1、第PAGE13頁共NUMPAGES13頁2022年衛生院醫院感染管理制度制定目的及意義一、制定全院感染控制規劃及管理制度，并_實施。二、配合好上級業務部門對本院臨床科室和各村衛生室使用中的消毒液進行采樣監測，對不達標的科室和衛生室及時反饋并提出整改意見、措施。三、_召開醫院感染管理小組會議，對有關醫院感染問題進行討論提出對策。四、負責醫院人員的業務培訓。五、監督檢查有關醫院感染管理規章制度執行情況。六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監測，凡不合格者及時更換。七、監督進入醫院的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查驗“生產企業衛生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛生許可批件復印件”對進口一次性

2、醫療用品必須有“醫療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。八、每季度檢查衛生室一次，包括一次性衛生用品監測情況，毀形記錄，各種無菌包內有無指示卡。九、每月對全院出院病歷進行回顧性調查。十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。各科室人員職責一、負責發現和報告感染病例。二、熟練掌握醫院感染診斷標準。三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關信息。四、宣傳、學習醫院感染和監控知識，有關感染管理規章制度。五、協助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規則。六、相互學習，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫院感染預防和監控工作。七、積極協助醫院感染管理小

3、組人員開展工作，協調與病區醫、護、患者之間關系。八、督促醫院感染管理各項規定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關信息。九、按上級業務部門的要求做好醫院感染微生物監測標本的收集，把好質量關，不弄虛作假。十、實施消毒隔離工作制度，指導鄉村醫生工作。十一、共同做好醫院感染病例的發現報告，降低漏報率，預防和控制感染。十二、保管和整理好醫院感染有關資料，并負責保密。醫院感染管理小組職責一、負責本院感染管理的各項工作，根據本院感染的特點，制定管理制度并_實施。二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告，并積極協助調查。三、監督檢查本院

4、抗感染藥物使用情況。四、_本院預防、控制醫院感染知識的培訓。五、督促本院人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。六、做好對鄉村醫生衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。2022年衛生院醫院感染管理制度（二）一、消毒隔離制度【制度】醫院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進入食堂、圖書館、會議室、行政辦公室及其他公共場所。嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。診療護理處置前后要洗手，執行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。常規器械消毒滅菌合格率%，無菌持物鑷浸泡符合要求，消毒液每周更換次，無菌持物鑷每周更換一次，注明更換日

5、期、消毒液名稱和濃度。無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為天。消毒用碘酊及酒精注明濃度并每日更換，消毒瓶應加蓋并每周消毒次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。消毒柜清潔干燥，柜內消毒液每周更換一次，要標明更換時間、消毒液名稱及濃度。冰箱每周消毒保養次，物品放置有序，無過期物品。治療室、換藥室區分有菌區和無菌區，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。病室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監護室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養和監測次。紫外線消毒要有時間登記與強度監測，監測不合格的要及時采取相應措施，超過小時

6、更換。便器每次用后消毒，消毒池加蓋，消毒液應保持有效濃度并有標牌。厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。凡一次性醫療衛生用品使用后，必須先浸泡、消毒后進行毀形和無害處理。醫務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒;凡出院、轉院、死亡病人床單應進行終末處理。放射科要求一律使用一次性漱口杯。門診化驗單一律要經消毒后才能發出。門診應設傳染病隔離診室，一旦發現或疑有傳染病員應立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。【監督檢查】設消毒隔離質控小組，由院護士長擔任組長，相關護士擔任組員，在醫院感染管理領導小組指導下開展工作，協助醫院感染

7、管理人員對醫務人員進行有關控制感染的消毒、滅菌、隔離技術培訓，要有活動內容記錄。護士長兼任醫院感染監控護士，在醫院感染管理專職人員領導下完成規定的各項消毒滅菌檢測工作，并按要求作好記錄。各科消毒隔離制度上墻，制定統一“消毒隔離質量檢查評分表”按百分制計分，由護士長_每月全面檢查一次;有護士長每周檢查的重點內容及時間記錄;對抽查、監測中存在的感染因素，薄弱環節有分析和改進措施，有“醫院感染監測質量控制反饋表”。臨床各科每月進行衛生學監測一次，每次監測不少于四種標本，其中必須有空氣、手、消毒液物體表面監測項目超標項目需有整改后達標報告。每年度接受縣防疫站進行衛生學監測，未達標者整改后必須達標。嚴格

8、貫徹執行消毒隔離防范措施，對發生醫院感染或暴發流行要及時報醫院感染管理人員和院長，并協助做好調查、分析、提出有效控制方案，若隱瞞不報，追究有關人員的責任。二、分級護理制度【制度】醫生根據病人病情開具護理等級醫囑，護士根據醫囑實施分級護理。特別護理。病情危重，需隨時進行搶救的病員。一急救藥品、器材齊備，適用，保證應急使用。二設專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化，應急處理及配合得力。三制訂執行護理計劃，特別護理記錄及時、詳細、準確、完整、規范。四做好各項基礎護理及家屬的安慰，無護理并發癥。一級護理。危重病員、大型手術后病員需重點觀察的病員等。一按病情需要準備急救物品，保證使用。二滿足病人需求，做好生理

9、、心理及社會的整體護理。三根據病情需要制訂、執行護理計劃，護理記錄完整、準確、規范。四每-分鐘巡視病人一次，密切觀察病情變化、藥物反應及效果，監測體溫，脈搏、呼吸、血壓，發現病情變化及時報告醫生并積極參加搶救。五做好基礎護理，無護理并發癥。二級護理。病情較重、生活不能完全自理的病員。一臥床休息，根據病人情況，可作適當活動。二每-小時巡視一次，注意觀察病情及特殊治療用藥后效果。三做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止并發癥。四給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、送便器等。三級護理。病情較輕或恢復期病員。一責任護士認真履行職責。二嚴格執行疾病護理常規，按時完成治療和護理。三每日測量

10、體溫、脈搏、呼吸-次，經常巡視病情，發現病情變化及時處理。四督促病人遵守院規，保證休息，注意病人飲食情況。【監督檢查】護理長負責制訂全院統一的“特護、一級護理質量檢查評分標準”，由護理長每月檢查次，每周檢查-次危重病人護理措施落實情況并記錄于護士長手冊上，作為護士長、護士工作質量考核依據。護理長負責制訂全院統一的“急救物品質量檢查標準”做好交接工作。若因護理工作失誤，延誤搶救時機，造成不良后果，參照醫療差錯事故管理辦法處理。責任護士能準確回答危重病人床號、姓名、性別、診斷、飲食種類、主要病情、治療八知道。若發現褥瘡、口腔炎、燙傷、墜床等，參照醫療差錯事故標準處理。危重、特別護理病人有護理計劃、

11、特別護理記錄單，護理記錄單按“_省護理文件書寫規范”要求執行。三、病區管理制度【制度】病區由護士長負責管理，醫務科科長積極協助。定期向病人宣傳講解衛生知識，做好病員思想、生活管理等工作。保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。統一病房陳設、室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。保持病房清潔衛生、注意通風、每日至少清掃二次，每周大清掃一次。醫務人員必須穿戴整潔，必要時帶口罩，病房內嚴禁吸煙。病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。護士長全面負責保管病房財產、設備，建立帳目，定期清點，如有遺失應及時查明原因，按規定處理，管理

12、人員調動時，要辦好交接手續。查房時病房內不得接待非住院病人，不會客，醫師查房時不接私人電話，病人不得私自離開病房。【監督檢查】成立護理質控組，定期或不定期檢查病區管理制度執行情況，并記錄保存，病區質控小組每周一次檢查本病區管理制度執行情況，特殊情況隨時記錄，年終作為護士長工作業績的重要依據。護理長每季度進行一次全院性病區管理制度執行情況的專項檢查，并寫出綜合性書面分析情況和對各病區護理組執行情況的評價，并把全院的情況進行綜合報道。制定全院統一的病區管理制度執行情況量化評分表，實行百分制評分體系，在醫院每季度檢查中獲優秀病區的應給予獎勵，檢查不合格的，參照醫院有關規定處理。四、查對制度【制度】醫

13、囑查對制度：一轉抄醫囑必須寫明原醫囑及轉抄醫囑日期、時間及簽名。轉抄醫囑后，須查對無誤方可執行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對次。二臨時即刻執行的醫囑，需經二人查對無誤，方可執行。并記錄執行時間，執行者簽名。三搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須重述一遍，然后執行。并督促醫生及時補開。服藥、注射、輸液查對制度：一服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查;七對。對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。二備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。三擺藥后必須經第二人核對方可執行。四易過敏

14、藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。五發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執行。【監督檢查】護理長必須建立以下登記本并嚴格執行。一醫囑查對登記本;二抽血、送血標本;三護理差錯、事故登記本。護理質控組每周一次檢查本院查對制度執行情況。特殊情況隨時記錄，年終時作為評價護士長工作業績的重要依據。制訂全院統一的護理查對制度、執行情況量化評分表，實行百分制評分體系，醫院每季度檢查，對優秀病區給予獎勵，不合格者參照醫院有關規定執行。五、護理例會制度【制度】每月次，由護士長主持，全院護士參加，傳達上

15、級指示，總結和安排工作，對護理質量進行分析及改進，統一護理標準，_護士學習，交流工作經驗，表揚護理人員中的好人好事。介紹新業務、新技術和護理工作發展方向，開展學術交流和業務活動，護士素質教育，表彰先進。【監督檢查】有會議時間安排表。建立完善的護士長例會記錄本、記錄開會時間、參加人員及主要內容。按時參加各種會議并做好記錄，不遲到、不早退、有事請假時要安排人代開會，及時傳達會議內容，認真貫徹落實工作任務，若因無故缺席或未及時傳達、落實工作任務而影響工作質量，造成不良后果，追究其責任并與年終考核掛鉤。六、工休座談會制度【制度】工休座談會每月召開一次，由護士長或其指定的高年資護士召集，也可由經管醫師召

16、集。工休座談會除向病人宣傳醫院制度及健康宣教外，著重聽取病人對醫療、護理、飲食、服務態度和管理工作的意見和建議，病人和家屬的意見要落實到具體人和事，并據此改善和提高工作質量。開會前應通知病人代表收集意見、建議。臨床科室應建立工休座談會記錄本，每次記錄須有病人代表簽字。對病人的意見及建議能夠改進和采納的應立即協調有關部門及人員解決。因故暫時不能改進和采納的應向病人解釋，并取得病人諒解。有關部門或人員接到臨床科室送交的意見應在三個工作日內作出反應，并將處理情況書面反饋臨床科室。由臨床科室負責在下次工休座談會上向病人代表反饋。醫務人員不得因病人提出意見而以任何方式刁難及報復病人。【監督檢查】本制度由

17、護士長執行，護士長及相關職能部門負責人檢查監督。護理長及其他職能人員及時檢查工休座談會制度落實情況，必要時向院領導申請跨部門、科室協調會議。護理長根據臨床科室及有關部門、人員處理病人意見、建議的情況向院領導提出獎懲建議。要求工休會議記錄本及臨床科室與其它部門間就處理病人意見、建議的往來文字材料做到日期準確、有關人員簽字，并保存備查。七、護理查房制度【制度】護理查房包括行政、業務、教學查房;一護理行政查房：重點查病區管理、崗位責任制、規章制度的執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹落實情況;二護理業務查房包括教學查房：查基礎護理、專科護理工作及新業務、新技術開展情況，討論重癥護理或選擇有指導意義的

18、病例，從病人的診斷、治療、護理效果及其互相之間影響，進行分析、評價，總結經驗，找出差距，制定出新的護理計劃。護理長每月查房二次行政、業務查房各一次，做好查房記錄及資料保存，以便總結經驗。【監督檢查】護理長必須有每月固定的查房日安排表;建立護士長工作手冊，重點記錄每周查房的情況，新業務、新技術開展情況及重癥護理病例的查房討論，每周記錄一次，特殊情況隨時記，年終作為考核護士長工作業績的重要依據。制定全院統一的護理行政、業務查房制度執行情況量化評分表，實行百分制評分體系，相應進行獎懲。八、護士值班、交接班制度【制度】醫院實行小時值班制。當值人員應嚴格遵照醫囑和服從安排堅守崗位履行職責保證各項治療護理

19、工作準確、及時進行。未經醫務科科長同意護士不得擅自調換班次。嚴格按分級護理要求巡視病人發現病情變化在職責范圍內給予處置并應向值班醫生反映。遇重大問題及時向業務副院長匯報。值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作必須詳細向下一班交待并與接班者共同做好工作方可離開。書面交班按_省病歷書寫規范的要求書寫。口頭及床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況各種導管固定和引流情況等。對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、效能當面交接接班時發現問題由交班者負責接班后如因交接不清

20、發生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。【監督檢查】本制度日常由護士長負責監督執行。有違章情況時由護士長作記錄并請當事人簽字保留檢查記錄。護士長每月抽查護理人員交接班及在崗情況。護理人員遲到、早退、脫崗超過分鐘并一年內累計超過次按曠工天處理。未經護士長同意護士之間擅自調換班次者調換雙方均按曠工天處理。值班人員處理與工作無關事務、接打私人電話每次超過分鐘可視為脫崗。患上呼吸道感染等流行性疾病的病員、酗酒者及學齡前兒童不得進入病區，探視者不得攜帶寵物進入病區。病人病情需要陪伴時，由醫師決定，護士長發給陪伴證，不需陪伴時，將證收回。查房及治療時間，陪伴人員應主動離開病房，對拒不離開者，醫護人員應共同勸離。探視及陪伴人員應遵守病房制度，保持病房整潔、安靜，不得吸煙、飲酒、高聲談話或坐臥于病床上，也不可串病房或翻閱病歷，不得私自將病人帶出院外，不得談論有礙病人健康和治療的內容，不得自請院外醫生診治及自行用藥。探視、陪伴人員須愛護公物，節約水電、不得在病區內使用酒精爐、電爐、電熱杯、充電器等器具，丟失和損壞物品應負責賠償。為了保證醫院內電子儀器，設備免受干擾，在某些特定