1、第PAGE3頁共NUMPAGES3頁2022年醫院感染監測管理制度1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。2.醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的_，漏報率低于_。4.對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。6.對重點部位醫院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致

2、血行感染、手術部位感染)制定監控指標。7.消毒滅菌效果的監測7.1壓力蒸汽滅菌1、工藝監測。每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。2、化學監測。每包內放化學指示卡，包外粘貼3m指示膠帶。3、b-d試驗。每日一次。4、生物監測。每月一次。7.2紫外線1、日常監測。燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。2、強度監測。每半年一次。7.3消毒劑1、生物監測。碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化學監測。氯等每日監測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。7.4消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監測一次。7.5內窺鏡1、各種消毒后的內窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)應每季

3、監測。2、各種滅菌后的內窺鏡(如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)，活檢鉗：必須每月監測。7.6污水、污物1、污水余氯每日_次監測。2、每月進行糞大腸桿菌監測。3、每月進行一次致病菌監測。2022年醫院感染監測管理制度（二）根據衛生部醫院感染管理辦法、醫院感染診斷標準的要求，有計劃地開展醫院感染病例監測，及時統計、分析醫院感染發生率、發生部位、高危因素、病原體特點、耐藥性、發生發展趨勢以及合理使用抗感染藥物情況，為控制醫院感染提供科學依據，及時采取控制措施，保證醫療安全。院內各級主管部門和臨床科室應認真貫徹落實相關要求，減少、控制醫院感染的發生，防止醫院感染暴發流行。一、醫院由專人負責

4、對醫院感染病例進行監測。每月對各科室上報和兼職人員檢查的感染病例進行匯總、分析。通過分析及時發現醫院感染的流行傾向，需要其他科室協調解決時，應及時上報主管部門和院領導，及時解決問題，防止醫院感染的流行和暴發。二、兼職人員應對口腔科等重點科室加強監測頻率，以提高醫院感染的監測效果。同時開展漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的_%，醫院部位感染率控制在_%以下，漏報率低于_%。三、確診的醫院感染散發病例經治醫生應及時向主任報告，同時認真填寫醫院感染病例登記表，并于_小時內報醫院辦公室。四、如發現以下情況立即報告醫院辦公室，醫院辦公室立即報告院長和分管院長，并于_小時內上報上級衛生行政部門同時報區疾病預防控制中心：1、經查證發現醫院有5例以上醫院感染暴發。2、因醫院感染暴發直接導致患者死亡。3、由于醫院感染暴發導致_人以上人身損害后果。4、經查證發現醫院有10例以上醫院感染暴發事件、發生特殊病原