1、關于支氣管哮喘預防醫學第一張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月概 述由于哮喘和醫生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827第二張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月深受大家喜愛的歌手鄧麗君是一位哮喘患者,在哮喘急性發作時由于治療不當,最終導致死亡我們知道的哮喘患者美國跳水名將洛加尼斯,也是哮喘患者,但由于對自身疾病的認識和良好治療,一樣可以同其他選手在賽場上一比高低,摘金奪銀美國田徑全能喬伊納,雖然是一位哮喘患者,但由于很好地治療,一樣能在賽場上拼搏,馳騁第三張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是一種由多種細胞和細胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病；

2、這種慢性炎癥導致氣道高反應性，引起反復發作性喘息、氣急、胸悶和咳嗽，常在夜間和（或）清晨發作；這些癥狀通常與患者廣泛多變的氣流受限有關，這種氣流受限常可自行緩解或經治療后緩解Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月氣道炎癥和臨床癥狀的相互作用和相互聯系以及哮喘的病理生理學炎 癥氣道高反應性臨床癥狀氣道阻塞Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

3、 Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publication.第五張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月第六張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月第七張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月Th1 /Th2 and cytokinesTh1 IFN- IL-2antimicrobial defenseAutoimmunityTh2IL-3, IL-4, -5, -9, and -13allergy and par

4、asite defenseAnnu Rev Immunol 7:145-73, 1989 第八張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 速發性哮喘反應(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常 遲發性哮喘反應(lateasthmatic reaction,LAT) 數10小時后方始發作哮喘，持續時間長，可達數天第九張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月哮喘的病理生理改變支氣管收縮氣道高反應氣道水腫氣道重構.1.Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and

5、Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; August 2007. NIH publication . 2.Topic of the Month: November 2005: Keys to managing childhood .12第十張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月Acute on chronic inflammation慢 性 炎 癥結 構 改 變急性炎癥發作激素療效反應時間哮喘炎癥發展過程Barn

6、es PJ第十一張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月第十二張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月GOLD 2007第十三張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月導致哮喘發生的危險因素環境因素室內過敏原室外過敏原呼吸道感染職業致敏物 吸煙（主動/被動） 空氣污染（室內/外） 飲食宿主因素（過敏體質）遺傳素質性別肥胖Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第十四張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月臨床診斷方法病史肺功能氣道反應性測定氣道炎癥的非創傷性標記物檢查過敏狀態檢查第十五張，PPT

7、共六十七頁，創作于2022年6月 當病人有以下情況時，提示要考慮其患哮喘的可能反復周期性發作的喘息癥狀；患者有煩人的夜間咳嗽；運動后出現喘息或咳嗽；接觸空氣變應原或污染物后引起喘息、胸悶或咳嗽；感冒需要10天以上才能痊愈；存在哮喘及變態變應疾病的家族史；第十六張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月肺功能提示哮喘的FEV1 可逆性標準：較吸入支氣管擴張劑前改善12%和200mlFEV1/FVC 比值：正常0.750.8，兒童可能0.9，小于該值提示氣流受限吸入支氣管擴張劑后PEF增加60L/min（或較吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日間變異率20%第十七張，PPT共六十七頁，創作于2

8、022年6月氣道反應性測定氣道反應性測定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激發濃度（或劑量）第十八張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月其他氣道炎癥的非侵入性指標：沒有吸入糖皮質激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于無哮喘者過敏狀態的測定：變應原皮試或血清特異IgE第十九張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月診斷要點1、反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、 物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關2、發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3、上述癥狀可經治療緩解或自行緩解4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽支氣管哮喘

9、防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185第二十張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 診斷要點5、臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加絕對值200 ml最大呼氣流量(PEF)日內變異率或晝夜波動率20 %支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185符合1-4條或4到5條者可以診斷支氣管哮喘第二十一張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）二、COPD三、上

10、氣道阻塞（癌癥、結核、軟骨炎）四、變態反應性肺浸潤鑒別診斷第二十二張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發癥第二十三張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月哮喘的分期及分級分期急性發作期、非急性發作期控制水平的分級完全控制、部分控制、未控制哮喘急性發作時的病情嚴重度分級輕度、中度、重度、危重Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第二十四張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月表3 哮喘急性發作時病情嚴重程

11、度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規則無，提示呼吸肌疲勞降低

12、第二十五張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月哮喘分級的演變GINA 2002按嚴重程度分級間歇輕度持續中度持續重度持續GINA 2006按控制水平分級控制部分控制未控制1第二十六張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月哮喘控制的演變GINA 2006哮喘控制炎癥癥狀GINA 2009哮喘控制當前癥狀未來風險2第二十七張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月GINA 2009： 哮喘控制評估A. 哮喘控制水平控制(達到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一項表現)未控制日間癥狀2次/周2次/周任何一周存在3項或者3項以上部分控制的表現活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥/使

13、用緩解藥2次/周2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常80%正常預計值或個人最佳值（若已知）B. 評估未來風險 (急性發作風險，病情不穩定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風險增加的相關因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發作；曾因為嚴重哮喘而住院治療；FEV1低； 煙草暴露；高劑量的藥物治療。第二十八張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月哮喘總體控制哮喘治療目標:OAC未來風險不穩定 / 惡化急性發作肺功能喪失藥物不良反應降低Bateman ED，et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.OAC: Overall Asthma C

14、ontrol第二十九張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月達到當前控制和預防未來風險的重要性避免高額醫療費用提高生活質量減少哮喘相關死亡延緩肺功能惡化第三十張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月哮喘急性發作與肺功能嚴重下降相關Bai TR et al, ERJ 2007非頻繁急性發作組(0.10次/年， n = 47): FEV1下降 31.5 mL/年(95%CI 18.244.8)隨訪716年這是首個發現哮喘頻繁急性發作與FEV1嚴重下降相關，并可導致更嚴重的氣道阻塞的研究。研究顯示急性發作代表氣道快速結構改變（即氣道重構）的時間段。這些結果提供了進一步的基礎理論依據，支持以下觀念

15、，即預防急性發作應該作為哮喘治療研究的主要終點。組間差異16.9(1.532.2) mL/年*P= 0.03非頻繁急性發作組頻繁急性發作組FEV1下降 mL/年第三十一張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月Medline 1988 - 1998獲得當前控制的核心 氣道炎癥5第三十二張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月控制氣道炎癥3 months treatment with Pulmicort 1200 g/dayLaitinen et al (1992) AfterBefore6第三十三張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月Medline 1988 - 1998Inhaled

16、corticosteroids in asthmaRandomized and double-blind studies literature search (1994) Total of 150 studiesTotal of 20,787 patientsThere is a wealth of data to support the effectivenessof inhaled corticosteroids第三十四張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則 2011糖皮質激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物 第三十五張，PPT共六十七頁，創作于2022

17、年6月吸入激素能預防哮喘的急性加重嗎？吸入激素療法依然控制哮喘炎癥的首選藥物Curr Opin Pulm Med. 2010 Nov 1.第三十六張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月吸入激素能預防哮喘的急性加重嗎？在吸入激素維持劑量的基礎上加倍并未顯示出明顯的預防急性加重的療效4倍的劑量似乎有降低急性加重的作用，與對照組相比，在統計學上并未顯示出明顯的差異第三十七張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月吸入激素能預防哮喘的急性加重嗎？第三十八張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則 慢性持續哮喘吸入小劑量ICS中重度持續哮喘可選用ICS+LABA當哮喘

18、控制并維持至少3個月后，逐步減量，直至達到吸入糖皮質激素的最小有效劑量癥狀急性惡化，可將吸入糖皮質激素增加4倍，連續應用714天衛生部：2011.2.第三十九張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月哮喘的藥物治療治療目的：達到和維持臨床控制控制藥物緩解藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制迅速解除支氣管收縮，緩解哮喘癥狀需要長期每天使用的藥物按需使用的藥物Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四十張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月哮喘治療的藥物控制藥物控制藥物包括：糖皮質激素 白三烯調節

19、劑、抗IgE抗體及其他非激素全身用藥物等 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四十一張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月吸入性糖皮質激素Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.治療地位有效減輕哮喘癥狀、改善生活質量、改善肺功能、降低氣道高反應性、控制氣道炎癥，減少哮喘發作的頻率和嚴重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停藥數周或數月后部分患者的病情會出現惡化不良反應局部：包括不良反應包括口咽念珠菌

20、感染、聲嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：長期，高劑量吸入激素的全身不良反應包括易于出現瘀斑、腎上腺抑制、骨密度降低；橫斷面研究還發現吸入激素可導致白內障和青光眼第四十二張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月口服糖皮質激素治療地位重度未控制的哮喘可以長期口服糖皮質激素（如兩周以上），但由于顯著不良反應的風險使其應用受限在哮喘治療中，長期吸入糖皮質激素的治療指數（療效/不良反應）始終優于長期使用全身糖皮質激素。長期治療時，口服要優于胃腸外途徑（肌注或靜脈），因為口服糖皮質激素的鹽皮質作用弱、半衰期相對短、對橫紋肌的作用小，可以更方便調整到維持控制的最低劑量不良反應長期可引起骨質疏松癥、高

21、血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內障、青光眼、皮膚變薄導致皮紋和易于出現瘀癍、肌無力。Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四十三張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月哮喘治療的藥物緩解藥物緩解藥物包括：2-受體激動劑茶堿抗膽堿能藥物Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四十四張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月2-受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的2

22、-受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀分類：短效（作用維持46小時） 長效（維持12小時）速效（數分鐘起效）緩慢起效（30分鐘起效）中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185第四十五張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月速效吸入性2 激動劑常用藥物吸入沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅治療地位適用于緩解哮喘急性發作時氣道痙攣及預防運動誘發的支氣管收縮應當以最小的劑量和頻率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制惡化的一個信號，提示

23、需要重新評價治療方案哮喘急性發作期間使用2 激動劑不能獲得迅速和持續的效果時，須引起重視，提示可能需要短期口服激素治療不良反應標準量口服2受體激動劑的全身不良反應如肌肉顫動、心律紊亂等較吸入劑型更多Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.第四十六張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月短效茶堿Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.治療地位在哮喘急性發作中的治療作用存在爭議在使用足量的2激動劑后，服用短效茶

24、堿可能改善呼吸驅動，但不能產生額外的支氣管舒張作用不良反應不推薦已長期服用緩釋茶堿治療的哮喘患者使用短效茶堿，除非已知茶堿血藥濃度過低或者可以監測。第四十七張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月全身性糖皮質激素Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.治療地位適用于嚴重的哮喘急性發作阻止哮喘的急性加重，減少患者急診或住院的可能，避免急診治療后的早期復發，降低病死率； 全身性激素在急性哮喘發作時的起效時間為46 小時，口服激素和靜脈激素同樣有效，可首選；哮喘急性發作時經典的短期口服激素療程為潑尼松龍4

25、050mg天，根據疾病嚴重程度使用510 天。當癥狀減輕、肺功能達到個人最佳值時，在繼續吸入激素治療的情況下可停用或遞減使用口服激素不良反應主要有可逆性的糖代謝紊亂、食欲增加、水腫、向心性肥胖、滿月臉、情緒改變、高血壓、消化性潰瘍和股骨的無菌性壞死等第四十八張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月抗膽堿藥物Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.治療地位是哮喘治療中的支氣管舒張劑吸入異丙托溴銨的舒張支氣管作用弱于速效吸入性2 激動劑不良反應口干、口中有苦味第四十九張，PPT共六十七頁，創作于2022

26、年6月 二、急性發作時的應對第五十張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 哮喘急性發作的治療治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預防再次哮喘急性發作處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應首選使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質激素吸氧（需要時）人工通氣的準備 支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第五十一張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 哮喘急

27、性發作的治療流程要點：首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價給予相應的程序化、規范化治療急性發作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發癥、建立哮喘長期管理方案反復吸入2激動劑作為第一線基礎治療，中度以上發作聯合應用其他支氣管擴張劑和及時足量使用全身性激素、氧療抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發作的患者 支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185第五十二張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月第五十三張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 輕度和部分中度患者 部分中度和重度患者 急性發作的治療 第五十四張，PPT共六十七頁，創作于2

28、022年6月 輕度和部分中度急性發作可以在家庭中或社區中治療。治療措施主要為重復吸入速效2受體激動劑，如果反應良好，通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發生的急性發作，應盡早口服糖皮質激素（潑尼松龍0.51 mg/kg或等效劑量的其他糖皮質激素），必要時到醫院就診。輕度和部分中度患者 部分中度和重度患者 急性發作的治療 支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185第五十五張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 部分中度和所有重度急性發作均應到急診室或醫院治療。輕度和部分中度患者 部分中度和重度患者 急性發作的治療 支氣管

29、哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185第五十六張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月哮喘急性發作的住院治療支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185第五十七張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185哮喘急性發作的住院治療第五十八張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-18512小時后再評估哮喘急性發作的住院治療第五十九張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月 GINA哮

30、喘治療目標：達到并維持哮喘臨床控制大多數患者通過藥物治療可以實現這一治療目標 哮喘臨床控制定義（復合指標）：無（或2次/周）白天癥狀無日常活動，包括運動受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或2次/周）需要緩解治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重三、長期癥狀的控制GINA 2009. 第六十張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月維持期治療藥物緩解藥物按需使用，以快速逆轉支氣管收縮狀態，并緩解哮喘癥狀的藥物 控制藥物需要長期每天使用，主要通過抗炎作用使哮喘處于臨床控制的藥物 支氣管哮喘防治指南,中華結核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185第六十一張，PPT共六十七頁，創作于2022年6月第1級第5級控制水平治療措施控制維持并找到最低控制步驟部分控制考慮升級以達到控制未控制升級直到控制急性發作針對急性發作進行治療降低增加治療步驟升級哮喘教育環境控制降級第2級 第3級 第4級 Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.按需使用速效2受體激動劑按需使用速效2受體激動劑控制藥物選擇選用一種選用一種加用一種或以上加用一種或全部低劑量ICS低劑量ICS加長效2受體激動劑中高劑量ICS加長效2受體激動劑口服糖皮