1、天等縣人民醫院2017年醫院質量與安全管理方案一、指導思想落實醫院承擔的各項功能任務，持續改進醫院服務質量，提高 醫院科學化、制度化、規范化管理水平，為患者提供安全、有效、 方便、價廉的醫療服務；體現以患者為中心，注重質量、安全、服 務、管理、績效，增強醫院的競爭力，特制定此方案。二、制定依據根據原衛生部二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則、 上級衛生行政部門有關質量與安全管理方案及本院相關規定等制定 本方案。三、醫院質量管理體系（一）決策層：醫院質量與安全管理委員會作為醫院質量管理 的決策機構，院長是第一責任人，為醫院質量與安全管理的決策者 和領導者，決定醫院質量與安全管理的方針、政

2、策、方法、文化建 設，制定醫院質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫院質量和 安全管理工作，使醫院質量與安全管理工作持續改進，逐步形成全 員共同參與質量與安全管理的醫院文化。醫院質量與安全管理委員會由主任委員、副主任委員、委員 和秘書組成，醫院質量管理辦公室（以下簡稱質管辦）負責日常工 作，秘書由質管辦主任擔任。醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門機 構，主任委員由院長擔任，統一領導和協調各相關委員會工作；副 主任委員由各副院長擔任，協助院長致力于質量與安全管理和持續 改進，在質量與安全管理方案實施的過程中起領導作用，委員由各 職能部門負責人、部分科室主任擔任。委員會履行醫院質量

3、與安 全管理委員會職責，統一領導、組織和督促、協調醫院各相關質量 管理委員會的工作，檢查各部門對質量與安全管理工作的完成情況 和有效性，聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫院質量與安全 管理存在的問題，推進醫院質量與安全管理持續改進，定期召開相 關質量與安全組織會議，每年不少于1次，需要時可臨時召開會議 研究和決策事宜。各相關委員會按照醫院總體質量和安全管理目標， 認真研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的 質量與安全工作。（二）管理層：包括各質量相關委員會、質量管理部門、各職 能部門。各質量相關委員會包括：醫療質量與安全管理委員會、藥事 管理與藥物治療學委員會、病案管理委員會

4、、輸血管理委員會、護 理質量與安全管理委員會、醫院感染管理委員會、醫學裝備管理委 員會和安全生產管理委員會，主要職責：在院長的領導下，依據醫 院總體質量與安全管理目標，履行各質量相關委員會的職責，發揮 委員會功能，分工協作，共同推進醫院質量與安全管理及持續改進。 定期召開會議研討本領域內質量與安全相關問題，向醫院質量與安 全管理委員會做工作匯報，提出改進方案，為醫院制定年度質量與 安全管理目標及計劃，提供決策支持。質管辦作為醫院質量與安全管理委員會的日常質量管理部門，在院長的領導下，履行醫院質量與安全管理委員會職責，協 調各職能部門的質量與安全管理工作，對全院質量與安全管理工作 進行審核、評價

5、和監督，定期向委員會做工作匯報。各職能部門包括醫務科、護理部、醫院感染管理科、設備科、 總務科、保衛科等相關職能部門。主要職責：在各質量相關委員會 的領導下，履行本部門質量與安全管理職責，醫務科是醫療質量與 安全管理、藥事與藥物治療學及輸血管理三個委員會的日常質量主 管部門；病案科是病案管理委員會的日常質量管理部門；護理部是 護理質量與安全管理委員會的日常管理部門；醫院感染管理科是醫 院感染管理委員會的日常管理部門；設備科是醫學裝備管理委員會 的日常管理部門；總務科、保衛科是安全生產管理委員會的日常管 理部門。根據醫院總體目標，制定并實施質量與安全管理的工作計 劃與考核方案；對重點部門、關鍵環

6、節和薄弱環節進行指導、檢查、 考核、評價和監督；運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺 陷等資料實施質量與安全管理的監控，采取相應的措施持續改進。（三）執行層：由科主任、護士長和技術骨干組成各科室或部 門質量與安全管理小組。科主任為第一責任人，履行科室質量與 安全管理小組職責。負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關 任務，完成醫院下達的質量改進項目。（附件1：醫院質量與安全管理組織架構圖）四、醫院各質量與安全管理組織職責（一）醫院各質量與安全管理委員會管理職責：醫療質量與安全管理委員會：（1）應當加強全院醫療質量與安全管理。督查醫務人員嚴格執 行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范、控制

7、醫療風險，及 時發現醫療質量和安全隱患。（2）加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。（3）加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提 高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。（4）督促醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人 人達標。（5）通過醫療質量與安全檢查、分析、評價、反饋等措施，持 續改進醫療質量。（6）應當監督相關部門采取有效措施，加強醫療服務全程的安 全監督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特 別是要有效預防醫療事故以及其他意外事故造成的人身損害。病案管理委員會：（1）應當加強全院病案質量與安全的管理。（2）貫徹

8、落實醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范（廣 西第三版）和醫療機構病歷管理規定等有關規定。（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋等管理制度并 組織落實，提高甲級病案率。輸血管理委員會：（1）應當加強全院臨床科室各級醫師合理用血、科學用血及安 全用血的教育、監督和管理。（2）指導臨床科室各級醫師貫徹執行中華人民共和國獻血法 和醫療機構臨床用血管理辦法，切實落實衛生部臨床輸血技術 規范。（3）調查鑒定并處理臨床用血過程中的醫療缺陷或事故，以及 臨床用血管理血液質量檢查中發現的問題，并提出整改方案。醫院感染管理委員會：（1）應當加強醫院感染的宣傳教育、預防和監測工作。（2）根據國家有關的法律、法

9、規、規章和規范、常規，制定并 落實醫院感染管理的各項規章制度。（3）監督醫院、科室的布局、設施和工作流程符合醫院感染預 防與控制的要求。（4）監督落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。（5）加強對醫院感染控制重點部門的管理。（6）對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審 定，對各項規章制度的落實進行評價考核。（7）定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關 醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。護理質量與安全管理委員會：（1）應當加強全院護理質量與安全的管理。建立健全護理管理 組織體系，責任明確。（2）建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各 科疾病的護理常

10、規和技術操作規程。制定并落實護理質量考核標準、 考核辦法和持續改進方案。（3）監督“優質護理服務”的落實，臨床護理工作以病人為中 心，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務，密切觀察患者 病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導， 保障患者安全和提高護理工作質量。藥事管理與藥物治療學委員會：（1）應當加強全院藥品供應、藥物臨床應用的監督、指導和管 理。（2）依據國家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應用指導原則和中 成藥臨床應用指導原則，制定本院基本藥物臨床應用管理辦法，建 立并落實抗菌藥物臨床應用分級管理制度。（3）要按照有關藥物應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南 和藥品說明書等

11、合理使用藥物，對醫師處方、用藥醫囑的適應性進行審核。（4）監督和督促藥劑科嚴格按照國家基本藥物目錄、處方 管理辦法、國家處方集、藥品采購供應管理規范等制定本院藥品處方集、基本用藥供應目錄，編制藥品采購計劃，按規定 采購藥品。（5）應認真貫徹執行藥品管理法及實施細則，并組織制訂 本院相應的規章制度，經常檢查藥品管理法的執行情況，對違 犯事件要及時糾正，嚴肅處理。（6）向全院醫務人員宣傳藥政法規，藥品監督檢查執行情況。 指導和監督臨床合理用藥，推廣應用臨床治療指南，確保用藥安全 有效。（7）組織評價新老藥物療效與不良反應。（8）定期檢查全院藥品，重點檢查麻醉藥品、精神藥品、貴重 藥品等管理和使用情

12、況。（9）支持臨床藥學的研究工作及藥物不良反應的監測；及時協 助處理解決醫療用藥中的重大問題和醫療事故。醫學裝備管理委員會：（1）應當加強醫院醫療設備、器械、衛生材料、檢驗試劑、維 修材料的采購、維保和管理工作，保障醫院的各種醫療設備的正常 運行。（2）定期聽取設備科工作匯報，審定醫院醫療設備管理規章制 度，轉達醫療設備管理反饋信息，并審察其整改措施落實情況。（3）委員會成員有義務對申請購買的設備進行資料收集、產品 比對及相關廠商的考察，同時有權對申請購買設備提出反對購買意 見。安全生產管理委員會:（1）應當加強對醫院后勤服務、生產安全、消防安全的監督和管理。（2）后勤保障工作應當滿足醫院建設

13、和發展，以及醫療、教育 和科研的需要。參與醫院基本建設和發展規劃的論證、實施后勤其 他重大項目計劃的論證活動。（3）監督改善醫院服務環境和服務流程，優化服務窗口的數量、 布局合理，縮短患者等候時間。（4）定期檢查后勤保障設施運行情況，負責編報大型設施維修 保養計劃，確保大型設備設施完好率達標，水、電、氣供應正常。（5）監督檢查消防通道暢通，無障礙，消防設備齊全，標志醒 目，確保消防預警系統正常運行。（6）督促醫療廢物及污水處理符合有關規定。（二）各職能部門質量與安全管理職責：各部門質量管理組織依據本方案，組織制定本部門工作計劃 及改進方案。組織制定、完善本部門質量與安全管理持續改進考核方案和

14、相關制度、流程和考核標準、考核辦法、質量指標、應急預案等。定期、不定期組織對本部門方案的執行情況、制度落實情況、 標準執行情況進行考核。對考核結果等進行總結、分析、評價、反 饋并提出改進措施。對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期（至少每季一次） 檢查與評估，重點檢查操作常規、醫院規章制度（尤其是核心制度、 患者安全目標）、各級人員崗位職責的落實情況和科室質量指標完 成情況。（三）科室（一級）質量與安全管理小組科室是質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全的第一責任人，各科室質量與安全管理小組由科主任和 （或）副主任、護士長和具備資質的質量控制人員共3-5人組成。科室質量與安全

15、管理小組職責：各科室成立質量與安全管理小組，由科主任、護士長和具備 資質的質量控制人員組成，科主任為組長。定期開展科室質量與安 全管理活動并有記錄（至少每個月一次）。結合醫院質量與安全管理的總體計劃，制定本科室年度質量 管理與患者安全計劃及改進方案。定期開展科室質量與安全管理培訓和/或參加醫院培訓。制定和管理本科室的各種制度、工作流程、診療規范、臨床 指南等文件。建立科室質量監控指標，定期收集數據，對質量指標進行分 析和總結，采取改進措施。定期進行科室質量與安全管理檢查，對質量缺陷、存在問題 和安全隱患有改進措施。每月召開一次質量與安全管理小組會議，總結質量與安全工 作并向科室職工反饋、提出整

16、改措施。做好每月、每季度質量與安 全管理持續改進小結記錄。每半年、年度有工作總結記錄。五、醫院質量與安全管理工作內容（一）做好基礎醫療質量與安全管理基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院 的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、 后勤保障、信息方面的管理，是醫院質量與安全管理中最基本的一 環。制度建設：建立健全工作制度、崗位職責；診療指南、 技術操作規范：工作流程：工作質量考核標準。人力資源管理：按照二級綜合醫院（甲等）要求和我院規模， 合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分 調動人員的積極性。服務臨床一線：醫務科、護理部、院感管理科、總務

17、科、 設備科等職能科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，后勤 保障部門堅持下送下收、巡檢工作。改善服務流程，優化診室布局，設置醒目標識，提供便民設 施，推進預約診療服務，為病人提高快捷安全服務。設立投訴電話、意見箱，及時妥善處理患者投訴。繼續深入開展優質護理服務，為病人導醫，診費公開，提供 查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。落實衛生行政部門布置的各項工作任務、方案。（二）做好環節質量與安全管理醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提供診斷和治 療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，因此 環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中 出現不合格可能產生嚴重后果

18、，且難以糾正，可見環節質量與安全 管理十分重要。職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位 職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工 作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自 覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理 的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。 科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強 對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、 輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等)、 重點部門和重要崗位(急診

19、、手術室、麻醉科、重癥監護病房、內 鏡室、血透室、產房、新生兒病房、供應室等)質量與安全管理。抓好環節中的重點環節和薄弱環節。手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術 室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。“危急值”報告登記、接收與處理，要求護理人員及時報 告醫師，醫師及時處理并記錄。對住院大于30天的患者作為大查房重點，核查有無評價 記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節、等候時間等措施進行逐一 核查，認真落實各項措施。做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。做 好疑難、死亡、術前病例討論記錄。抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危 通知書，搶救記

20、錄等。落實術前病情評估制度與術前討論制度等。健全并落實各項醫療規章制度，要求各種制度執行記錄規 范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級醫師查房制度，入院48小時內 主治醫師查房，一周內有主任或副主任醫師以上查房，術前，術后 上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級 醫師查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。嚴格執行病例討 論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。科 室每月召開會議，對存在問題進行分析、整改及持續改進。嚴格執行查對制度與查對工作的監督。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（11）抓好

21、值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接 班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位 情況。（12）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫， 上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、 返回。（13）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記 錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確 保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作 正常運轉。（14）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（15）持證上崗，嚴格執業準入。（16）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作 環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能

22、由醫務人員核對后 糾正，嚴禁推諉責任，由病人自己去找醫務人員糾正。（17）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人 參與核對工作，杜絕讓病人自己往返要求解決問題。（三）做好終末醫療質量與安全管理完善考核管理機制，使每一個崗位、每一個環節的終末質量 都得到監督與管理，確保責任到人，考核到位。對手術過程、病歷質量、其他醫療文書等進行全方位的終末 質量管理，把好終末質量關。單病種與臨床路徑管理：（1）能反映醫院、科室醫療工作重心，至少按照外科10個 病種縣醫院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質量管理。（2）規范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。（4）分析與評價：該病種是

23、否為納入臨床路徑的標準，是否符 合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題， 進行分析、評價，并督促整改。質量指標管理（詳見附件2：天等縣人民醫院2017年醫院 質量與安全控制指標體系：）：作為重點考核內容。六、質量與安全管理遵循PDCA循環原理質量與安全管理的方法遵循PDCA循環原理，P即計劃（Plan）, D即實施（Do），C即檢查（Check）， A即改進（Action）。P-計劃：在醫院領導的直接領導下，制定醫院總體質量與安 全管理計劃，確定年度工作計劃及監測項目，設計項目的標準、采 集數據、檢查登記表、監測頻率、統計處理方法、資源需要、實施 時間等。D-實施：組織對相

24、應的工作計劃及監測項目進行培訓，明確 職責和任務，按計劃要求在工作中認真執行，并落實到具體的人員。C-檢查：根據計劃對監測項目進行數據收集、處理分析、發 現缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納人新的內容，并試執行。A -改進：根據檢查結果，將成功的經驗加以肯定，形成“標 準”；對缺陷程序采取措施進行改進，并對遺留的問題轉下一循環 解決。七、醫院質量與安全控制指標體系（詳見附件2：天等縣人民醫院2017年醫院質量與安全控制指 標體系）八、醫院質量與安全管理持續改進（一）完善組織，健全制度。及時調整院、科兩級醫院質量與 安全管理組織以及科室質量與安全管理小組成員，保持組織成員組 成科學合理、適時高效。健全、完善醫院各項規章制度和各級各類 人員崗位職責和各類標準、規范、流程及各種應急預案等。（二）對照二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則， 組織分解目標任務，針對標準，細化分解，明確目標，強化管理， 做到任務到科、責任到人，使醫院的內部管理機制達到新的二級綜 合醫院甲級水準；采取外出考察學習、請院外專家培訓、院內培訓 等方式為各層管理人員提供學習質量管理機會，開闊管理視野，充 實管理