1、2010 年第九次內審工作匯總一、審核時間：2010 年 9 月 1 日至 9 月 30 日二、內審部門：醫務部、院辦、科教部、門診部、護理部、院感辦、部、后勤管理部、設備部、藥劑科、檢驗科、三部、心內一、腎內科、醫保部、計算機室、經管部、二部、紀檢審計部、物價部、財務部、組織人事部、群團辦、宣傳部（24 個部室）。三、審核成員：質管辦全體。四、審核內容：1.關于開展 2010 年“行”、“年”活動實施意見2.情況（部分行管科室）；2010 年工作計劃；情況；3.調研4.5.。五、審核結果：（一）醫務部1.加強對醫務、教育的相關培訓。共進行 4 次關于醫療截止 2010 年 8 月，醫務部對全

2、院醫務質量、教育的相關培訓，地點在二部國際會議廳，有培訓講義、有簽到簿、有（1）3 月（2）6 月，達 100%。書寫規范，主講人：；責任法專題培訓，主講人：；（3）7 月急腹癥的鑒別，主講人：；（4）8 月補液與營養，主講人：。管理與控制工作。2.有專門的部門和負責管理與控制工作由醫務部與質管辦共同負責并相互協調，醫務部對相關工作進行了分工，有專人負責。（1）協助質管辦定期開展全院綜合大檢查，今年已進行兩次；（2）病案質量控制：由、負責，具體做法：死亡病志：每份均檢查；出院病志：每每月1 份；在院病志：定期。對于不符合要求的病志下達預防糾正處理單，發現乙級病志上報獎金進行處罰。（3）醫務部組

3、織不定期夜查：今年 3 月、7 月共進行兩次，對一部、二部、三部各全面檢查，如：值班表、交下達預防糾正處理單，并在院情況，上反饋。有，對發現（4）急會診情況檢查：負責，對急會診情況進行檢。查，如：急會診醫師的資質、到位時間是否符合要求等，有3.開展臨床路徑、單病種質控、心信息登記工作。（1）臨床路徑質控：介入診療和血液凈化病例我院共涉及 2 個科室、10 個病種，心外科（房間隔缺損、隔缺損、冠狀動脈搭橋、風心病換瓣、動脈導管未閉的介入治療）、婦科（由于良性腫瘤、負責，有腺肌病、肌瘤、宮頸癌、妊娠），、有。進行檢查，內容包括：臨床路徑標準的掌握情況、符合標準的疾病是否進入臨床路徑、臨床路徑表單的

4、填寫情況，每月有統計，定期檢查費用情況。（2）單病種質控：由醫保部負責。（3）心介入診療和血液凈化病例信息登記工作：由各相關填寫國家下發的信息登記表格，通過網絡上報省質控中心，同時留存信息，在 9 月 2 日省衛生廳檢查中未發現問題。4.醫務部對三級醫師查房、疑難病例、危重患者搶救、會診、術前、病例、交等制度的情況進行定期檢查，如：全院綜合大檢查、病志質量檢查、會診情況情況及值班資質檢查等。、醫師在崗5.認真（1）依據書寫基，采取以下措施：，制定并下發了我院新的書寫基的補充規定：院發201025 號大連醫書寫相關要求的補充規定；學附屬第一醫院關于（2）對書寫基進行全院培訓，有；措施。（3）病案

5、質量控制：有專人負責，有反饋、有6對重點科室和重點部門的建設有專人管理，定期巡查，并留有 2010 年 1 月 26 日、2 月 25 日、3 月 30 日、3 月 5 日、3 月 26 日巡查和參加科第一、二、三季度醫生會議。但未將重癥醫學科、病理科納入重點科室和重點部門進行巡查，只是在日常工作中遇到問題相互溝通解決，未留。副部長表示：下一步按 2010 年“行”、“年”活動實施意見要求，將重癥醫學科、病理科納入重點科室和重點部門管理并建立。72010 年 9 月 2 日院感辦、醫務部陪同省衛生廳對我院血液透析室進行檢查，重點院內，結果比較滿意，認為我院血液透析室管理基本符合醫療機構血液透析

6、室標準。醫療機構血液透析室基本標準文件醫務部有備份。8建立手術分級管理制度及管理規范并指導臨床手術科室按照規范要求進行實施，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核，手術通知單填寫完后必須有科術權限，并實施動態管理。簽字審核并通過后，方可授予相應9有手術安全核查制度，手術前麻醉醫師、手術醫師及手術室護士均要向患者核對并簽字，手術后要求放到病志中，鞏部長稱可以根據情況靈活掌握核查簽字順序，以不耽誤手術。10.醫務部有 ISO 的兩份關于手術室管理文件，即手術制度、手術管理制度，均屬于二級文件，但不是醫院手術部（室）管理規范（試行）。據鞏部長向手術室護士長了解，手術室有手術制度管理、手術室訪視制度

7、、手術室參觀制度、手術室制度等一系列制度，規范在醫院手術部（室）管理規范（試行）范疇。11.制定了 2010 年工作計劃：加強對三部協調管理：（1）針對三部門診出得不好，對去三部出門診的進行考勤紀錄，對該出而不出的進行處罰。（2）對三部的床位進行調整，對借床的進行協調解決。12.開展調研工作并有調研。（1）婦產科：以前新生兒病志由產科醫生書寫，這是不符合要求的，應該由兒科醫生寫病志，協調兒科派一名醫生外出進修半年，院長已經同意。（2）腦患者較多，腦外又不愿意做手術，協調神經內科做微創手術治療，醫務部規范手術范圍。（3）麻醉科經常出問題，對麻醉科進行調研，防止潛在風險。13.千分制考核工作，醫療

8、技術操作規范，抗菌素藥物規范治療、檢查，搶救醫療文件書寫檢查，重癥監護有患者入出標準，（中心 ICU、小時。ICU、神內 ICU）留觀時間不超過 72每半年至少檢查一次，有麻醉科主要檢查手術前后的訪視，表示馬上把結果上報質管辦。對。下單14. 年度至少撰寫一篇。（1）合理降低術前平均住院日，提高醫院管理效益國衛生質量管理，2010 年 1 期。在中有效預防處理2010 年 2 期。糾紛病案探討的經驗體會在現代醫療管理病案 2010 年 4 期。15.建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理。根據醫院管理評價指南（2008 版）和衛醫政發200918 號醫療技術管理應用管理辦

9、法的要求，我院于 2009 年 5 月 20 日下發了大連醫學附屬第一醫院醫療技術管理暫行規定，制定了醫療技術準入管理制度，嚴格管理醫療技術的臨床應用。由醫務部制定了第一類醫療技術目錄，包括普通外科 115 項、骨外科 402 項、普胸外科 142 項、心外科 12 項、神經外科 51 項、泌尿外科 51 項、婦產科項、眼科項、耳鼻喉科項、口腔科項、皮膚科18 項、介入科 67 項、心內科介入手術 29 項。我院第二類醫療技術目錄共 63 項已上報省衛生廳，省廳的第二批醫療技術目錄正在征求意見中，尚未正式下發。我院首批準備申報的第三類醫療技術目錄包括干細胞再生移植中心的 9 項醫療技術，目前正

10、在向（二）科教部申報中。1、2010 年工作計劃及情況。檢查結果：有 2010 年工作計劃，且較好，如計劃中完善教學管理“千分制”內容，科教部在實際工作里根據各教研室、科室制定千分制考核辦法，聘請 18 位資歷深厚、經驗豐富的老作為教學督導，檢查教學活動，科教部將檢查科室、內容、人數、時間段詳細寫明，發給各位教學督導，使其根據具體情況按時檢查并定時進行理論授課。內容針對科室特點各有不同，如內科主要實習學生病志書寫、胸穿、腹穿等內容，外科主要線等內容。病志書寫、換藥、拆存在問題：千分制制定中包括理論課內容，但理論課被安排在學校，路途較遠，學生無法保證聽到所有教學督導的課程，對學生檢查2、。開展調

11、研工作并有調研。（1）參加學術會議的管理規定，經過調研后從新修改并經院長辦公會通過。（2）科研經費的管理征求意見，擬提交院長辦公會。（3）如何提高課題申報質量，加強發展規劃。建設，制定了中心3、年度至少撰寫一篇。檢查結果：淺談教學醫院的臨床教學管理一文于現。代醫院管理2010 年 1 期；科教部 8 月份還將有一篇（三）藥劑科1.成立藥事管理組織，完善相關工作與管理制度。主小（1） 我院已成立“藥事管理”，今年 8 月以來由抓，進一步完善了其組織結構，下設 5 個職能小組（合理用藥組、藥品不良反應管理小組、藥品質量監督小組、毒、麻、精藥品管理委員，成立了小組、藥物臨床實驗小組），增設了常務副處

12、以管理日常事務性工作，制定了一系列工作制度（醫院藥事管理制度、處方管理制度、處方點評制度、藥品購入與使用管理制度、麻醉、第一類日下發。、毒性藥品管理制度），將于近（2）中國國家處方集，我院已于 07 年 7 月下發了我院制定的處方集大連醫學附屬第一醫院基本用藥目錄，并組織了針對該目錄的培訓，主講人：，醫務部有。西藥劑科李藥師介紹，近年來由于藥物品種更新快，處方目錄變化很以做到快速更新人手一冊的基本用藥目錄，為使基本用藥目錄的更新工作常態化，我院計劃在醫院 HIS 系統完善后，出臺不斷修改完善。目錄，便于（3）按照 2006 年處方管理辦法，我院的處方點評工作一直在規范進行，有組織、有專人負責（

13、臨床藥學）、每月一次、有，結果定期（季度）向醫務部、質管辦反饋。依據今年下發的醫院處方點評管理規范（試行）等相關、規章，我院即將下發醫院處方點評制度及實施細則，成立處方點評小組和處方點評庫， 每月對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍等）進行評價，發現不合理處方，及時通知醫務部和藥學科。根據處方點評結果，對我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥事管理。醫院藥事管理根據醫務部和藥學科提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關科室安全。

14、質量改進措施，提高合理用平，保證患者用藥（4）按照抗菌藥物臨床應用指導原則的規定，我院制定了抗菌藥物臨床應用分級表，規定了各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，近日藥劑科、質管辦、醫務部正在對分級表進行修改和補充。2、認真做好合理用藥監測工作。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度。（1）按照監測工作方案的要求，通過院內綜合大檢查、科室自查形式，開展臨床用藥的監督、評價工作和處方點評制度，隨機門診處方，對處方用藥品種、抗菌藥物的處方數、注射劑的處方數、通用名處方數、處方總金額、處方最高等情況進行統計、評價，填寫處方評價表

15、，對不合格處方有復印留存，結果上報質管辦。合理用藥監督系統：應用“合理用藥管理系統”，藥品不良反應相關知識、抗菌素的合理應用，充分利用藥劑科內網和門診等進行宣傳相關知識數據及時上報國家電子處方抗菌藥物使用情況分析所有。（2）建立毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度，藥庫：保險柜，雙人雙鎖，手術室：鐵柜上鎖，有專人負責，實行規范化管理，科室不定期對全院、表”，室進行被；門、并填寫“麻醉、第一類責任人、有無管理制度和使用使用檢查、藥品名稱、規格、數量與存量是否相符、保管設施、措施、交接、防盜設施、檢查結論、檢查和檢查日期，對于存在及時反饋糾正。（3）建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應

16、的臨床藥師工作與管理制度。李藥師建議：手術室藥品存放在處置室應該鎖門。品管理還應用空瓶換藥；各麻醉3、認真做好用藥安全核查工作。藥劑師按照操作規程調劑處方藥品，對處方適應癥進行審核調 劑，處方進行四查十對，對全院處方進行檢查、分析，對不規范處方、錯方和大處方、偽方進行處罰，定期指導檢查各抗菌藥物應用是否規范。嚴格制度，雙復核制度，提藥時告知用藥方法，指導患者安全用藥，設定（四）院感辦服務臺。1、加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥機制。制定 2010 年抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作計劃，有專人負責，每季度對出院的醫院患者的進行細菌分布與抗

17、菌藥物敏感率進行監測, 檢測內容包括醫院菌株分布、易發科室、細菌抗菌藥物敏感率。每季度進行總結，通過院感信息向臨床科室反饋，同時將總結上交院感辦。適時了解我院醫院患者的細菌分布與抗菌藥物敏感情況,為抗菌藥物的臨床應用提供參考。監測方法：（1）網絡與軟硬件支持：進行細菌分布與抗菌藥物敏感率的統計；（2）數據查詢與輸入：每季度出院醫院病例住院號統計報表收齊與情況來自該季度醫院報表，在每月醫院整理后，應用檢驗按住院號逐一查詢各醫院患者相應部位標本的細菌培養與藥敏結果，將菌株名稱及抗菌藥物藥敏的 MIC數值逐一輸入 WHONET 5.3 統計進行統計。2、加強手術室、血液透析室、重癥監護室、供應室等重

18、點部門的醫院防控。醫療器械的、滅菌等重點環節的醫院防控符合規范。醫療機構血液透析室管理規范，加強血液透析室管理。開展醫院管理專和醫院重點防部門、重點環節醫務控意識，提高醫院的醫院防控水平。防控知識培訓，強化醫院（1）重點部門的醫院防控：手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒、供應室等重點部門的醫院防控是院感辦、有反饋。的重點工作，有專人負責、定期檢查和監測、有 每月一次重點部門的醫院防控工作日常檢查：由負責，逐項檢查的院感防控工作情況，填寫“檢查項目單”，遇到特殊“六步洗手法”，并對時如何處理。遇到進行現場答疑，如：例如：2010 年 2 月消化二的內容：共 16 項，如：是否定時對治療室等進

19、是否對使用中劑濃度進行監測行空氣、物體表面等環境的、無菌物品是否按要求（在有效期限內）、無菌物品是否去除外包裝規范等。負責，對重點部門 每月一次對重點部門的采樣監測：由的醫務手、物體表面、空氣進行細菌培養，結果填寫“重點部門細菌監測匯總反饋表”，每月有“院感監測工作總結”。例如：2010 年 6 月院感監測工作總結“一、二部重點部門的檢測（手術室、嬰兒室、產房、透析室、科等）醫護手、液劑、物體表面、無菌物品等進行監測，具體數據如下：11 份、無菌物品 17 份、洗手肥皂 2 份、醫護手 16 份、物體表面 22 份，共計 69 份，其中導管室醫護 2 人、血液科醫師 1 人手的監測結果示細菌無

20、法計數，已下發糾正預防措施處理單，其余均符合消毒技術規范要求”。 2010 年 6 月重點部門細菌監測匯總反饋表“手術室：檢測項目：0.2%碘伏、護士手、醫生手、洗手肥皂、無菌包（剪子）、無菌包（止血鉗），未檢出致病菌合格”；“透析室：2 臺機器，檢測項目：反滲水、入水口、出水口，未檢出致病菌合格”。（2）重點環節的醫院防控：介紹，我院的該項工作在全省做的最好。主要分為兩部分，一是對手術切口病志、進行統計，有的回顧性監測，由負責，到病案室檢查。二是對重點環節的前瞻性目標監測呼吸機相關監測，由 人數、發生監測、負責，導管相關血流監測、導尿相關泌數、使用呼吸機或導管到在院人數，每月有監測總結，內容

21、包括監測科室、監測方法與方案、監測結果。例一：2010 年 3 月動脈、靜脈插管 230 人、占在院重癥監護室：39.79%，55.88%，83.91%，1 人，占 4.3502 人，占 4.12應用呼吸機留置導尿323 人、占在院485 人、占在院例二：2010 年 3 月重癥醫學科動脈、靜脈插管 273 人、占在院60.67%，46.22%，94.44%，000應用呼吸機留置導尿208 人、占在院425 人、占在院（3）血液透析室的院感管理：介紹，我院血液透析室的改造工作已基本結束，所有設備符合院感要求，9 月初省衛生廳來我院進行血液透析室專項檢查，未發現問題。血液凈化病例有登記。（4）醫

22、院防控知識培訓：今年到目前為止院感辦共進行醫院防控知識培訓 14 次，包括 3 個層面： 國家級繼續教育項目； 全院醫務和相關部門培訓； 科內專職及成績單。培訓。有培訓講義、培訓小結、簽到簿、例如：2010 年 7 月 4 日“醫院醫療廢物相關知識培訓”：培訓：各臨床、醫技科室醫療衛生技術培訓內容：醫療廢物規范標準、醫療廢物分類及收集、醫療廢物意外事件處理辦法等 培訓形式：授課、培訓小結：略。臨床、醫技科室醫療衛生技術1315 人參加本次培訓，培訓100%。3檢查結果：有 2010 年工作計劃，共計 14 項，內容：其中 2 項（1）抗菌藥物使用情況：院感辦定期出院病志其抗菌藥物使用情況，每個

23、季度進行一次匯總，將匯總結果在 OA 網上發布，以 2010 年上半年匯總結果為例：抗菌藥物使用情況，醫院細菌學及抗菌藥物敏感率匯總：出院5144 份，其中使用抗菌藥物 3116 人，總使用率60.58%，一聯抗菌藥物使用率為 49.38%，二聯抗菌藥物使用率為10.93%，三聯抗菌藥物使用率為 0.27%，與上年度同期比較，抗菌藥物總使用率升高 1.05%，二聯抗菌藥使用率降低 4.17%，三聯抗菌藥物使用率降低 0.24%。為全面了解我院外科無菌手術預防性使用抗菌藥物的情況，2010年上半年我院外科無菌手術出院214 份，按相關要求進行檢查分析得出，我院外科無菌手術預防性使用抗菌藥物在藥物

24、劑量用法、術前用藥時間上基本合格；在藥物選擇上有待提高；術后用藥時間、藥物分級管理相對較低，需加強管理。（2）建立督導反饋機制：針對督導檢查中存在進行歸納總結，提出意見，及時反饋科室，問題及時上報主管院長。如遇科室院感漏報，院感辦會將病志復印，經過認真后給相關科室下達糾錯處理單，要求年 7 月共下發處理單 18 份，簽字。據統計，從 2009 年 12 月至 2010效果較好。神外一糾錯處理單，存在問題為未填寫院感報表，神外一認真分析為何及未填寫報表原因，并由（3）建立醫院簽字。三級網絡系統,：一級：醫院管理委員會委員：主管院長；副委員：醫院辦、護理部、醫務部部長。二級：醫院病例監測、醫院、護

25、士長、監測。三級：各科醫院管理小組：科科室醫師、護士。（4）科室建立 103 個規章制度，分別有：院內：“醫院”等 39 個工作會議制度”等 33 個工作制度； “室制度；傳染病：“醫院傳染病管理制度”等 24 個工作制度、放射防護：“放射防護管理制度”等 7 個工作制度。4、開展調研工作并有調研。2009年1月至2010年9月分別進行5次調研并有調研，2010年1月20日“中心ICU 多例患者細菌培養出現泛耐藥不動桿菌調查，”， 2010年3月“兒科醫院”， 2010年5月“心內三3例患者發生醫院”， 最后將情況、原因分析、措施、向進行反饋，并下發糾正預防措施單。、“產科群發發熱”，當中。5

26、、“財務部霉菌致呼吸道”案例正在進行調研千分制考核工作。千分制考核工作，院內每月有檢查，發現問題有反饋，有措施，傳染病漏報、院感漏報檢查結果上報質管辦情況：5 月14 日報 1-3 月、9 月 7 日報 4-6 月（1、2、4、5、6 月遲報）。-25 分6、年度至少撰寫一篇檢查結果：對當前醫院。管理中幾個問題的思考作者：朱英、等，于中華醫院管理雜志2010 年第 5 期。醫院于中華醫院耐藥菌分布及耐藥性分析作者：學雜志2010 年第 12 期。、，成功搶救危重型甲型流感性一例作者：、等，于中國醫師進修雜志2010 年第 19 期。（五）后勤管理部加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的

27、日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和后勤管理部，定期開展應急演練。：后勤管理部針對以上要求尚未進行自查。督促部門按照 2010 年“行”、“年”活動實施意見情況進行自查，并將自查情況報質管辦。（29/9 已交）（六）設備部加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。設備部郭部長：關于開展 2010 年“行”、“醫療安全年”活動實施意見情況中與設備部有關的內容及自查結果：高壓氧艙：每年定期檢測，今年已與

28、市高壓氧所聯系來院檢修。大型設備維修保養：醫院購置的大型設備，各公司均有維修計劃，相關科室有“大型設備維修登記本”并有。設備科已針對50 萬元以上設備的維修登記情況進行檢查，如：CT、MRI 等，各相關科室均有。督促部門按照 2010 年“行”、“年”活動實施意見（七）情況進行自查，并將自查情況報質管辦。（29/9 已交）部1、確保消防通道暢通，無物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防系統。加強對放射科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、全管理。品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安建立了消防安全管理制度和消防及防火責任制，對于全院的消防安全做到日檢查，月巡查并填寫“消防設施、器材

29、檢查本”門責任和“防火檢查人、消防安全表”，檢查人、消防安全管理人、被簽字，目前認為我院消防安全管理工作做得還可以，但按照消防局要求還有差距。按照日、 月部門要求部與 2010 年 1 月日、 月日、 月日、 月 21 日、6 月 22 日、7 月 15 日、8 月 23 日分別對醫院財務部、計算機室、核醫學科、磁、核醫學等重要部門的機房、門窗，系統等安全進行檢查，每月一次，有。年”需內容：按照 2010 年“行”、“活動實施意見要求，后勤管理部沒有將對醫用氧艙、氧氣供應室、配電室、壓力容器及電梯等納入到重要科室、部門的安全管理檢查工作范圍。2、2010 年工作計劃及情況。（1）繼續嚴格隊伍管

30、理，對全體員工進行素質教育及培訓，樹立保安隊伍新形象，提高服務意識、服務質量及服務水平：檢查結果：針對分散、較難集中的特點，部吳部長利用“培訓教案”，內傳達的時間對全科室進行培訓，有容包括工作禮儀培訓、工作作業流程、法律知識培訓、崗位培訓等，例如：7 月 26 日的培訓內容是工作禮儀“工作服務是第一位的”，8 月 5 日的內容是崗位培訓。（2）加強防化管理：作力度，防火責任制，盡快完善消防標準檢查結果：建立了消防安全管理制度和防火責任制，消防管理正在逐步規范。部對于全院的消防安全做到日查和月查：由保安隊員進行防火巡查，填寫“防火巡查本”，每月一次保安隊員聯合后勤管理部、消控中心共同進行檢查，填

31、寫“消防設施、器材檢查雙簽字。最近本”和“防火檢查表”，檢查人、被門責任人部吳部長參加了大連市消防培訓，借鑒消防先進的做法，計劃指定消防安全責任人，對自己責任部門的消防情況隨時隨地巡查、培訓、考核。3、開展調研工作并有調研。檢查結果：針對存在多處死角，若醫護 措施，但若在室內安裝會系統進行調研，發現院內覆蓋面不夠，是最有效的安全被打沒有足夠個人隱私，部計劃在醫務部等容易出現糾紛的科室、場所增加設施，以保證醫護安全。此份調研正在醞釀之中，將寫明布置的地點、范圍及等問題，計劃于 11 月前上交給院班子。4、患檢查。千分制考核內容對全院各科室（）、部門進行安全隱千分制考核內容對全院各科室（）、部門進

32、行安全隱患檢查，上半年檢查情況未按時上報質管辦。下單、-20 分5、年度至少撰寫一篇。關于書寫情況：計劃在 2010 年 11 月底完成一篇，初步擬定題目后勤社會化對醫院發展的利弊。-10 分（八）門診部1、通過預約掛號、合理安排門診服務、簡化門診服務流程、提供方便快捷的檢查結果查詢服務。（1）加強門診管理，對門診提出要求：凡因公，教學門診停診申請表經科原因無法出診者，需提前一周填寫同意后報門診部，由門診部報預約掛號處。科診報主管院長同意。有上述原因不能出（2）門診取化驗改為自助形式,簡化門診服務流程、提供方便快捷的檢查結果查詢服務。（3）門診導診隊伍由原來臨時工換成護理專業性較強的年輕護士進

33、行導診。2、2010 年工作計劃及情況。病志、處方展評工作：年內與醫務部聯合，分別對門診優秀及不合格病志（拍照）、處方進行展評，以提高門診的。檢查結果：門診部指定專人（劉世民）定期檢查門診處方，每月1 日的全部門診處方，填寫“不合格處方檢查登記表”，每份處方的不合格項并復印留底，匯總結果填寫“門診處方檢查結果”，內容包括各科室的處方份數、不合格處方份數和處方，例如：2010 年 7 月 14 日，處方 308 份，不合格處方 15 份，處方95.4%。門診部將每季度的處方檢查結果整理成“處方檢查情況小結”，每半年將結果上報質管辦。在處方檢查中門診部歸納出處方不合格的原因是（1）新到門診的醫師對

34、處方書寫規范不熟悉，（2）個別醫師忙的時候覺得規范書寫太麻煩。對于處方檢查中發現，門診部找每位當事醫師反饋，對問題較多的醫師下達預防糾正處理單。關于門診病志的展評工作，需要有相機拍照后留底，目前尚未申請到相機，暫不能開展。3、開展調研工作并有調研。檢查結果：根據國家深入調研，出臺關于規定，結合我院實際情況，通過出診及會診醫師資歷的規定、門診、生及門診管理辦法及門診醫生出診管理規定，、門診醫，對門診工嚴格遵守相應條款，保證了及作做出有效管理。自規定實施以來，均符合規定要求。門診停診上報共計 38 次，4、千分制考核工作。千分制考核工作，上年度對門診處方檢查按時上報質管辦。5、年度至少撰寫一篇。醫

35、院門診管理的思考與分析擬投稿中國衛生；-10 分醫患關系現狀對策擬投：待定。（九）院辦1、醫院管理工作制度。醫院管理工作制度包括醫療、護理、行政管理等各方面。今年抓基礎管理同時準備將醫院管理工作制度進行修訂，在原ISO 文件基礎上進行補充、修改，將新編文件納入，完善院內規章制度，做成文件匯編精裝本。管理體系：管理流程：如：會議流程、設備、物資、藥品、計算機購置、維修、審計、招標流程等。會議制度：制度、院務辦公會、行政查房等。考核體系：包括：員工、機關）等。、教學、科研、績效（臨床、醫技、整合各家庫)、2：學術等。、院務、(專招聘千分制考核工作。檢查結果：有醫院發展規劃、年度工作計劃；院定期研討

36、醫療質量工作，定期召開政查房，此間發現與安全會議，院長一年四節均進行行要在行政會議上；醫院惠民措施涉及物價部、醫務部、門診掛號處等多個部門，未指定專門科室管理，準備與院此事；醫院總值班制度已做調整，由專人負責總值班夜班，三人輪流值班，新制度自實施以來取得一定成效，幾乎沒有欠費情況出現，專人對醫院管理流程較熟悉，利于事件處理，白班總值班依然由院辦安班注意事項。管負責，院辦根據下件要求隨時增加總值3.全面推行醫院院務公開制度，增強院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和檢查結果：根據管理決策。關于全面推行醫院院務公開的指導意見、遼寧省醫院院務公開實施方案（試行）和大連醫科大學校務公開工作辦法

37、的要求，我院于 2007 年 5 月下發了大連醫學第一附屬醫院院務公開實施方案，成立了院務公開小組，由院長、書記擔任組長，作包括以下三個方面：（1）向社會公眾公開：設在群團辦。我院的院務公開工主要形式：門診、等醒目位置設立院務公開專欄、宣傳、資料、設立電子大屏幕公告欄、宣傳櫥窗、電子觸摸屏、社會監督員座談會；主要內容：醫院資質信息、病員入出院、轉院管理制度、醫院衛生服務信息、便民措施、行風建設情況。（2）向患者個人公開：主要形式：費用、出院總費用、門診費用；主要內容：提供就診者的具體診療項目、藥品名稱、數量、價格等費用。（3）向醫院員工公開：主要形式：院務公開欄、院局域網、院報；、黨派座談會、

38、職工代表大會、主要內容：醫院決策事項、醫院運營管理狀況、人事管理、黨務信息、職工關注的相關信息。4、2010 年工作計劃及情況。檢查結果：有 2010 年度工作計劃，較好完成計劃中各項工作：完成我院 80慶典工作，前期準備充分，后期回訪完整，所有相關材料均已歸檔；根據文件要求，3 月份對行管科室部長及進行一次綜合歸檔培訓；對一、三部總值班進行集中培訓，以提高總值班處理問題與政策掌握的綜合能力；外事方面，近期將安排一名醫生前往學習，材料正在申辦來院的接待工作也已完成；對英再生醫學臨床應用定期培訓，由相關編寫的講課教案成為典范。5、年度至少撰寫一篇檢查結果：關于開展醫院。政治工作的幾點看法已投稿于

39、政治研究會，還未（十）檢驗科。-5 分1.檢驗科床輸血技術規范醫療機構臨床用理辦法（試行）、臨制度，認真做好輸血、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作的重點是做好輸血安全核查，2010 年 8 月初遼寧省監督所對我院進行了輸血安全專項檢我院輸血的會議和檢驗科輸血各環節核查工作基本滿意，認為我院的配血流程合理，但檢查中發現以下問題：（1）輸血后廢血袋返回無，直接放入廢物桶，保留 48 小時（以便輸血反應時查原因）后高壓毀形，建議建立廢血袋登記。（2）檢驗科冰箱溫度填寫不規范，個別人員提前填寫冰箱溫度。（3）配血單設計欠合理，配血人、核對人簽字之間距離太近不易區分。（4）輸血不良反應雖已上交市血站

40、，但未及時上報醫務部。針對以上問題，檢驗科已及時進行，措施如下：（1）已建立廢血袋登記本，對返回檢驗科的廢血袋進行登記；（2）對相關進行批評教育和培訓；（3）重新設計配血單，可區別配血人和核對人簽名，以便分清職責；（4）臨床填寫“輸血反應登記單”均一式 2 份，1 份上報醫務部，1 份上交市血站；但臨床對輸血不良反應的很少。2、根據病原微生物生物安全管理條例、人間傳染的高致病原微生物和實驗活動生物安全管理辦法、醫療機構臨床管理辦法等有關規定，對醫療機構內生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、管理、應急處置、執行等方面情況。科室按照 ISO15189：2007 標準要

41、求：（1）建立、修改與 ISO15189 有關文件，包括：程序文件，操作文件；（2）建立質量控制管理小組：審核員由各室：牽頭，、4 人組成，負責制定審核計劃，每月對質量控制和管理進行全面檢查；檢查范圍：生化室、免疫室、微生物與分子室、臨檢室、血庫、況內容。等。檢查內容：ISO15189-2007 標準情督促部門按照 2010 年“行”、“年”活動實施意見情況進行自查，并將自查情況報質管辦。（已報）3、積極開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。開展臨床合理用血、科學用血的和檢查工作情況培訓情況：2010.1.15 在一部階梯教室培訓臨床輸血實施細則，主講人：，參加錄。：檢驗科 8 人；臨床醫生

42、 26 人；護士 15 人，留有記（十一）護理部1、建立護士制度，臨床護士護理患者實行責任制，醫院臨床一線護士占護士總數的比例不低于 95%，根據臨床護理工作量合理調配護士人力，鼓勵采用表格化護理文書，醫院要加大經費投入，提高護士待遇，向臨床一線傾斜，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。（呂）待護理部寫匯報材料。（未報）2、2010 年工作計劃及檢查結果：情況。（1）護理部按照對手術室、供應室的管理規定：對手術室、供應室的管理規定制定了相應的實施措施，并與醫務部溝通修改、完善了各項規章制度，例如：建立了“置入（2）械管理規定”，明確了手術器械條碼的管理職責。“三基三嚴”培訓，促進基礎護理到位：每月

43、進行 2-3 項基礎護理操作項目的強化訓練，以科室為進行重點培訓，護理部派專人培訓情況，例如：2010 年 2 月的重點培訓內容 重癥翻身和更換床單、床單元的整理； 口腔護理； 床邊洗頭。今年還舉辦了全院護理操作技能比賽和第四屆護理病志書寫大賽，評選出優秀選手 300 多名。3、開展調研工作并有調研。護理部針對工作中發現及時下基層調研，形成了多份調研，上交院，例如：（1）關于三部送洗敷料的情況：向后勤管理部和相關院反應了三部供應室、手術室洗送敷料過程中存在的、分析原因并提出措施。（2）心外科目前運行狀態。4、危重癥護理、基礎護理、等級護理措施到位，實施 24 小時監控制度，基礎護理90%，危重

44、癥護理90%，監護設備100%。按國家等級護理標準，結合我院具體情況將其細化、量化百分制，嚴格按標準執行，5、年度至少撰寫一篇97%。（1）題目：精簡護理管理崗位的探討醫院管理上。（2）簡化護理護理管理上。在中（3）多酶清潔液清潔骨科植入器械后的內毒素測定國組織工程研究臨床康復上。（4）簡化護理取消醫囑本和護士交班本實用護理雜志上。（5）以臨床護理為基礎的臨床護理路徑在甲狀腺疾病患者圍手術期應用（6）多酶在護理學報液在手工上。醫療器械中的有效應用在中華醫院學雜志上。（十二）三部1. 2010 年工作計劃及情況。檢查結果：接待工作，有分析、整合。對接待工作中遇到的典型案例進行研究，總結經驗，吸取

45、教訓，不斷提高接待水平。努力為患者提供全面服務，盡量避免患者為了個部門，基本做到管理大綜合，要求、處理事件輾轉于多熟悉機關每個環節，如醫保、掛號、后勤等各方面工作內容、流程都要有所了解，真正做到綜合管理。2、開展調研工作并有調研。檢查結果：導視系統調研：隨著三部門診量的不斷加大，現有的門診流程限制了患者就醫，使患者就醫秩序受到困擾，通過一段時間調研尋求決絕辦法，從內容、字體大小、數量等方面對三部導視系統做進一步改進，使之為患者提供方便。3、工作制度情況。檢查結果：2010 年得到表揚信 40 封，其中口頭表揚 7 次，表揚信 16 封，錦旗 17 面，受表揚科室主要有：骨科 6 次、心內科 4

46、 次、神內科 3次、腦外科 3 次、腫瘤科 3 次。2010 年受理20 起，其中工作疏漏及考慮不周 12 起，醫務態度問題 6 起，機器故障 1 起。2010 年維修登記 30 次，其中燈、門把手、水龍頭等維修 13 次，電梯維修 10 次，大屏幕維修 3 次，房間頂棚維修 3 次。2010 年對進行量化考核 4 人次，考核內容包括行為規范、管理質量、崗位職責及滿意率，對每人工作情況予以，并對存在提出具體的措施。2010 年有派車登記 21 次，其中拉藥 8 次，外出辦事 7 次，班車5 次，開會 1 次。4、年度至少撰寫一篇。檢查結果：交通事故救助聯制的運行與成效作者：霞、，于人力資源。（

47、十三）心內一：做好心介入診療和病例信息登記工作。心介入治療室已建立冠脈造影和介入治療管理系統（對內），冠脈介入治療信息網絡直報系統（對外）：（1）：冠脈造影和介入治療管理系統（對內）錄入與病志檢索：病志號、檢查治療時間、信息、史、介入治療數據、靶病變、術者、助手、術前用藥、起始時間、終止時間、介入時間。（2）冠脈介入治療信息網絡直報系統：患者病志號、出生年月、手術日期、患者、民族、臨床、病變位置、術者、第一助手、PCI 用藥、PCI 靶對比及用量、PCI、患者血管性狹窄程度、特點、成功與否、血流級別、用幾個導絲（國產、進口），球囊數量（國產、進口）、支架數量（國產、進口），填表人簽字。（十四）

48、腎內科：血液透析室基本標準，血液凈化病例信息登記工作。1. “血液凈化標準操作規程（2010 版）”的情況：省衛生廳 9 月 2 日來我院血液透析室進行“血液凈化標準操作規程（2010 版）”情況的專項檢我院血液透析室的布局通道、規章制度、醫療文書、網絡登記、透析用水的水質控制及院感控制等各方面做了全面檢查，我院各項工作均符合要求，檢查組認為我院血液透析室的工作在全省是做的最好的。“血液凈化標準操作規程（2010 版）”的主要內容：第一篇血液凈化室（中心）管理標準操作規程（血液透析管理標準操作規程、腹膜透析、血液凈化控制操作規程）。第二篇血液凈化透析液和設備維修、管理標準操作規范（水處理系統及

49、水質量控制、透析器和濾器復用、血液凈化設備的維修及保養、透析液配置）。第三篇血液凈化臨床操作和標準操作規程（血液通路的建立、血液凈化的抗凝治療等）。按照“血液凈化標準操作規程（2010 版）”的要求，我院血液透析室建立了一系列規章制度（醫療制度、護理制度、制度、水處理間制度等），并由專人負責管理制度、。例如：血液透析室登記及管理規程的情況。按照批準的中華醫學會腎病學分會制定的透析登記管理要求，我院血液透析室的管理包括：（1）建立網絡信息登記，與直接聯網；（2）為每位建立“血液凈化病志”，內容：一般項目（、出生年月日、號、住院號、序號、床號、開始透析時間、末次透析時間、等）；血液凈化中心透析患者

50、守則；血液透析治療患者知情同意書；各項檢驗單；出院小結等相關資料。（3）每位有“血液透析月小結”；的化驗結果有比較、（4）建立了化驗單電子，對每位有分析，以便調整用藥劑量。2. 血液凈化管理制度及情況：（1）建立血液凈化管理制度如：血液凈化中心接診流程、血液凈化中心出入管理規定、血液凈化中心登記管理制度、血液凈化中心耗材請領及保液凈化中心設備管理度、血液凈化中心并發癥處理措施、血、血液凈化中心防內管理規定、血液凈化中心技術管理規定等制度。（2）建立血液凈化中心風險緊急預案、血液凈化中心接觸傳染病血液應急預案、首次使用綜合癥應急預案等 20 個應急預案。（3）血液透析機與水處理設備有專人負責、保

51、養符合要求。（4）建立有完整的透析液水源監測和透析液配制：水處理檢查：器、樹脂、活性炭、電導率；透析液配置：A、B 液桶定期，透析液配置完后查離子（鉀、鈉、氯、）是否符合用水要求并有配置人、核實人簽字。余氯測定：每周一次、透析液細菌及內毒素檢測：每月一次，檢測單符合要求。每年由大連市產品質量監督檢查檢測一次，抽取 2010 年 3 月檢側透析液的配制達標。(檢出限：0.02mg/L)符合要求。（十五）醫保部，結論：12010 年工作計劃及情況。（1）合理控制醫療保險費用度和細度。，做好分析，加大管理力檢查結果：為了嚴格控制醫療保險費用，醫院和醫保部采取了一系列新舉措：根據 2 年的統計數據、各

52、科室的住院統籌費用以及的率，對科室的普病二次分配指標進行了調整。從 3 個層面加強住院醫保的基礎管理實時、網絡和病志監的單病種管。由專人負責，深入到進行具體指導，檢查在院填報、自費填寫等情況，遇到問題及時糾正，從根本上解決單病種漏錯報等長期存在。醫保部為各建立了存在，嚴和醫保分格進行二次，從 2010 年 1 月起每月將各的析和動態反饋給各科室，對于存在問題較多的下發建議。同時加強窗口的網絡和出院病志的審核力度。從 2010 年 7 月起對兒科力度，我院 8 月的醫保進行醫保考核。通過上述措施加大管理較 7 月下降約 200 萬。（2）多角度、多層次培訓各類醫療保險政策。檢查結果：今年以來共進

53、行了 22 次針對、新員工、住院醫師等多層次的醫保相關政策培訓，有主講人、有、有簽到簿、有。（3）加強離休門診及住院管理，在做好服務的同時，合理控制醫療費用。檢查結果：針對離休醫保問題采取以下措施：醫院調整了離休明顯提高，綜合門診的固定醫生，使其整體服務水平和診療水平有減少。對各專科門診醫生進行培訓。通過每月例會、不定期門診病志和網上等形式加強力度，對存在及時向各科室反饋、個別談話并形成匯總分析材料，以便及時糾正。2開展調研工作并有調研。對門診大病統籌管理進行調研：（1）內門診治療方案納入門診大病管理；（2）骨轉移癌核素內照射治療納入門診大病統籌，將調研結果上報市醫保中心，經市醫保審核批準，調

54、研的第一項已經納入門診大病統籌。3千分制考核工作，對醫保單病種錯報、漏報、化療方案漏報，每月有檢查并及時上報。千分制考核工作，對醫保單病種錯報、漏報、化療方案漏報情況有專人管理，（一部查并按時時上報質管辦。4年度至少撰寫一篇、二部、三部），每月有檢。撰寫一篇學與哲學待，題目：臨床路徑與醫院保險管理已投稿醫。-5 分（十六）計算機室1、2010 年工作計劃及情況。重建“醫院管理化信息系統”：招標工作已結束，目前重慶中聯信息產業公司已進駐我院開始調研工作，預計 2011 年 1 月底開始網絡切換工作、5-6 月完成，醫院將會擁有國內公認功能最完善的 “醫院管理化信息系統”。醫院 HIS 系統的整合

55、工作：待“醫院管理化信息系統”切換工作結束，將放射科、檢驗科、超聲科、病理科、核醫學科的信息接入醫院 HIS 系統，預計明年夏天將做到在同一臺計算機上看到的所有信息，做到信息資源的共享。將來醫院還將改造醫院 OA 網，建立員工一卡通、并更新計算機服務器。一卡通、心電網絡系統、手術麻醉網絡系統，2、開展調研工作并有調研。為了我院計算機網絡的建設和發展，在院的帶領下，今年先后三次分別到人民醫院、中國醫大一院、二院、吉大一院、吉林省醫院、山東聊城人民醫院、大醫附屬二院進行調研，要求凡是參加調研的都要寫出調研，計算機室匯總后上報院。通過調研，對我院計算機網絡的建設發展，已經有了新的規劃，預計明年 6

56、月底之前，全面對我院計算機網網絡進行改造升級。3、千分制考核工作，對臨床、醫技等科室、部門電腦使用情況進行督查。千分制考核工作，對臨床、醫技等科室、部門電腦使用維修情況有工作管辦。-20 分，但對科室、部門電腦使用情況督查結果未按質4、年度至少撰寫一篇。年度無撰寫5計算機室牛。-15 分反映情況：個別醫生（中心 ICU 周大夫）將放射科信息打開，看到本不應看到的決。信息。建議出面與中心 ICU 溝通解（十管部1、2010 年工作計劃及情況。檢查結果：（1）把門診作為工作重點，將門診量、門診收入納入到新體系中，已向院班子提交；（2）加快周轉，現有平均住院日等指標各科室都能完成，有的科室周轉可提前

57、 5-6 天，下一步將和醫療部門理順思路，定制新的指數；（3）出臺新的核算方案，把工作量和收入連接起來，基本體現各科室工作量及工作強度。2、開展調研工作并有調研。于 2010.7 進行關于醫保考核辦法的建議，先后征求醫務部、醫保部、臨床部分科的意見與建議，提出原考核辦法存在的及問題，提出改進意見，上報院。3、千分制考核工作。將記分制績效工資分配考核標準 2009 年 12 月、2010 年 2 月至 6月扣發獎金的情況上報質管辦。4、年度至少撰寫一篇。檢查結果：運用綜合考核指標 細化核算單元 完善醫院績效分配于人力資源管理2010 年第 12 期。淺談在醫院績效管理中如何激勵員工2010 年第

58、 7 期。于人力資源管理構建醫院文化 樹立管理2010 年。（十八）二部1、2010 年工作計劃及的管理模式于人力資源情況。（1）認真執行醫院行管、后勤科室服務承諾內容，注重服務細節和服務創新，把“服務、創新、做什么都要好”的理念到實際工作中，全心全意為檢查結果：服務、為臨床服務、為服務。任：的就是“服務”，為全心全意為服務、為臨床服務、為服務，二部做到以下幾點：對于的接待，及時與相關部門取得聯系，及時解決，例如：門診檢驗尿常規重復上樓刷條碼，接到后及時與檢驗科溝通，為患者又安裝一臺條碼機，使問題得到妥善解決。對二部臨床反映的問題，積極與有關部門協調解決，例如：二部有部電梯的計重系統故障，存在

59、安全隱患，及時與后勤管理部聯系，使該問題當日得到解決。指定專人做外勤工作，在二部各處巡查，主動、及時發現問題，及時解決。為二部各會議室召開的會議做好會前準備、會議服務和會后的整理工作。（2）接待工作要更加人性化，想患者之所想，急患者之所急，能立即解決意見，對經常出現檢查結果：絕不拖延。堅持深入第一線，及時反饋患者的的部門，督促工作的改進。對于的接待，及時與相關部門取得聯系，及時解決，例如：門診檢驗尿常規重復上樓刷條碼，接到后及時與檢驗科溝通，為患者又安裝一臺條碼機，使問題得到妥善解決。定期疏理患者的解決。，集中向有關反映或上報院行政辦公會（3）繼續做好科室質量管理工作，按 2010 年新頒布的

60、千分制標準，對照內容逐項，建立科室質量管理的長效機制，使質量管理取得實效，爭取在年內質管辦組織的質量檢查中達標。檢查結果：二部有質控常年堅持制度，有“質量控制本”，每，考核內容有：行為規范：著裝儀表、團結協作、佩戴胸卡、勞動紀律、文明禮貌；管理質量：執行規章無、協調反饋無事故、接待無、接待無差錯、巡視督察無疏漏；崗位職責：履行職責、服務意識、完備、堅守崗位、匯報。每月末考核質控內容的達標情況，分析未達標原因，提出糾正措施，并有質控員和科2、簽字。開展調研工作并有調研。開展調研工作內容：每季度將公共設施使用及環境衛生督察情況進行匯總包括運行狀態、存在問題、處理結果、有無解決、相關措施等。2010