no yes no 再灌注 ST段壓低 影像學評價 其他檢測方法 yes no 強化抗栓治療 檢查TnI或TnT 強化抗栓 影像學評價（超聲、核素）急性胸痛患者就診的5道關口 1.胸痛患者：患者就醫的意識；有胸痛上醫院；認識誤區 2.社區全科醫生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解當地醫 療技術；節省轉運時間 3.