1、羊水栓塞的急救與預防定 義 羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是指在分娩過程中羊水進入母體血循環引起的肺栓塞導致出血、休克和發生彌散性血管內凝血等一系列病理改變。是嚴重的分娩并發癥，產婦死亡率高達7080。發 病 特 點急：發病急，多死于發病后1小時 險：病情險，休克 、出血傾向、血不凝、周圍循環衰竭 高：死亡率高， 孕產婦死亡率70-80發生率：1/20，000-30，000死亡率：占孕產婦死亡的10%-15% 孕產婦死亡死因順位 （2002年資料） 城 市 第一位 產科出血第二位 羊水栓塞第三位 妊高征 農 村 產科出血 妊高征 羊水栓塞胎膜與宮頸壁分離強烈宮縮宮頸

2、撕裂羊膜腔內壓過高胎膜早破胎膜破裂羊水進入前置胎盤胎盤早剝剖宮產術中羊膜腔穿刺術中大月份鉗刮術中子宮破裂宮頸黏膜靜脈（開放）胎盤附著處靜脈竇（開放）子宮壁靜脈（破裂）母血循環羊水栓塞羊水栓塞概述1 高齡孕婦、多產婦2 宮縮過強、急產、催產素過度刺激 （有羊水進入血管的動力）3 剖宮產術中、前置胎盤、胎盤早剝 （有開放的血竇-羊水進入血管的通道）4 胎膜破裂（有進入血管的羊水物質 ）發 病 誘 因 病理生理變化急性呼吸循環衰竭急性彌散性血管內凝血過敏性休克急性腎衰竭羊水胎脂、胎糞、角化細胞等形成栓子大量激活凝血系統物質肺動脈肺循環肺動脈高壓急性右心衰呼吸循環衰竭血栓形成阻塞肺血管反射引起迷走神經

3、興奮肺小血管痙攣 激發外源性凝血系統消耗大量凝血因子纖維蛋白代謝產物激活纖溶系統纖溶亢進 全身出血死亡羊水栓塞的病理生理 臨 床 表 現 三大癥狀：休克、低氧血癥、出血三個階段：1.休克及心、肺功能障礙階段2.凝血功能障礙階段 3.急性腎衰竭階段臨 床 表 現1 .產前或產時的羊水栓塞 輕型：靜滴催產素時，出現一過性的胸悶、寒 戰、青紫 產程中或手術中突然氧飽和度下降。 暴發型：肺動脈高壓、呼吸循環衰竭為主。 起病急，突然咳嗽、呼吸困難，紫紺嚴重； 寒戰、胸悶、氣急、抽搐、昏迷或不明原因休克 臨 床 表 現2. 產后的羊水栓塞： 以陰道出血為主，呼吸循環系統癥狀較輕，全部表現為宮腔或損傷處出血

4、和休克 緩慢型：無原因的產后出血，滲血，細流不斷、血不凝，開始休克與出血量不成正比。應用宮縮劑無效。心肺功能衰竭、休克 產婦出現煩躁不安，惡心、嘔吐、氣急、嗆咳肺底出現濕羅音產婦心率增快、面色蒼白，血壓下降DIC大量陰道流血，血液不凝切口及針眼大量滲血皮膚、黏膜出血其他，如消化道出血、泌尿道出血急性腎功能衰竭少尿、無尿羊水栓塞表現診 斷發病誘因臨床表現床旁X線檢查：雙肺彌散性點片狀浸潤影，沿肺門分布，伴右心擴大及輕度肺不張床旁心電圖檢查：提示右側房室擴大與DIC有關的實驗室檢查猝死病例尸檢：肺組織切片檢查可在微動脈及毛細血管內發現羊水內容物。 產程中出現異呼尋常的前驅癥狀，不妨先擬診羊水栓塞處

5、理。 及時吸氧 開放靜脈 靜推地塞米松治 療（一）監測生命體征 快速評價：病情、病因 （二）糾正呼吸循環衰竭 1.有效給氧： 保持呼吸道通暢 面罩給氧，必要時氣管插管、氣管切開、加壓給氧。2.糾正肺動脈高壓鹽酸罌粟堿: 3090mg+10%25葡萄糖20ml緩慢靜脈注射1次，1h后可重復點滴，日量120次/min慎用氨茶堿: 250mg + 25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射10分鐘，必要時可重復或稀釋在100ml滴注阿托品: 心率慢時應用，1mg1025葡萄糖20ml，每15-30分鐘靜脈注射1次，3次后如無效則停用 酚妥拉明：510mg510葡萄糖液250500ml靜脈滴注，調速，必要時可重

6、復3.開放血管通道：23條（其中1條深靜脈）靜脈穿刺： 股靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺或頸靜脈穿刺靜脈切開：大隱(股)靜脈切開同時監測中心靜脈壓: 正常: 6-12cm 水柱 低容: 15 cm 4.取血臨床化驗: 血常規、 血型、 肝腎功能 、電解質 DIC診斷：DIC篩查試驗 、纖維蛋白溶解試 驗(確診試驗）找羊水成分（下腔靜脈血或心血）。配新鮮血試管法測定凝血（三）抗過敏 1.氫化可的松：200mg緩慢靜脈注射后，以300500mg5葡萄糖液500ml靜脈滴注 2.地塞米松：20mg25葡萄糖液中靜脈注射后，以后20mg510葡萄糖液500毫升中靜脈滴注（四）抗休克 1.補充血容量 中心靜脈

7、壓監測下指導補液 先晶體 ，第1h快速進入1000-2000ml 后膠體 ， 500ml（低分子右旋糖酐 250500ml） iv 晶體 ： 膠體 3：1 當血紅蛋白60g/L ，HCT25%時應輸新鮮血或血漿 2. 應用升壓藥 多巴胺：1020mg5葡萄糖液250ml按5-10ug/Kg.min靜滴，以后根據血壓調整滴速，此為首選3. 糾正酸中毒5%NaHCO3 100 ml200 ml iv 再根據血氣結果調整，24小時重復 （五）防治DIC 1.肝素 ： 盡早使用!24小時總量100 mg！ 12.525mg(1/81/4支)+低右或5%葡萄糖100 ml iv 3060滴完，另外255

8、0mg(1/41/2支)+5%葡萄糖500 ml 緩慢iv 25mg(1/4支)+5%糖40ml靜脈推注， 25mg+5%-10% 葡萄糖100-150ml，30內點完！ 以后視病情，4-6小時重復1次，每24小時不超過200mg監測肝素用量 測凝血時間，如果為1520 或APTT1倍，則表示適量。 15，則用量不足 ； 30 ，則過量。 纖維蛋白原800mg 6-氨基乙酸 4-6g + 5%葡萄糖500 ml iv 對羥基芐胺0.30.4g + 5%葡萄糖500 ml iv 氨甲環酸（血速寧 或妥塞敏 ）1 g iv Bid 抗血纖溶芳酸 200-300mg/d 分 2-3次靜推; (比6-

9、氨基乙酸作用強4-5倍)同時補充凝血物質（六）糾正心力衰竭 西地蘭0.20.4 mg + 25%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射，必要時4-6h重復一次 （七）防止腎功能衰竭少尿 400 ml/24小時 17 ml/小時 無尿 100 ml/24小時 4 ml/小時補足循環血量后應用利尿劑： 速尿 40100mg 靜脈推注 甘露醇250 ml靜滴30分鐘 （八）產科處理 原則上在產婦呼吸循環功能明顯改善，并糾正凝血功能障礙后進行 第一產程發病，立即剖宮產去除病因 第二產程發病，應在搶救產婦的同時陰道助產 對無法控制的產后出血，在搶救休克的同時，行子宮切除術 (1) 子宮次全切除（注意防止斷端出血）或

10、全切 (2) 放引流條:皮下、腹直肌下及腹腔中各放一個（九）使用抗生素 選用大劑量廣譜抗生素，應注意選擇對腎功能無影響的藥物（1）搶救的主要藥品 DROP-CHHEBS D 多巴胺 R 酚妥拉明 O 氧氣 P 罌粟堿 C 西地蘭 H 激素 HE 肝素 B 輸血 S 碳酸氫鈉 NaHCO3羊 水 栓 塞 的 急 救（2）搶救物品 成人氣管插管、復蘇囊；心電圖機，靜脈切開包，有條件備有鎖骨下靜脈穿刺包及導管，（3）急救管理 搶救組人員： 醫院領導、后勤領導 （負責交通，取血，接運人員，轉運病人） 藥房人員（保證搶救用藥供應） 檢驗人員 （保證臨床檢驗） 手術室麻醉人員（負責氣管插管，心肺復蘇） 內

11、科醫生（負責心電圖，心肺功能監測） 外科醫生（負責靜脈切開或鎖骨下靜脈穿刺） 放射科 （做床旁胸片） 現場搶救人員的組織 A 總指揮：多由產科主任擔任； B 行動組：實施搶救醫生、護士，執行主任搶救措施 C 監測組：記錄人員（護士），如實、及時做好搶救記錄（病情、用藥、搶救會診等），并定時監測病情，作輔助診斷，向指揮匯報病情。醫生間斷記錄病程。 沒有剖宮產、子宮全切術條件，病情稍有改善，及早轉院； 1.產前 按羊水栓塞搶救緊急處理后，血壓上升后，立即轉院。 2.產后 如果出現出血與休克不符合，宮縮劑不能改善出血狀況，高度懷疑羊水栓塞，按羊水栓塞搶救，同時宮腔填塞紗布止血（2mx8cmx4層）。

12、經以上處理，休克癥狀改善，立即轉院轉 診 3.轉診的注意事項 向家屬交待病情，與醫護人員一同陪送； 轉院記錄：產科病程發展過程，搶救過程、用藥、臨床檢驗情況； 攜帶：血壓計、聽診器、氧氣、搶救藥品（以上用藥的補充）； 胎心聽診器（胎兒未娩出）。 定時監測母（兒）生命體癥，并做好記錄。 保持開放的靜脈輸液通道。 早期轉診時：備好搶救羊水栓塞的急救藥物。1. 關注誘發因素，如前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、胎兒窘迫、胎膜早破等，提高發生羊水栓塞的警惕2. 嚴格掌握人工破膜指征，避免在宮縮時及產婦屏氣用力時破膜，破膜時也應盡量不同時剝膜;3. 嚴格掌握催產素應用指征，專人守護并記錄； 4. 嚴格掌握剖宮產指征，破水時紗墊保護好切口邊緣（尤其羊水III度污染）；切開子宮時先切一小切口，待羊水大量