1、 江蘇省三級綜合醫院評審實施細則 (2012版） 第五章解讀（部分） 張鎮靜1 第五章內容一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質量管理與監測2 一、確立護理管理組織體系 3 一、院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位 4 做 好1、院長對護理工作中的問題分析，具體對策，解決進度，并查看書面記錄。2、醫院護理人員崗位名錄齊全，護理人員花名冊，無崗外護理人員，數量配備合理。重視與落實5人事部門、經管部門原始資料齊全人事處處長、護理部主任、護士長、護士均清楚（護理部職

2、權利、績效分配） 做 好6 內容擇要 3、護理管理體系有效運行。護理部有責有權，參與護理人員績效分配，在護士錄用、護士長選任等方面有主導建議權。910 二、執行三級(醫院一科室一病區)理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規定，實施護理管理工作 內容擇要 三級護理管理組織體系完善，有效運行10 與相關科室及職能部門有聯席會議 或其他協調機制內容擇要 院有聯系會建立協調機制11 從臨床個案追蹤：病人陪檢、治療飲食、標本送檢、藥品物品送病區等落實情況，以評判其聯席或協調機制的有效性。 做 好12 主管部門對護士條例執行及制度落實情況的監督檢查內容擇要 13 1、人事部門有關于護士

3、同工同酬的 政策文件原件 2、護理部各級別護士在職培訓計劃落實 3、培訓人數（院外） 4、醫院護士培訓報銷政策落實 做 好14按照護士條例的規定，實施護理管理工作依法執行護理人員準入管理內容擇要 15對照護士條例第21條，隨機抽5-10個護士執業證書原件 做 好1617三、實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施內容擇要 17結合臨床實際，查看護士條例第22、23、24條（防護、培訓、五險一金）的落實情況。 做 好18護士分級體系的建立護士分級體系是實施收入分配、崗位培訓、職稱晉升和績效考核的重要依據19

4、1、醫院護士進階文件資料： 崗位說明書、任職條件、各級別護 士考核準入要求、績效考核記錄資料2、臨床個案追蹤看護士運用護理程 序為患者提供全面、全程的責任制護 理措施 做 好20護理工作規范并有效執行內容擇要 21臨床個案追蹤反映出： 各級責任護士能夠運用護理程序的思維和方法為病人提供安全、專業、全程的整體護理 做 好2223 落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制 1.有護理常規和操作規范并及時修訂 2.對護理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責有培訓、考核 3.相關護理人員掌握上述內容并執行 內容擇要 23 落實護理制度的要求1、 能提供體現適時修訂并有修

5、訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章2、定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄 241、醫院健全護理制度、常規、標準 2、有各時期修訂的版本 3、護理管理人員了解修訂的程序和依據4、有相關資料體現 做 好2526 二、護理人力資源管理 26一、有護理人員管理規定、實現崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬 內容擇要 27有適合醫院實際情況的護理人員管理規定、崗位職責和工作標準 內容擇要 28有資料體現：醫院護理工作和隊伍建設發展規劃 根據崗位名錄有各崗位職責說明書 護士長以上崗位每年有述職和考核記錄 做 好29 內容擇要 有聘用護理人員資質、

6、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄 查閱人事處、護理部相關制度和臺帳。 做 好30 內容擇要 制度、臺賬、離職率、訪談有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現多勞多得，優績優酬 做 好31防護與保健護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務實地實物體現、訪談護士落實 做 好3233根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源（） 1護理人員人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致 (1)臨床一線護理人員占護理人員總數9 5。 (2)病房護理人員總數與實際

7、床位比04：1。 (3)ICU護士與實際床位之比不低于253：1。 (4)手術室護士與手術間之比不低于3：1。 2有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查 3護理人員專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。 內容擇要 331、信息科電子報表能顯示 2、全院護士信息及分布表、排班表、交班本 3、根據崗位名錄有各崗位職責說明書 4、通過訪談護士長、護士或隨機發放的問卷 反映醫院護理人力資源管理情況 做 好34 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性 內

8、容擇要 相關資料齊全、訪談護士反映符合 做 好3536 有護理人員在職繼續教育培訓和考評。 1.有護理人員在職繼續教育培訓與考評制度2.有護理人員在職繼續教育計劃，并有專職 部門和專人負責落實。 3.有開展培訓的經費、設備設施等資源保障 4.培訓與考評結合臨床需求，充分體現不同 專業、不同層次護理人員的特點，并與評 優、晉升、薪酬掛鉤 內容擇要 36 與實際工作需要一致 與培訓對象需求一致 培訓經費、設施設備要落實 培訓要求37三、臨床護理質量管理與改進 38 新一輪醫院評審的導向 醫院必須建立一個 質量持續改進的機制 39 優質護理服務落實到位。 () 實施“以病人為中心” 的整體護理 為患

9、者提供適宜的護理服務。() 40醫院要落實分級護理的制度制定符合本院實際的分級護理制度并細化 臨床個案追蹤體現護士分級護理執行好 做 好41醫院的護理質量評價標準，體現個案追蹤的思路和方法 臨床個案追蹤重癥病人護理情況，體現病區質量管理的持續改進護士長或質控護士能應對處理 做 好42醫院優質護理服務相關資料齊全個案追蹤查反映出：護理措施具有專科特點，切合病人個性化的實際需求認真開展出院病人電話隨訪，記錄 做 好建立推進優質護理服務的長效機制43分級護理優質護理服務規劃、目標實施方案責任制整體護理的實施方案危重患者風險評估和安全防范措施 圍手術期護理常規、評估機制與處理流程輸血技術操作規范 臨床

10、護理質量管理與改進2-1 44保障常用儀器、設備和搶救物品使用心理與健康指導、出院指導、健康促進臨床路徑與單病種護理質量控制制度護理文件書寫標準及質量考核標準護理查房、護理會診、護理病例討論制度 臨床護理質量管理與改進2-2 45 四、護理安全管理 46 一、有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施 二、有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位 三、有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制 內容擇要 47 四、有護理風險防范措施 五、臨床護理技術操作常見并發癥的預 防與處理規范 六、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練 內容擇要 48結合臨床個案追蹤，護士能正確評估、掌握護理風險防范措施 有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，且主動報告方便可行結合組織護理查房，考察通過不良事件追溯質量安全環節的過程 做 好49臨床個案追蹤：以危重病人和特殊病人為重點，相關護理措施落實到位 護理部相關資料齊全設計并發癥情境，考核責任護士能妥善處理 做 好50重點環節