1、 方劑學 21（醫科教學專輯）鄧中甲 上次課講到敗毒散的方義分析。講到人參在方劑里的配伍意義。這方中除了反應一些基本結構之外，人參的配伍意義是方義分析的重點。佐使藥呢，甘草是個助人參益氣，同時調和藥性的。生姜、薄荷也是歷來的解表方里常用的基本結構，有的把它看成藥引子。因為在這類方里用量比較小，用來疏散表邪。用薄荷這類偏寒的藥物，可以制約避免辛溫發散太過。從這個方類的結構來看，它實際上氣血津液兼顧的。羌活獨活川芎柴胡桔梗枳殼前胡茯苓人參甘草生姜薄荷君臣佐1佐2佐3佐、使它在解表的同時，調整內在的氣血津液，這藥物并不少，所以由于這個基礎，后世把它用于痢疾初起有表證，這用得人很多，從明代就有一些人這

2、樣使用，一直到晚清，清代后期像吳鞠通這些醫家，很稱贊它，說是用這個方治療痢疾，屢驗屢效，百發百中，提得很高，時病論作者雷少逸也是善用這個方，治療痢疾初起有表證的。喻嘉言(喻昌)就把這個方治療痢疾初起有表證起了個名，叫逆流挽舟法，那這個逆流挽舟法后來大家也公認了這個名稱，也就成為這個方治療痢疾的一個專門所指。所以這個逆流挽舟法后來就沒有用在其它的治療上，就專門治這個。所以一說逆流挽舟法就是指的用敗毒散治療痢疾初起有表證。那它的道理在哪里呢？喻嘉言利用這個宋代的方來治療，從他講外邪陷里成為痢疾，通過疏散表邪，表氣疏通，里滯亦除，其痢自愈。他認為這個痢疾是由外邪，人體也一點氣虛，正虛外邪內陷，和那積

3、滯相合，形成這種痢疾，表證還在。這是一種解釋方法。從現在看，很多臨床上，就是說有表證也有痢疾，這種感染，胃腸道感染，所以又有寒熱表證，又有里急后重，腹痛，一定得有膿血。他比喻就相當于長江三峽那過去拉纖的，如果順流而下用不到拉纖的，逆流挽舟是比喻那個拉纖的，都逆流向上，你既然是從表邪內陷形成的，通過發散，整個是散風、寒、濕，通過發散，使得內陷之邪返表而出，這是個比喻。如果內陷之邪單用發散都能返表而出的話，光靠這個行不行呢？關鍵這里還是有調暢氣血津液的作用。所以這個方，為什么能逆流挽舟體現這個治法，能夠治療痢疾初起呢？那由于它有一組治內之藥，調整氣血津液的。實際上，從宋金時代治療痢疾很強調調氣和血

4、。調氣和血往往針對很具體的病機，仲景時代治療痢疾，考慮濕熱為主，熱毒為主。仲景漢代，漢到晉，一直到南北朝，唐這個時期，治痢疾基本上是熱毒深入血分，或者濕熱積滯，這類居多。所以像最早產生于晉代黃連解毒湯，也可以清熱燥濕，用于痢疾。仲景時代的白頭翁湯，葛根芩連湯，也用來治治療熱毒痢疾，或者就是熱痢。像葛根芩連湯，還是黃芩、黃連清熱燥濕，但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便膿血，因為腹痛、里急后重、便膿血是痢疾的共同特點，不管你是濕熱痢或疫毒痢，甚至于寒濕痢，都會不同程度的腹痛、里急后重、便膿血。就便膿血來說，也往往反映出赤白的多少，病機的不同，但這類形成以后，體內的氣滯血瘀、氣血失調，濕當然涉及到津液

5、的轉輸，這個方面是它從病因再形成癥狀發生中間的病機過程，針對這種病理過程，劉河間提出來：行血則便膿自愈，調氣則后重自除，是在痢疾治療上的一個創舉，相應的總結的芍藥湯，在清熱劑里要討論。這里既然涉及到痢疾，那我們看他的組成里邊，川芎有活血作用，活血調血，柴胡、枳殼，一升一降，結合了桔梗，暢通氣機，所以暢通氣機，同時像枳殼這類，沒有枳實下氣導滯那么突出，也有導滯排出病理產物的作用，用茯苓前胡這一類，調整津液，健脾運化津液，所以它是氣血津液兼顧的，一定程度上調整人體氣血津液，痢疾初起有表證，羌活獨活這類的透邪，川芎柴胡本身也能透邪，所以它實際上是個表里同治的方，所以后世，從宋以后的明清，很多用這個方

6、治療痢疾。開始都發現它，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整體化熱，熱相不重，這種階段，那覺得這個挺好。然后這個實踐經驗有了，要把它一個解釋方法上升到理論，而并沒有用它治內的調暢氣血津液這個方法，這種理論，而是喻嘉言總結了個逆流挽舟法，大家覺得這個比喻也挺合適，于是大家都這么說了，也是做為一種說理工具。我覺得本身這里對氣血津液的調暢，一升一降，暢通整體氣機，有能夠活血除濕，針對一些痢疾發生過程當中，不管你感受的濕熱病邪、寒濕病邪，或熱毒病邪，在初起熱像不明顯時，體內氣血津液出現壅滯了，兼有表證，用這個方能改善，這是逆流挽舟法用藥的一個本質特點，并不在于實際的外邪內陷，用解表法來把痢疾直接透掉。透邪的

7、方很多，為什么就用這個呢？這個方確實有一組治內的藥，又能調和氣血。當然現代用于痢疾初起有表證可不可以？可以，但是當中加強調氣和血，又要適當結合現代治痢治本，清熱燥濕這一類。這是在運用方面，逆流挽舟法。人參的配伍意義，主要歸納這兩個方面： 1.助正氣鼓邪外出，且可防邪復入。 2.散中有補，不致耗傷真元。整個配伍特點，結合了人參，但實際上人參不是用來大補元氣，補不滯邪，散不傷正，邪正兼顧的，所以成為了益氣解表常用的一個代表方劑。運用(敗毒散)辨證要點 惡寒發熱，肢體酸楚疼痛，無汗，脈浮按之無力。它實際上就是外感風寒濕邪，而且屬于表實證，加上體質因素，反映在癥狀少，主要是脈像。(敗毒散)使用注意外感

8、風熱及陰虛外感者，不可使用。這個方說明一下，由于在小兒藥證直訣里寫到敗毒散，寫了一名人參敗毒散，所以它又有個名叫人參敗毒散，過去也造成了很多書，寫敗毒散后面加減還有敗毒散加人參，即人參敗毒散，這就錯了，敗毒散本身就叫人參敗毒散。隨證加減正氣不虛，表邪較重：去人參，加荊防氣虛較重：重用人參，加黃耆濕邪較甚，酸痛重：加靈仙、桑枝、秦艽、防己咳嗽較甚：加杏仁、白前痢疾初起：加白芍、木香圍繞著邪的問題，正虛的問題，以及外感風寒是挾濕的，這些特點來展開。外感風寒濕邪較重，現在我們常用荊防敗毒散，那是去人參的。氣虛明顯，光那點人參不夠，人參加重，再加黃耆，這也是明顯增強益氣作用。當然這類方，如果不是風寒挾

9、濕，單是風寒，氣虛明顯，后面參蘇飲是常常首選的。濕邪較重，風寒是挾濕較重，它往往反映在酸楚疼痛比較突出，這要加一些祛風除濕的，祛風除濕可以治痹痛，這類藥。咳嗽有痰，如果濕聚成痰，痰量較多，增加化痰的藥。咳嗽較嚴重，增加宣降肺氣的藥。痢疾初起的時候，調氣和血止痛，還應該加重，芍藥可以緩急止痛，木香增加行氣止痛力量。荊防敗毒散攝生眾妙方組成敗毒散去參、姜、薄，再加荊、防。常用的附方，現代用的較多的是荊防敗毒散。荊防敗毒散原來這個方是用于瘡瘍初起，瘡瘍初起，整體和局部有這種寒熱表證，有發冷發熱，所以用這個方去掉人參，主要去人參，生姜薄荷加上荊芥防風，里邊就有調整氣血津液、疏通氣血津液，可以起到散結作

10、用。功效發汗解表，消瘡止痛。主治瘡瘍初起，紅腫疼痛，惡寒發熱，無汗不渴，舌苔薄白，脈浮數。為什么說瘡瘍初起呢？初起都有病邪引起的氣血津液運行障礙，有失去疏通這種特點，而用這個方，一般來說，熱毒之像不明顯，熱毒明顯去人參，可以銀花、連翹結合起來，銀翹敗毒，那就結合清熱解毒了。要看瘡瘍局部開始紅腫熱痛的程度，當然用荊防敗毒散為基礎，要有一定寒熱表證。有的人認為整體的惡寒發熱，瘡瘍往往是局部，局部有發熱發冷，這個方也能用。這是荊防敗毒散，攝生眾妙方原書里它的一個主治，現代大多數在臨床觀察的話，這荊防敗毒散用于這個羌防劑，常用的這個，用于正氣不虛的外感風寒濕邪，這個感冒，風寒濕感冒這個方用得很多，頻率

11、很高，去人參加荊防。參蘇飲和劑局方 扶正解表第二個方是參蘇飲。我們學習討論可以和敗毒散結合起來，對比來學。主證病機分析外感風寒惡寒發熱，無汗，頭痛內有痰濕咳嗽痰白，胸脘滿悶(脾肺)氣虛倦怠乏力，氣短懶言，苔白脈弱這是外感風寒，不是外感風寒濕邪，這是第一個和敗毒散主治不同，惡寒發熱，無汗，頭痛，這是比較典型的外感風寒表實證。第二個，它有氣虛，而且是比較明顯的氣虛，所以主治里邊以倦怠乏力，氣短懶言，脈弱來反應它的基礎氣虛見證。類似于一個四君子湯證，包括像這種情況，這種氣虛，飲食減少了，這類也可以，或者有時候，有食少便溏，典型氣虛證可以有這方面基礎，這是有形的，而不是僅僅從他的體質因素去推導的，這是

12、參蘇飲在正虛方面，和敗毒散又一個差別。然后從兩者的比例來看，內外的病證比例來看，敗毒散以表證為主，氣虛和相應的類證，比如咳嗽有痰這一類證，是相對比較次要的，那也就是比較輕的。參蘇飲呢，外感是因為風寒，不是挾濕，但是外來風寒明顯的，而內在由于氣虛以后，脾不運濕，濕聚成痰，痰阻氣機，這方面還是突出的，所以它有寒痰，咳嗽痰白，咳嗽偏于寒痰特點，白痰，痰阻氣機可以胸脘滿悶，有阻滯氣機的特點，那就是說，它的氣虛，以及由氣虛以后脾不運化產生的類證是具體的，不是從體質因素上反映的，所以參蘇飲的主治，和敗毒散的主治，從主治歸納的病機上，有很明顯的差別。不管表證、里證，都有明顯差別，而且表證、里證比例上，參蘇飲

13、里證也不是很輕的，就是很明顯的，表里同病當中，差不多，都很重要。就不像敗毒散，很多敗毒散加減方，它可以里證忽略不計，所以經驗加減里去人參，這是運用側重不同的方面。因為這兩個方證當中，很多相似的，脈都是無力，或者弱，都有表證，感受風寒可有惡寒發熱，頭痛，無汗，敗毒散也是無汗，也是惡寒發熱，但是它頭身酸楚疼痛挾濕，里證都可以有，比如一個咳嗽有痰，這個咳嗽痰白，相對參蘇飲，參蘇飲往往痰多一些，寒痰比較明顯。但這個證候和小青龍湯，有沒有相像呢？都是外感風寒，小青龍湯證的外感風寒重一些，從用的藥看得出來，麻桂同用的，做為里證是寒飲，這是寒痰，寒飲量更多，它強調痰多清稀，這里寒痰，咳嗽痰白，都可以阻滯氣機

14、，在肺氣上逆的小青龍湯咳喘，同時發作，往往喘也很突出。參蘇飲咳嗽，咳嗽發作頻繁能不能喘？會有氣急，咳為主，咳為主。所以仔細分析這兩個方常用時候，有區別。臨床還是并不難區別的，以證候來講。功用益氣解表，理氣化痰。從功用呢，它有明顯的氣虛表現，又有明顯風寒表證，因此要益氣解表。扶正祛邪同時并舉，由于氣虛，脾不運化，產生痰濕，阻滯氣機，化痰理氣并舉，所以化痰理氣是兼顧的，力量都不小。對這個方來講，所以里證用藥也很多，而且很多藥是和敗毒散里用的相反，比它力量大就是了。蘇葉葛根人參半夏陳皮茯苓前胡桔梗枳殼木香甘草生姜大棗君臣藥佐1佐2佐、使這方里的君藥是蘇葉，用蘇葉是考慮在發散藥當中它比較平和，它是辛溫

15、的，發散風寒，自身兼有理氣的作用，所以做為一個君藥。葛根人參這兩位是臣藥，這里要體會的是像柴胡、葛根這些藥，怎么用在發散藥當中，用它發表的話，都在什么證當中，在這里葛根使用，是考慮到解肌發表，它發表，比最淺表，皮毛往外發表來說要深一層，陽明主肌肉，所以說它解肌發表，蘇葉這些就發散風寒，它是解肌發表。為什么這個時候要用重深一層的呢？因為有氣虛。凡是有一些氣虛特點，發散都要用既有散表的，又有相當于防止表邪開始深一層的情況，你可以解肌往外透，一個接力了。人參在這里上升到臣藥，它既有助正祛邪，同時也要糾正體內的氣虛，所以這方里，人參、茯苓、甘草，類似于四君子湯，沒有用白朮。人參在這里益氣補虛，同時助正

16、祛邪。當然你說參蘇飲里由于氣虛用點人參，有沒有防邪復入作用呢？它益氣補虛本身也會有，而且從敗毒散以后，人們比較重視防止重感，治療外感，針對這種情況，柯韶伯總結的，治外感他認為不難，不患無以驅之，而患無以御之。他說不怕沒有驅邪的，驅邪很好去，而最怕沒有防御的。不畏風之不去，而畏風之復來。也就是說，并不怕風邪不去，最怕它又回來，又回來反這種留連。那表越來越虛，以后不好收拾。他說怎么和正呢？為什么呢？玄(元)府不閉故也。表虛之人，玄府(體表)，腠理毛竅，不能固密，表氣虛了，不能防御。所以針對不同體質就產生了很多方，用少量人參助正驅邪，同時防御外邪。這方實際上也出在和劑局方，實際上利用了一些附方，半夏

17、茯苓陳皮和后面的甘草，就是燥濕化痰、和胃降逆的。治療濕痰的一個基礎方。濕聚成痰，通過這個方結合加減，治療各類的痰證。所以在這里，半夏、陳皮、茯苓、甘草，也可以看出一個治痰、化痰、和胃的一個基本結構。而其中將來當然咬討論到治痰基礎方二陳湯，半夏、陳皮是個非常基本結構了。茯苓前胡也是后人常用的基本結構，包括現代的一些醫家，現代一些配伍的書里，很多也總結了這個大家在這方面的經驗，能夠除濕化痰。除濕化痰和健脾滲濕結合，標本兼顧的一種結構。桔梗、枳殼又來了，又是暢通氣機，凡是也胸膈滿悶，有痰或者瘀阻滯，這是常用的結構。用甘草、生姜、大棗做為佐使藥，甘草既能助人參益氣，也能調和諸藥。生姜、大棗能調和脾胃，

18、也能調和營衛，調和體表的氣血營衛。看起來這方里面有不少藥和敗毒散是相似的，有不少藥的結構基本組合是相似的。但是主治證候相差比較大，從外邪的風寒濕和風寒的差別，內在氣虛見證的差別，以及濕聚成痰以后，病理產物多少這個差別，還是比較顯著。所以臨床在適應病證當中，區別是比較明顯的。配伍特點散補并行，使散不傷正，補不戀邪津氣并調，使氣行痰消，津行氣暢散補并行，發散表邪和補氣，這樣散不傷正，補不戀邪。行津布津，和行氣相輔相成。敗毒散和參蘇飲比較剛才其實我們比較過了，從外邪的比較，而且表里同病，表里側重不同，參蘇飲表里俱重，表里相當，敗毒散以表證為主。做為里證的是體質因素反映的這類氣虛，而且從病邪性質來說不

19、同，風寒濕，風寒表現這個不同。由于這個虛，參蘇飲較重，所以內在病理產物氣滯痰阻，痰氣的病理產物，參蘇飲比較突出，所以它津氣并調。運用辨證要點惡寒發熱，無汗頭痛，咳痰色白，胸脘滿悶，倦怠無力，苔白，脈弱。前面八個字是外感風寒表實，后面八個字是痰氣，氣機阻滯，痰濕凝聚了，以后以倦怠無力，脈弱為代表的基礎氣虛表現。隨證加減表寒證重：去葛根，加荊芥、防風頭痛甚者：加川芎、白芷、蒿本氣滯較輕：去木香一般來說，在羌防劑，這還是羌防劑的方，宋元時代以后，羌防劑占得很多，羌防劑時代隨這個加減，惡寒重，一般都是芥、防風、葛根這一類發散藥，麻桂方面少了。頭痛結合分經論治里川芎、白芷、蒿本這一類。現代用這方，木香用

20、的相對少了，如果氣滯兼胸悶，里邊有陳皮，調整陳皮量，陳皮其實用起來平和得多。參蘇飲可以把它看做二類方，比較敗毒散來討論，主要重點在兩個方運用當中的差別。麻黃附子細辛湯麻黃附子細辛湯是傷寒論的方。主治證候病機分析發熱，惡寒甚劇，雖重衣厚被，其寒不解，脈沉微。有的說它表里俱寒，表里同病。表寒就是外感風寒，里寒是陽氣不足。陽氣不足具體來講，涉及到腎陽虛了。所以有的說寒傷腎肺，在第二個是暴啞了，不但治療暴啞暴盲，所以這個方用得非常寬，但是做為原書主治里邊是陽虛外感風寒，表里俱寒。傷寒論上說，少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。少陰病，就是心腎陽虛，心腎陽虛，心反映出是陽氣者，精則神藏，

21、陽氣溫養心神，腎反映出熱力來源，所以腎陽虛本身就有畏寒惡寒的特點。那外來又感受風寒，那少陰并就心腎陽虛，本身特點是惡寒的，所以張仲景說：少陰病，反發熱，惡寒怎么反而發熱呢？說明惡寒發熱同時并見，說明是表證，表證脈應當浮的，脈沉者，脈又沉的，又反證了陽氣很虛了，不能鼓動血脈，所以簡單幾句，他描述了一個表里俱寒，陽虛感受風寒的一個特點。所以他也應該有惡寒發熱，外感風寒，但發熱較輕，惡寒甚劇，惡寒很重，這惡寒本身有外來風寒的因素，風寒束表因素，又有本身是少陰病心腎陽虛，特別腎陽虛的基礎，所以惡寒很重，雖重衣厚被，其寒不解，雖然蓋得很多，穿衣服很多，內在之寒，內生之寒，不是一下子，不像較輕的這個，特別

22、是腎陽虛以后，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃陽虛這種不溫清冷這個程度，脈呢，出現沉微，所以從這個病機，表里俱寒，素體陽虛，外感風寒，是這樣一個特點。主治暴啞，突發聲音嘶啞，甚則失音，或咽痛，惡寒發熱，神疲欲寐，舌淡苔白，脈沉無力。暴啞實際上都是感受外寒以后，這要說明的，籠統說這個突然音啞的話，很多原因可以導致，在臨床看，這類突發音啞往往是，不是說完全發不出，發來聲音非常重濁，有些還可以由于寒性收引凝滯，本來長期陽氣不足，不能溫化，就會咽喉部分，像慢性咽炎這些，有痰氣互結，有感受強烈外寒以后，寒傷心腎，就造成了閉阻肺竅。寒既然能夠直中傷腎，大寒犯腎，又可以閉阻肺竅，加重這種體質的畏寒和肺竅閉阻，又出現

23、突然的音啞。這個時候，他應該有一組表證，感受外寒，所以麻黃附子細辛湯很重要有外寒的歷史，內在有陽虛基礎。所以惡寒發熱同時并見，有外寒表證基礎，神疲欲寐，有時候可以叫神衰欲寐，它是心腎陽虛，結合前面這個，可以惡寒很重，雖重衣厚被不漸，陽虛程度較重，加上脈沉無力，這類特點，就是既有陽虛，又有外寒直中的特點，包括暴盲，突然看不見，也是大寒犯腎。這樣腎的精氣不能上承，腎臟本來腎精肝血向上，濡養滋潤眼睛，特別是看東西最主要靠黑的瞳仁，所以認為本身陽虛之體感受外寒，容易引起腎濁上泛，它不是腎精向上去貫注瞳仁，受寒之后，腎精不能上升，那濁陰之氣上逆，腎濁上泛，造成突然失明。在臨床上，這類病人也不是完全看不到，一下突然感冒以后，眼睛模