1、第PAGE4頁共NUMPAGES4頁2022年科室質量與安全管理小組管理辦法為進一步完善醫院質量與安全管理長效機制，加強對科室質量與安全管理，充分發揮質量與安全管理小組對醫療、護理、院感質量的督導作用，實現質量管理部門與臨床一線之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質量管理水平，結合本院情況，制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫技科室。二、科室質量與安全管理小組(統稱“科室質控小組”)各科室質控小組成員人數視科室具體情況自行確定。科主任是科室質量與安全管理第一責任人，擔任科室質控小組組長,成員包括：科室副主任、護士長、副護士長、科室質量與安全管理聯絡員及其他有質量管理

2、能力且責任心強的人員。三、質控小組工作職責1、科室是質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量的第一責任者。2、科室質控小組在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感質量與安全管理工作，對本科室質量進行實時監控。3、根據醫院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質控小組年度活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。4、科室質控小組活動至少_次/月，全面排查和梳理質量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環節，檢查本科診療常規、操作規范、規章制度各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作

3、人員的獎懲，實現持續改進。5、根據醫院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質控相關指標與數據，并掌握和運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。6、結合本專業特點及發展趨勢，按照國家診療規范，完善本科常見疾病診療、技術規范、藥物使用規范并組織實施，責任到人。及時通報質量管理信息，提高醫療質量，保障患者安全。7、認真落實醫院質量與安全的相關要求，落實相關法律法規及各項核心制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的質量與安全意識和質量管理能力。8、每月由科室主任主持科室質量與安全管理討論活動會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好記錄。9、科室質控小組活動

4、情況每月上報相關職能部門與質管辦。四、科室質控小組活動內容及要求(一)活動的時限：科室質控小組除對科室的質量與安全日常管理外，定期召開質量與安全管理活動討論至少_次/月。(二)活動的形式：運用PDCA方法持續改進質量管理工作，采取現場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。(三)活動的主要內容：1、質量與安全監測指標(日常工作量指標、住院患者相關指標、單病種質量指標、合理使用抗菌藥物監測指標、醫院感染監測指標、各醫技科室專科質量指標等)；2022年科室質量與安全管理小組管理辦法（二）一、臨床科室科主任是科室質量與安全管理小組第一責任人，全面負責科室質量與安全管理工作，科室質量與

5、安全管理小組成員協助科主任對科室醫療質量與安全的管理工作。(一)根據核心制度和醫院要求制定和完善本科室的醫療質量與安全措施、管理制度。(二)結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規。(三)認真學習全院醫療質量與安全的規定并組織實施，監督核心制度落實，做好醫療活動環節的規范化操作及各種診療方案的實施。(四)做好本科室醫療質量與安全的日常自查自糾工作，包括核心制度落實情況、各種醫療文書(如病歷、處方、申請單、知情同意書)等的書寫情況，并做好質量檢查記錄。(五)負責本科室醫務人員的三基三嚴訓練及醫療法律法規、規章制度、醫療質量安全知識的培訓學習，強化醫療質量與安全意識。(六)每月至少召

6、開一次科室質量與安全管理小組活動會議，討論總結本科室的醫療運行情況，對病歷質量、醫療質量、抗菌藥物應用、臨床路徑及單病種質量、醫療差錯、投訴糾紛等進行分析和討論，針對所發現的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療質量的持續改進。二、醫技科室科主任是科室質量與安全管理小組第一責任人，全面負責科室質量與安全管理工作，科室質量與安全管理小組成員協助科主任對科室醫療質量與安全的管理工作。(一)根據核心制度和醫院要求制定和完善本科室的醫療質量與安全措施、管理制度。(二)結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室診療操作常規。(三)認真學習全院醫療質量與安全的規定并組織實施，督促醫療活動環節的規范化操作及各種診療方案的實施。(四)做好本科室醫療質量與安全的日常自查自糾工作，包括核心制度落實情況、各種操作的規范性，各種儀器的標準校正、維護是否及時、性能是否正常等；督促和落實醫療文書的規范書寫，做好質量檢查記錄。(五)負責本科室醫務人員的三基三嚴訓練及醫療法律法規、規章制度、醫療質量安全知識的培訓學習，強化醫療質量與安全意識。(六)每月至少召開一次科室質量與安全管理