1、抑郁障礙概述1抑郁焦慮障礙：概述抑郁焦慮障礙不是一個疾病，也不是一個診斷名抑郁焦慮障礙是一類心理障礙的總稱，相當于香港目前流行的說法：情緒病包括、焦慮障礙：OCD、PD、GAD、SAD、PTSD、SFD等、抑郁障礙：抑郁障礙、雙相障礙但抑郁焦慮障礙不包括后者2美國抑郁障礙的患病率 各種情感障礙終生現患率19.3%11.3%重性抑郁發作17.1%10.3%躁狂發作1.6%1.3%心境惡劣6.4%2.5%3抑郁和焦慮障礙的發病率年齡組每10萬人的%4不同人群抑郁障礙的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風帕金森病心血管疾病患 病 率5綜合醫院易引起抑郁的常見病 6

2、易引起抑郁的常用藥物利血平、-甲基多巴及其它抗高血壓藥抗癌化療藥物皮質類固醇及口服避孕藥抗精神病藥（酚塞嗪類,如氯丙嗪、奮乃靜）抗膽堿酯類的殺蟲劑酒、巴比妥類藥刺激/興奮或鎮靜藥的撤換致幻藥（LSD）7通科醫師對心理障礙的識別率據90年代我國綜合性醫院的調查，在1673例連續內科門診病人中，抑郁和焦慮等心理障礙的發生率達9.7%，就診的理由90%以上是軀體癥狀；內科醫師對心理障礙的識別率為15.9%，有84.1被診斷為軀體疾病。漏診的主要原因是內科醫師缺少心理訓練，而美國的內科醫師的識別能力達到60%（2000年）。8抑郁焦慮障礙時軀體癥狀的伴發率 9生理癥狀（功能性軀體癥狀）、睡眠障礙、慢性

3、疼痛綜合征、慢性疲勞綜合征、植物神經功能紊亂、其他癥狀心理癥狀（精神癥狀）、焦慮癥狀、恐怖癥狀、抑郁癥狀、強迫癥狀、疑病癥狀、其他癥狀等抑郁障礙：臨床表現10功能性軀體癥狀：概念綜合醫院的許多臨床醫生常常碰到這樣一些病人，他們有一種或多種主觀軀體不適體驗，但體檢時缺乏相應的體征，采用現代技術手段檢查也無相應的陽性發現。我們將這類缺乏明確器質性基礎的軀體癥狀，稱為功能性軀體癥狀。11功能性軀體癥狀：臨床特征、描述模糊、常有波動、主觀色彩、情緒色彩濃厚、反復求醫的傾向、具有暗示與自我暗示性12功能性軀體癥狀：流行學英國（Culpan & Davis，1960）僅器質性疾病者56%僅有心理問題38%

4、無正式診斷 6%13功能性軀體癥狀：流行學美國（Hilkevitich，1965）器質性軀體癥狀37.4%功能性軀體癥狀23.1%抑郁或心因性癥狀39.5%14功能性軀體癥狀：流行學WHO（Sartorius，1986）的資料 估計每年為處理功能性軀體癥狀，至少耗費了全球衛生資源的30%15功能性軀體癥狀：常見癥狀睡眠障礙、難以入睡、早醒、易于驚醒、多夢、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠時相延遲等。16功能性軀體癥狀：常見癥狀慢性疲勞綜合征(chronic fatique syndrome)以衰弱性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關節痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋

5、巴結腫痛。17功能性軀體癥狀：常見癥狀慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個部位長期疼痛不適常見的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。18功能性軀體癥狀：常見癥狀植物神經功能紊亂綜合征可有交感神經和副交感神經活動占優勢兩類表現，常見的表現有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。19功能性軀體癥狀：常見癥狀功能性消化不良綜合征常見的訴述為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；但查無消化系統器質性疾病。20功能性軀體癥狀可能的內科診斷、睡眠障礙、慢性疲勞綜合征、慢性疼痛綜合征、植物神經功能紊亂綜合征、功能性消化不良綜合征、內臟神經官能癥等功能性軀體癥狀：常見癥狀21如何區分抑郁和焦慮 抑

6、郁 焦慮 情緒低落 憂心忡忡 興趣減退 緊張、擔心 疲乏無力 心神不寧 活動減少 注意力難集中、健忘 失眠早醒 入睡困難 自信心下降 疑病色彩重 消極悲觀22功能性軀體癥狀：心理學解釋第三狀態假說在健康與疾病之間，存在一個既稱不上健康也不能說是疾病的所謂第三種狀態（亞健康狀態）。第三狀態假說認為，功能性軀體癥狀是人體第三種狀態的主要表現。據預測，腦力勞動者中呈第三狀態者高達80%以上，而一般中年人中，也有近50%呈第三狀態。23功能性軀體癥狀：心理學解釋人體三種機能狀態致病因素機體抵抗力機體狀態無有健康弱強第三狀態弱弱第三狀態強強第三狀態強弱疾病24軀體化假說軀體化（somatization）

7、是一種心理防御機制，病人通過這種機制，用軀體癥狀來表達和解釋個人和人際間的種種問題。即：表面訴說的或反映出來的是軀體癥狀，而內在的、本質的、核心的卻是社會心理方面的問題。也就是說，軀體癥狀是由心理問題引起的，但病人避開心理問題而執著地關注軀體癥狀。軀體化成為病人應付社會心問題的一種方式，而且是退行到兒童早年的一種方式。按照這種解釋，功能性軀體癥狀可以視為內在心理沖突的一種表達方式。功能性軀體癥狀：心理學解釋25軀體化障礙的心理學意義首先，軀體化的出現，說明個體遇到了難以逾越的心理困難，心理功能面臨崩潰的危險。其次，軀體化的出現雖然暫時緩解了心理沖突，但病人的心理問題并沒有獲得解決，而且軀體化還

8、會帶來其他一些心理問題。功能性軀體癥狀：心理學解釋26森田學說日本學者森田正馬認為，具有疑病素質的人求生欲望很強，希望健康，追求完美，習慣內省，對自己的健康狀況、生命安全和精神安寧過分擔心。他們的軀體和內臟感受器往往特別敏感，感受非常敏銳，因而常常把一般人在某些場合可能產生的感覺如用腦過度時的頭昏、緊張時的心悸等正常生理范圍內的變化誤認為是疾病的表現而恐懼、緊張。結果，他們就更容易把自己的注意力集中在所謂的“癥狀”上。注意越是集中，感覺越是敏銳，“癥狀”也就越嚴重，形成惡性循環。這種現象稱精神交互作用。功能性軀體癥狀：心理學解釋27森田學說按照森田的解釋，各種功能性軀體癥狀可以看做是在疑病素質

9、的基礎上，通過精神交互作用而產生的。功能性軀體癥狀：心理學解釋28隱匿性抑郁 東方文化及其決定的行為準則鼓勵軀體癥狀的表達，習慣用軀體語言或軀體癥狀來表達抑郁。功能性軀體癥狀：心理學解釋29隱匿性抑郁（Masked Depression）、一種不典型抑郁癥，以功能性軀體癥狀為主要表現，而抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋、以反復或持續出現各種軀體主觀不適和植物神經系統癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木和惡心、嘔吐等癥狀，少數病人可以表現為貪食或厭食、體重增加或減輕，癥狀多變、軀體檢查無陽性發現，易于誤診為神經官能癥或其他軀體疾病、這類病人往往不找精神科醫生，而去看非精神專科。對癥治療往往

10、無效。抗抑郁劑治療可能取得一定效果。功能性軀體癥狀：心理學解釋30功能性軀體癥狀：心理學解釋醫源性后果假說醫生對來訪者某些軀體不適，給予了不恰當的關注。這種關注或許與醫生的人格、心理沖突以及不當的醫療保健制度有關。31抑郁焦慮障礙：常見類型神經衰弱、衰弱癥狀、興奮癥狀、情緒癥狀、緊張性疼痛、睡眠障礙等診斷要求：至少具備上述五項癥狀中的三項，且癥狀妨礙社會功能；癥狀持續至少三個月。32廣泛性焦慮、焦慮情緒、伴有植物神經癥狀、伴有運動性不安診斷要求：緊張不安伴植物神經癥狀或運動不安，至少持續一個月。并可排除陣發性心動過速、甲亢、嗜鉻細胞瘤、低血糖等軀體疾病。 抑郁焦慮障礙：常見類型33驚恐發作、在

11、沒有任何客觀危險的環境下發作，或者發作無明顯而固定的誘因，以致發作不可預測；、發作間歇期，除了害怕再發作外，沒有明顯的癥狀、發作時主要表現為強烈的恐懼、嚴重的運動不安，伴有植物神經癥狀、突然發作，十分鐘左右達高峰，一般不超過一小時。發作時意識清晰，事后能完全回憶發作經過。抑郁焦慮障礙：常見類型34驚恐發作、診斷要求：一個月內有三次發作，或一次典型發作后繼之以再害怕發作的焦慮而持續一個月。并可排除二尖瓣脫垂、陣發性心動過速、甲亢、嗜鉻細胞瘤、低血糖等軀體疾病。抑郁焦慮障礙：常見類型35癔癥、一般都是因精神刺激而急性發病。、臨床表現多樣，具鮮明的情感色彩。、在癥狀發生和治療中，暗示和自我暗示常常起

12、重要作用。、癔癥可以分為兩個類型，即：分離型、轉換型。前者以精神癥狀為主要表現，后者以軀體癥狀為表現形式。抑郁焦慮障礙：常見類型36、分離型癔癥的主要表現、意識障礙、情感暴發、選擇性遺忘癥、身分障礙、心因性假性癡呆抑郁焦慮障礙：常見類型37、轉換型癔癥的主要表現、感覺脫失、失明、管狀視野或單眼復視、耳聾、失音、肢體癱瘓、不自主運動或驚攣抑郁焦慮障礙：常見類型38抑郁焦慮障礙：常見類型、癔癥病人對癥狀的特殊態度、對癥狀漠不關心、缺乏康復的真切愿望和有效行動、治療時不配合甚至公開拒絕、對癥狀有明顯的有意識夸大傾向39、癥狀隨處境或周圍人的態度而有明顯變化，被人注意或處于沖突處境時癥狀更明顯、癥狀在

13、催眠狀態或接受暗示治療可完全消失、癥狀的存在在客觀上明顯有利于病人，如擺脫困境，得到照顧、支持或補償，發泄內心積壓的情欲等抑郁焦慮障礙：常見類型40惡劣心境（舊稱抑郁性神經癥）、興趣減退但不消失；、對前途悲觀失望但不絕望；、自覺疲乏無力、精神不振但無精神運動性抑制；、自我評價降低但愿意接受鼓勵或贊揚；、不愿主動與人交往但被動接觸良好，且愿意別人給予真心實意的同情；、有想死的念頭但內心顧慮重重；、自認病情嚴重但又希望能治好且主動求治。抑郁焦慮障礙：常見類型41、沒有下列任何癥狀：、明顯的精神運動性抑制；、早醒和癥狀早重晚輕；、嚴重的內疚甚至自罪；、持續的食欲減退或體重減輕但無軀體疾病；、不止一次

14、自殺未遂；、躁狂發作；、生活不能自理；、幻覺或妄想；、自知力嚴重缺損。抑郁焦慮障礙：常見類型42、診斷要求：具有上述特點，且：、明顯妨礙社會功能；、癥狀至少存在兩年，全病程至少四分之三的日子存在抑郁癥狀。如果有相對正常的間歇期，每次最長不超過兩個月。抑郁焦慮障礙：常見類型43抑郁焦慮障礙：常見類型軀體形式障礙、以軀體癥狀為主要表現，至少有下列之一、對軀體健康過分擔心；、對軀體癥狀過分擔心；、反復就醫或要求醫學檢查，但陰性結果和醫生的合理解釋均不能消除其疑慮、社會功能受損、癥狀持續至少三個月、類型：軀體化障礙，疑病癥等44抑郁焦慮障礙：常見類型軀體化障礙以軀體癥狀為主要表現癥狀多樣，反復出現，經

15、常變化無相應軀體疾病的依據癥狀涉及：消化、呼吸、循環、泌尿生殖、皮膚及疼痛等患者感到痛苦，反復求醫或要求各種檢查，但結果陰性和醫生的解釋無法消除其疑慮癥狀持續至少兩年45疑病性神經癥、表現形式：以疑惑而不是以軀體癥狀為主、過分擔心身體健康，其嚴重程度與實際情況很不相稱。、對經常出現的異常感覺和/或生理現象作出疑病性解釋。、有牢固的疑病觀念，雖缺乏充分依據但懷疑身患某種疾病。抑郁焦慮障礙：常見類型46、反復到多家醫院求醫，反復要求進行輔助檢查。、陰性檢查及醫生的解釋難以讓患者信服。、對輔助檢查表現出病態的興趣，但往往不愿接受治療。、診斷要求：排除軀體疾病，癥狀至少持續三個月抑郁焦慮障礙：常見類型

16、47排查軀體疾病心理治療藥物治療抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環酮等抗抑郁劑：帕羅西汀、曲唑酮、米氮平等-受體阻滯劑：心得安等 其他：黛力新、中醫中藥等抑郁焦慮障礙：治療48藥物治療：苯二氮卓類、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等、優點：對焦慮癥狀療效確實，起效快主要用于GAD、PD的治療、缺點：對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮靜作用交通意外：最初兩周內較抗抑郁劑高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性軀體癥狀患者易合并酒精依賴長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等49藥物治療：丁螺環酮1986年作為抗焦慮藥物而問世屬5-HT1A部分激動劑，主

17、要用于治療GAD作用：治療GAD；減輕焦慮癥狀；抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特點（五無）：無鎮靜作用，無認知功能損害無性功能障礙副作用，無濫用風險與酒精無相互作用 50藥物治療：-阻滯劑常用藥物：心得安、心得靜、倍他洛克等優點：對植物神經系統癥狀有效缺點：誘發支氣管哮喘誘發心功能衰竭加重房室傳導阻滯需要監測心率血壓藥物相互作用復雜應用：控制焦慮癥狀的輔助藥物51藥物治療：抗抑郁劑、環類抗抑郁藥阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、麥普替林、選擇性5HT再攝取抑制劑帕羅西汀等、其他新型抗抑郁藥曲唑酮、萬拉法新、米氮平、米安舍林、納發唑酮等*52、叔胺類阿米替林、丙米嗪、多慮平、氯丙米嗪、仲胺類去

18、甲替林、去甲米嗪、四環類馬普替林、米安舍林藥物治療：環類藥物53藥物治療：環類藥物低劑量無治療作用高劑量產生毒副作用致死量僅為治療劑量的3-5倍服毒藥物中排名第四（美國）70%送到醫院時已經死亡（Kulig，1986）55%在入院6小時內死亡（Callaham，1985）許多專家建議：將環類藥物列為三線抗抑郁藥541997年調查研究的結果表明專家對以下疾病一線治療方案的首選藥物為SSRIs抗焦慮治療的最佳選擇SSRIs或SSRIsBZD8. International study of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychoth