1、 江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則 (2012版） 第五章解讀（部分） 張鎮(zhèn)靜1 第五章內(nèi)容一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測2 一、確立護(hù)理管理組織體系 3 一、院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位 4 做 好1、院長對護(hù)理工作中的問題分析，具體對策，解決進(jìn)度，并查看書面記錄。2、醫(yī)院護(hù)理人員崗位名錄齊全，護(hù)理人員花名冊，無崗?fù)庾o(hù)理人員，數(shù)量配備合理。重視與落實5人事部門、經(jīng)管部門原始資料齊全人事處處長、護(hù)理部主任、護(hù)士長、護(hù)士均清楚（護(hù)理部職

2、權(quán)利、績效分配） 做 好6 內(nèi)容擇要 3、護(hù)理管理體系有效運行。護(hù)理部有責(zé)有權(quán)，參與護(hù)理人員績效分配，在護(hù)士錄用、護(hù)士長選任等方面有主導(dǎo)建議權(quán)。910 二、執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作 內(nèi)容擇要 三級護(hù)理管理組織體系完善，有效運行10 與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議 或其他協(xié)調(diào)機(jī)制內(nèi)容擇要 院有聯(lián)系會建立協(xié)調(diào)機(jī)制11 從臨床個案追蹤：病人陪檢、治療飲食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實情況，以評判其聯(lián)席或協(xié)調(diào)機(jī)制的有效性。 做 好12 主管部門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查內(nèi)容擇要 13 1、人事部門有關(guān)于護(hù)士

3、同工同酬的 政策文件原件 2、護(hù)理部各級別護(hù)士在職培訓(xùn)計劃落實 3、培訓(xùn)人數(shù)（院外） 4、醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)報銷政策落實 做 好14按照護(hù)士條例的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理內(nèi)容擇要 15對照護(hù)士條例第21條，隨機(jī)抽5-10個護(hù)士執(zhí)業(yè)證書原件 做 好1617三、實施護(hù)理人員分級管理，病房實施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施內(nèi)容擇要 17結(jié)合臨床實際，查看護(hù)士條例第22、23、24條（防護(hù)、培訓(xùn)、五險一金）的落實情況。 做 好18護(hù)士分級體系的建立護(hù)士分級體系是實施收入分配、崗位培訓(xùn)、職稱晉升和績效考核的重要依據(jù)19

4、1、醫(yī)院護(hù)士進(jìn)階文件資料： 崗位說明書、任職條件、各級別護(hù) 士考核準(zhǔn)入要求、績效考核記錄資料2、臨床個案追蹤看護(hù)士運用護(hù)理程 序為患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù) 理措施 做 好20護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行內(nèi)容擇要 21臨床個案追蹤反映出： 各級責(zé)任護(hù)士能夠運用護(hù)理程序的思維和方法為病人提供安全、專業(yè)、全程的整體護(hù)理 做 好2223 落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制 1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂 2.對護(hù)理核心制度(分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核 3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行 內(nèi)容擇要 23 落實護(hù)理制度的要求1、 能提供體現(xiàn)適時修訂并有修

5、訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章2、定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄 241、醫(yī)院健全護(hù)理制度、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn) 2、有各時期修訂的版本 3、護(hù)理管理人員了解修訂的程序和依據(jù)4、有相關(guān)資料體現(xiàn) 做 好2526 二、護(hù)理人力資源管理 26一、有護(hù)理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬 內(nèi)容擇要 27有適合醫(yī)院實際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容擇要 28有資料體現(xiàn)：醫(yī)院護(hù)理工作和隊伍建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 根據(jù)崗位名錄有各崗位職責(zé)說明書 護(hù)士長以上崗位每年有述職和考核記錄 做 好29 內(nèi)容擇要 有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、

6、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄 查閱人事處、護(hù)理部相關(guān)制度和臺帳。 做 好30 內(nèi)容擇要 制度、臺賬、離職率、訪談有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬 做 好31防護(hù)與保健護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)實地實物體現(xiàn)、訪談護(hù)士落實 做 好3233根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源（） 1護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致 (1)臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)9 5。 (2)病房護(hù)理人員總數(shù)與實際

7、床位比04：1。 (3)ICU護(hù)士與實際床位之比不低于253：1。 (4)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3：1。 2有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查 3護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。 內(nèi)容擇要 331、信息科電子報表能顯示 2、全院護(hù)士信息及分布表、排班表、交班本 3、根據(jù)崗位名錄有各崗位職責(zé)說明書 4、通過訪談護(hù)士長、護(hù)士或隨機(jī)發(fā)放的問卷 反映醫(yī)院護(hù)理人力資源管理情況 做 好34 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性 內(nèi)

8、容擇要 相關(guān)資料齊全、訪談護(hù)士反映符合 做 好3536 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。 1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職 部門和專人負(fù)責(zé)落實。 3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障 4.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同 專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點，并與評 優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤 內(nèi)容擇要 36 與實際工作需要一致 與培訓(xùn)對象需求一致 培訓(xùn)經(jīng)費、設(shè)施設(shè)備要落實 培訓(xùn)要求37三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 38 新一輪醫(yī)院評審的導(dǎo)向 醫(yī)院必須建立一個 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制 39 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。 () 實施“以病人為中心” 的整體護(hù)理 為患

9、者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。() 40醫(yī)院要落實分級護(hù)理的制度制定符合本院實際的分級護(hù)理制度并細(xì)化 臨床個案追蹤體現(xiàn)護(hù)士分級護(hù)理執(zhí)行好 做 好41醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法 臨床個案追蹤重癥病人護(hù)理情況，體現(xiàn)病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士能應(yīng)對處理 做 好42醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)資料齊全個案追蹤查反映出：護(hù)理措施具有專科特點，切合病人個性化的實際需求認(rèn)真開展出院病人電話隨訪，記錄 做 好建立推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的長效機(jī)制43分級護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)實施方案責(zé)任制整體護(hù)理的實施方案危重患者風(fēng)險評估和安全防范措施 圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估機(jī)制與處理流程輸血技術(shù)操作規(guī)范 臨床

10、護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)2-1 44保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)2-2 45 四、護(hù)理安全管理 46 一、有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施 二、有主動報告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位 三、有護(hù)理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制 內(nèi)容擇要 47 四、有護(hù)理風(fēng)險防范措施 五、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù) 防與處理規(guī)范 六、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練 內(nèi)容擇要 48結(jié)合臨床個案追蹤，護(hù)士能正確評估、掌握護(hù)理風(fēng)險防范措施 有主動報告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，且主動報告方便可行結(jié)合組織護(hù)理查房，考察通過不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程 做 好49臨床個案追蹤：以危重病人和特殊病人為重點，相關(guān)護(hù)理措施落實到位 護(hù)理部相關(guān)資料齊全設(shè)計并發(fā)癥情境，考核責(zé)任護(hù)士能妥善處理 做 好50重點環(huán)節(jié)