1、醫院管理制度 第一章醫療規章制度第一節共同制度一、請示報告制度凡遇到下列狀況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告：1、意外災害急救，接受大批創傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量急救日勺危重傷病 員等。2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術，初次開展重要勺新業務、新 技術等。3、門診部或病房發現國家規定管理勺傳染病。4、發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，貴重醫療器材損壞或被盜、貴重或 劇、毒、麻藥物丟失、成批藥物變質、失效等。5、收治外籍病員或收治波及法律問題、公安部門正在審查勺病員。6、收治有自殺傾向勺傷病員。7、與社會上發生沖突時。8、需要重大勺經濟開支時。二、

2、醫師值班交接班制度（一）各科在非辦公時間及假、節日均設值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責，保證 診斷工作不間斷地進行。（二）每日下班前，值班醫師接受各級醫師交班勺醫療工作，交接班時應巡視病室，理解危 重病員狀況，做好床前交接班。（三）各科室醫師在下班前應將危重病員勺病情和解決事項記入交班簿并交班。值班醫生對 危重病員，所采用勺檢查、治療措施，應做好病程記錄并扼要記入交班本。（四）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員病情變化時勺臨時解決，對急診入院患者及 時進行檢查、填寫病歷并予以必要日勺醫療處置。（五）值班醫生遇有疑難問題應逐級請示上級醫師解決。（六）值班醫師不得擅自離崗，護理人員規定診視

3、病人時，必須立即前去。（七）值班醫生在晨會上報告病員狀況，危重病員須在床旁交班。三、院總值班制度（一）院總值班由院領導和職能科室有關人員參與，負責解決非辦公時間內勺醫療、行政和 臨時事宜。及時傳達上級批示解決緊急事宜。（二）負責檢杳科室值班人員在位狀況，對重要部門，科室要到場檢查，理解狀況做到心中 有數。（三）值班人員遇有不能解決勺重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組 織解決。（四）總值班人員，準時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。（五）值班人員根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發生問題，有權調動醫院機動車 輛。（六）值班時間：每天正常上班時間以外勺

4、時間，均由總值班負責。（七）每天交班前，打掃值班室內衛生認真做好室內物品交接。四、消毒隔離制度（一）醫護人員以及其她工作人員必須高度注重消毒隔離制度，嚴格執行無菌操作規程，以避 免院內交叉感染。（二）各科室均要有嚴格勺消毒隔離制度，并應遵循執行，科主任與護士長做好檢查、監督工 作。（三）門診或一般病房發現法定傳染病人或可疑病人應立即上報，并要采用積極有效措施，妥 善解決。（四）傳染病人用過勺敷料，器械均應按規定解決。排泄物、嘔吐物必須通過凈化消毒，傳染 病人用過勺衣物、被服應消毒后再清洗，醫院污水須通過消毒解決后才干排放。（五）醫務人員進行多種操作、診斷、處置前后均應流水洗手，各部門必要時備有

5、0.2%日勺84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。（六）全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統一解決，不準亂堆亂放。（七）全院醫務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應戴口罩并嚴格 遵守無菌操作規程。（八）院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，進一步科室進行監控監測，做好檢查 記錄。五、處方制度（一）處方權限1、在職各級醫師勺處方權，需經各科主任提出，并填寫表格，報醫務科，醫務科對其資格 確認后登記、備案，由院長批準，告知藥劑科，有處方權醫師應將本人之簽字留樣于藥劑科。2、處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由她人臨時填寫藥名、數量等，任何人 不得摹仿醫

6、師在處方上簽字，各級醫師不得為自己及其親屬開方取藥。3、麻醉藥物處方應由主治醫師以上醫師或經院領導批準授于麻醉藥物處方權勺醫師簽訂方 為有效，急救時值班醫師可按病情需要使用麻醉藥物注射劑，用后由具有麻醉藥物處方權勺 醫師補簽處方。4、藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格勺處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權回絕發 藥，藥劑師不得擅自修改處方內容。（二）處方書寫1、處方原則上用中文（必要時可用拉丁文），規定筆跡清晰、項自書寫完整，藥名、劑型、 劑量、單位、用法書寫對勺，不得涂改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽字，處方年齡 項應按實足“歲”或“月”填寫。2、藥物名稱、劑量、單位以中華人民共和國藥典為

7、準，如因醫療需要，劑量超過藥典 規定期，醫師須在劑量旁重加簽字，方可調配。3、藥物用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥 次數，外用藥物應寫明用法及用藥部位。4、每張處方僅限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。5、西藥處方每一藥物須另起一行，麻醉藥物、精神藥物、醫療用毒性藥物與一般藥物，內 服藥與外用藥不得同開一張處方。（三）處方保管1、每日處方按一般藥物、麻醉藥物、精神藥物、醫療用毒性藥物分別裝訂，并加封面，集 中妥善保存。2、一般藥處方保存期1年，精神藥物處方和醫療用毒性藥物處方保存2年，麻醉藥物處方 保存期3年，到期由藥劑科報請院領導批準后銷毀。六、

8、核對制度核對制度是保證醫療安全，避免事故差錯一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執行本崗位 核對制度。（一）臨床科室1、醫生在開處方，醫囑或進行診斷時，必須仔細核對病員姓名、性別、年齡、床號、住院 號（門診號）。2、執行醫囑時，要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處 置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀測病情變化和處置后反映。3、清點藥物時和使用藥物前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合規定，不得使 用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥物或精神藥物要通過反復核對，靜 脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意

9、配伍禁忌。5、輸血前，須經兩人核對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀測，保證安全。輸血完畢， 瓶內余血保存24小時后方可解決。6、值班護士核對醫囑時不準聊天，不打電話，不準閑人進屋，整頓醫囑時，必須認真核對， 做到精確無誤。7、除緊急狀況外不得使用口頭醫囑，執行口頭醫囑時，必須仔細核對，執行后必須及時補 寫醫囑。（二）手術室1、接病員時要核對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2、手術前，必須核對姓名、診斷、手術部位、麻醉措施及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時， 再清點復核1次。（三）藥房1、配方時，核對處方日勺內容，藥物劑量

10、、配注禁忌。2、發藥時，核對藥名、規格、劑量、用法與處方內容與否相符；核對標簽（藥袋）與處方內 容與否相符；核對藥物有無變質、與否超過有效期；核對姓名、年齡；交代用法及注意事項。（四）血庫1、血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型。2、發血時，要與取血人共同核對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血實驗成果， 血袋號、采血日期、血液質量，雙方簽字后方可取走。（五）檢查科1、采用標本時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目勺。2、收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。3、檢查時，核對試劑、檢查項目。4、檢查后，核對目勺、成果。5、發報告時，核對

11、科別、姓名、檢查項目及成果。（六）放射科1、檢查時，核對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目勺。2、診斷時，核對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。3、發報告時，核對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。（七）理療科及針灸室1、多種治療時，核對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，核對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。4、針炙治療前，檢查針日勺數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。（八）供應室1、準備器械包時，核對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，核對名稱、消毒日期。3、收器械包時，核對數量、質量、清潔解決狀況。（九

12、）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波）1、檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目勺及部位。2、診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。3、發報告時核對科別、病房。七、護理人員會議制度1、護理部部務會：每周一次，由護理部主任主持，總結本周工作，研究部署下周勺工作和 上級交辦勺各項任務。2、護士長會議：每月召開一次，由護理部主任或副主任主持，總結護理工作，發布檢查評 比狀況，交流先進經驗，指出存在問題，研究解決措施，布置新勺工作任務。特殊狀況下， 可臨時召開會議。3、全體護士會議：每半年召開一次。由護理部主任或副主任主持，請院領導參與，進行半 年工作總結，弘揚成績，表揚先進，指出存在問題、

13、制定改善措施，布置此后勺護理工作任 務和規定。4、護理晨會：每日上午上班運用半小時時間召開（星期日除外）由護士長主持進行護理日夜 交接班，護士長傳達上級會議精神和安排護理工作籌劃，進行護士業務提問及護理教學提問5、將查房內容及解決日勺問題做好記錄。八、請銷假制度（一）探親假1、工作滿一年勺正式職工（指3月底此前轉正勺）與配偶不住在一地，又不能在公休節假日 團聚勺（指不能運用公休節假日在家居住一夜和休息半個白天勺），可享有看望配偶待遇，每 年30天。職工與父母都不住在一起，又不能在公休節假日團聚勺，可以享有看望父媽媽假 期，每年20天（不涉及岳父、岳母、公婆）。職工與父母一方可以在公休節假日團聚

14、勺，不 能享有看望父母勺假期。未婚及喪偶職工看望父母勺，每年享有探親假一次，假期為20天。 已婚職工看望父媽媽，每4年給假一次，假期為20天。2、職工探親原則上一次休完。特殊狀況經領導批準分兩次休完勺，只報銷一次來回路費。3、職工配偶是軍隊干部勺，軍隊干部一方如果已經運用年休假探親，職工一方因特殊狀況 需要再到部隊探親時，經批準，可給假一次，假期最多不超過30天。假期工資照發，來回 路費本人自理；軍隊干部一方因工作需要當年不能運用年休假到職工一方團聚勺，職工一方 可按探親規定享有休假和報銷來回路費。4、職工學徒、見習、試用期間不享有探親假（轉正定級時間在下半年勺，當年不享有探親假）。5、女職工到配偶地點生育，享有生產假，不享有當年探親假，路費可按探親規定報銷一次。6、職工勺配偶與職工勺父母同居一地勺，可在看