1、資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除。整體護(hù)理完整病歷書(shū)寫(xiě)要求及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1疾病概要選擇某一I級(jí)護(hù)理或較重的典型病例, 內(nèi)容包括主訴、 現(xiàn)病史、 既往史, 陽(yáng)性體征、 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果及醫(yī)療診斷。總分15分: 分以下情況1215分: 準(zhǔn)確、 全面911分: 準(zhǔn)確, 重點(diǎn)突出但欠全面68分: 欠準(zhǔn)確, 但重點(diǎn)突出5分: 欠準(zhǔn)確, 且重點(diǎn)不突出2入院護(hù)理評(píng)估單/首次護(hù)理記錄單包括護(hù)理評(píng)估、 住院告知及護(hù)理重點(diǎn)。總分15分: 分以下情況1215分: 準(zhǔn)確、 全面911分: 準(zhǔn)確, 重點(diǎn)突出但欠全面68分: 欠準(zhǔn)確, 但重點(diǎn)突出5分: 欠

2、準(zhǔn)確, 且重點(diǎn)不突出3護(hù)理計(jì)劃單按”P(pán)IO”格式記錄總分25分: 分以下情況2025分: 準(zhǔn)確、 全面1519分: 準(zhǔn)確, 重點(diǎn)突出但欠全面1014分: 欠準(zhǔn)確, 但重點(diǎn)突出9分: 欠準(zhǔn)確, 且重點(diǎn)不突出4住院護(hù)理記錄單包括護(hù)理病程記錄、 查房及會(huì)診護(hù)理記錄、 手術(shù)護(hù)理記錄及轉(zhuǎn)科、 搶救、 特殊檢查、 治療、 用藥前后、 死亡記錄等總分15分: 分以下情況1215分: 準(zhǔn)確、 全面911分: 準(zhǔn)確, 重點(diǎn)突出但欠全面68分: 欠準(zhǔn)確, 但重點(diǎn)突出5分: 欠準(zhǔn)確, 且重點(diǎn)不突出5健康教育單包括醫(yī)院環(huán)境、 疾病的預(yù)防知識(shí)、 飲食起居知識(shí)、 疾病的主要表現(xiàn)、 所用藥物的注意事項(xiàng)、 檢查前后的注意事項(xiàng)

3、、 手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、 疾病康復(fù)期的護(hù)理知識(shí)、 需及時(shí)就醫(yī)的情況、 對(duì)自身健康認(rèn)識(shí)的指導(dǎo)、 對(duì)家屬的指導(dǎo)等總分15分: 分以下情況1215分: 準(zhǔn)確、 全面911分: 準(zhǔn)確, 重點(diǎn)突出但欠全面68分: 欠準(zhǔn)確, 但重點(diǎn)突出5分: 欠準(zhǔn)確, 且重點(diǎn)不突出6出院指導(dǎo)包括出院小結(jié)和出院指導(dǎo)總分15分: 分以下情況1215分: 準(zhǔn)確、 全面911分: 準(zhǔn)確, 重點(diǎn)突出但欠全面68分: 欠準(zhǔn)確, 但重點(diǎn)突出5分: 欠準(zhǔn)確, 且重點(diǎn)不突出備注: 1、 實(shí)習(xí)醫(yī)院若有相關(guān)表格請(qǐng)使用醫(yī)院的表格, 如沒(méi)有請(qǐng)使用A4紙進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。2、 病歷完成后請(qǐng)按序號(hào)進(jìn)行裝訂, 統(tǒng)一使用本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后的封面。3、 在完成病歷的過(guò)程

4、如有疑問(wèn)可致電護(hù)理教研室的潘老師。4、 本病歷要求在醫(yī)院完成, 4月25日以班為單位交教務(wù)辦凌老師或盧老師。附1 病人入院護(hù)理評(píng)估單姓名 床號(hào) 科室 住院號(hào)一、 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 籍貫 婚姻 文化程度 住址 聯(lián)系人 電話 入院時(shí)間 入院方式: 步行 扶行 輪椅 平車入院醫(yī)療診斷 入院原因( 主訴及簡(jiǎn)要病史) 既往史 過(guò)敏史: 無(wú) 有( 藥物 食物 其它 ) 家族史 病歷記錄時(shí)間 病史敘訴者 可靠程度 主管醫(yī)生 責(zé)任護(hù)士 二、 生活狀況及自理程度1飲食基本飲食: 普食 軟飯 半流質(zhì) 禁食食欲: 正常 增加 亢進(jìn) 天/周/月 下降 天/周/月近期體重變化: 無(wú) 增加/下降 kg

5、/ 月( 原因 ) 其它 2睡眠/休息休息后體力是否容易恢復(fù): 是 否 ( 原因 ) 睡眠: 正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢(mèng) 惡夢(mèng) 過(guò)多輔助睡眠: 無(wú) 藥物 其它 其它 3排泄排便 次/天 異常情況: 便秘 腹瀉 大便失禁排尿 次/天 尿量 顏色 異常情況: 尿潴留 尿失禁其它 4活動(dòng)能否自理: 能 否( 進(jìn)食 沐浴/衛(wèi)生 著裝/修飾 如廁) 活動(dòng)能力: 下床活動(dòng) 臥床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因 ) 步態(tài): 穩(wěn) 不穩(wěn)( 原因 ) 5嗜好吸煙: 無(wú) 偶然 經(jīng)常 年 支/天 已戒 年飲酒: 無(wú) 偶然 經(jīng)常 年 ml/d 已戒 年6其它 三、 體格檢查T P 次/min R 次/mi

6、n BP mmhg身高 cm 體重 kg1神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài): 清醒 意識(shí)模糊 嗜睡 譫妄 昏迷語(yǔ)言表示: 清楚 含糊 困難 失語(yǔ)定向力: 準(zhǔn)確 障礙( 時(shí)間 地點(diǎn) 人物 自我) 2皮膚粘膜皮膚顏色: 正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 皮膚溫度: 溫 涼 熱皮膚濕度: 干燥 潮濕 多汗 皮膚完整性: 完整 皮疹 出血點(diǎn) 壓瘡( /度) ( 部位/范圍 ) 其它 口腔粘膜: 正常 充血 出血點(diǎn) 潰瘍 皰疹 白斑其它 3呼吸系統(tǒng)呼吸方式: 自主呼吸 機(jī)械呼吸 節(jié)律: 規(guī)則 異常 頻率: 次/min深淺度: 深 淺 呼吸困難: 無(wú) 輕度 中度 重度 咳嗽: 無(wú) 有痰: 無(wú) 有( 色 量 粘稠度 易咳出/不

7、易咳出) 其它 4循環(huán)系統(tǒng)心律: 規(guī)則 心律不齊 心率: 次/min水腫: 無(wú) 有( 部位/程度 ) 其它 5消化系統(tǒng)胃腸道癥狀: 惡心 嘔吐( 顏色 性質(zhì) 次數(shù) 總量 ) 噯氣 反酸 燒灼感/饑餓感 腹脹 腹痛( 部位/性質(zhì) ) 腹部: 軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 包塊( 部位/性質(zhì) ) 腹水: 無(wú) 有( 腹圍 cm) 其它 6生殖系統(tǒng)月經(jīng): 正常 紊亂 痛經(jīng) 量過(guò)多 絕經(jīng)其它 7認(rèn)知/感覺(jué)疼痛: 無(wú) 有( 部位/性質(zhì) ) 視力: 正常 遠(yuǎn)/近視 失明( 左/右/雙惻) 聽(tīng)力: 正常 耳鳴 重聽(tīng) 耳聾( 左/右/雙惻) 觸覺(jué): 正常 障礙( 部位 ) 嗅覺(jué): 正常 減弱 缺失思維過(guò)程: 正常

8、注意力分散 遠(yuǎn)/近記憶力下降 思維混亂其它 四、 心理社會(huì)方面1情緒狀態(tài): 鎮(zhèn)靜 易激動(dòng) 焦慮 恐懼 悲哀 無(wú)反應(yīng)2就業(yè)狀態(tài): 固定職業(yè) 喪失勞動(dòng)力 失業(yè) 待業(yè)3溝通情況: 希望與人交往 語(yǔ)言交流障礙 不愿與人交往4醫(yī)療付費(fèi)形式: 自費(fèi) 勞保 公費(fèi) 醫(yī)療保險(xiǎn) 其它 5與親友關(guān)系: 和睦 冷淡 緊張6遇到困難時(shí)最希望的傾訴對(duì)象: 父母 子女 其它 五、 入院介紹( 病人知道) 自己的責(zé)任醫(yī)生 自己的責(zé)任護(hù)士 病室環(huán)境 病室制度 大小便常規(guī)標(biāo)本留取方法附2 護(hù)理記錄單舉例姓名 床號(hào) 科室 住院號(hào)日期時(shí)間護(hù)理記錄( PIO) 簽名12月1日12月7日3pm9amP.體溫過(guò)高( 體溫39.7) I.1

9、.臥床休息, 限制活動(dòng)量。2.每4h測(cè)量1次體溫。3.鼓勵(lì)病人多飲水。4.給予清淡、 易消化的高熱量、 高蛋白流食。5.出汗后及時(shí)更換衣服, 并注意保暖。6.協(xié)助進(jìn)行口腔護(hù)理。7.采取冰敷額頭、 酒精擦浴等物理降溫方法, 并于0.5h后測(cè)量體溫并記錄。8.遵醫(yī)囑給抗生素、 退熱劑, 并觀察記錄。O.病人體溫降至36.5。張杰張杰附3 住院護(hù)理記錄單舉例護(hù)理病程記錄單范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入監(jiān)護(hù)室。入院即給予吸O2, 極化液、 激素、 擴(kuò)血管藥等治療。護(hù)理檢查: T36.8, P68/min, BP12/8kPa。患者神志清, 對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境有猜疑恐懼感。有胸前區(qū)疼痛表現(xiàn), 時(shí)

10、以手壓之。已制定了措施, 特別強(qiáng)調(diào)生命體征的觀察, 頭3天的制動(dòng)及輸液速度的控制。 1991-4-13 16:00 患者入院第2天, 主訴仍有胸前區(qū)脹痛感。為防止因胸痛導(dǎo)致氧耗增加, 按醫(yī)囑肌注度冷丁50mg, 10min后病人安靜, 給予平臥位, 頭稍抬高, 膝下墊枕, 患者感體位舒適、 不疲勞。心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心律紊亂現(xiàn)象。15:00心電圖示竇性心律, 、 、 aVF、 ST抬高與昨日無(wú)變化, 說(shuō)明心肌梗塞未繼續(xù)發(fā)展。 1991-4-14 16:00 患者夜間睡眠淺, 早醒, 提醒我們巡診( 查房) 時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。給予晨間護(hù)理, 室內(nèi)通風(fēng)換氣1/2h。3日來(lái), 經(jīng)介紹環(huán)境患者對(duì)監(jiān)護(hù)環(huán)境的猜疑

11、已消失。情緒好。早晨開(kāi)始進(jìn)行食低脂半流, 進(jìn)豆少包1個(gè), 豆?jié){少許, 患者生命體征穩(wěn)定T36.3, P80/min, BP13.3/9.3kPa, 胸前區(qū)悶痛減輕, 須加強(qiáng)患者的生活照顧和病情觀察。 1991-4-18 10:00 患者入院已6天, 生命體征穩(wěn)定, 心電圖記錄、 、 aVF ST基本恢復(fù)正常。痛情好轉(zhuǎn), 今晨主訴心前區(qū)悶痛消失, 胸悶、 氣急減輕。前2日每晚服青寧丸, 今晨督促病人排便1次, 大便成形, 不干結(jié), 排便不費(fèi)力, 患者與護(hù)理人員交談多, 情緒開(kāi)朗。 1991-4-20 14:20 根據(jù)病情好轉(zhuǎn), 醫(yī)師認(rèn)為可讓病人開(kāi)始活動(dòng), 已安排了病人活動(dòng)計(jì)劃, 必須在醫(yī)護(hù)的監(jiān)護(hù)下行坐位、 床上自主肢體活動(dòng)等。活動(dòng)量不宜過(guò)大, 次數(shù)不宜過(guò)頻, 以不感心慌不適為宜, 繼續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)。附4 健康教育記錄單姓名 床號(hào) 科室 住院號(hào) 教育內(nèi)容實(shí)施評(píng)價(jià)執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名檢查時(shí)間檢查