1、第34章 外科病人代謝及營養治療第十章 第一節 外科病人的代謝變化第二節 營養狀態評定第三節 腸外營養第四節 腸內營養重點難點熟悉了解掌握腸外營養、腸內營養的概念、適應證、并發癥及防治外科病人的代謝變化及能量需求，營養狀況的評定腸外營養、腸內營養的常用制劑及特點、實施途徑外科學（第9版）外科病人的代謝變化第一節外科學（第9版）外科病人的代謝變化正常生命活動中需要不斷攝取各種營養物質，通過轉化和利用以維持機體新陳代謝 食物中碳水化合物、脂肪、蛋白質等營養底物進入人體后參與體內一系列代謝過程 通過合成代謝使人體結構得以生長、發育、修復及再生，并為機體生命活動提供必不可少的能源 外科學（第9版）饑餓

2、時機體代謝改變基礎外源性能量底物和必需營養物質缺乏是整個饑餓反應的基礎，饑餓時機體生存有賴于利用自身組織供能，正常代謝途徑可能部分或全部停止 饑餓早期，機體首先利用肝臟及肌肉中的糖原儲備消耗以供能直至糖原耗盡，然后再依賴糖異生作用 饑餓后期，脂肪動員增加成為主要能源物質，以減少對糖異生的依賴 饑餓時機體各種代謝改變的目的是盡可能保存機體瘦組織群（LBM），維持機體生存 外科學（第9版）饑餓早期機體代謝改變機體首先利用碳水化合物供能直至糖原耗盡，然后再依賴糖異生作用 肝臟及肌肉蛋白分解以提供糖異生前體物質，蛋白質合成下降，節省能耗 脂肪動員增加，成為主要能源物質，減少蛋白質消耗，組織對脂肪酸利用

3、增加 肝臟氧化脂肪酸，酮體產生增加 外科學（第9版）長期饑餓時機體代謝改變大腦越來越多利用酮體作為能源，減少對葡萄糖利用，較少依賴糖異生作用，從而減少了骨骼肌蛋白分解程度 所有生命重要器官都參與適應饑餓，保存機體蛋白質，平衡有限的葡萄糖產生和增加游離脂肪酸及酮體的氧化 機體保存LBM，使生命得以延續 外科學（第9版）創傷時糖代謝變化高血糖，糖耐量下降，并與創傷程度一致 肝臟葡萄糖產生增加，外周組織攝取氧化利用葡萄糖減少，存在胰島素阻抗 創傷時糖代謝改變是兒茶酚胺、糖皮質激素、胰島素、胰高糖素和生長激素等相互作用的結果 外科學（第9版）能量代謝能量是維持人體生命活動及內環境穩定的基礎，也是營養學

4、最基本的問題 生物體內碳水化合物、蛋白質和脂肪在代謝過程中所伴隨的能量釋放、轉移和利用稱為能量代謝 準確了解和測定不同狀態下病人的能量消耗，是提供合理有效的營養支持及決定營養物質需要量與比例的前提和保證 外科學（第9版）能量消耗的估算方法Harris-Benedict公式是估算正常情況下機體基礎能量消耗的經典公式REE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A男 REE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A女 W體重（ kg ） H身高（ cm ） A年齡（ year ）外科學（第9版）能量代謝監測的臨床意義間接測熱法指導臨床營養支持的作用，體現在決定營養物質的用

5、量與內容，即確定到底攝入多少熱卡，給什么？維持機體能量平衡，避免營養攝入不足或過度喂養，這對于危重病人尤其重要 長期熱卡攝入不足可導致營養不良，而熱卡過剩則可導致一系列代謝并發癥 營養狀況評定第二節外科學（第9版）營養狀態評定目的營養狀態評定是臨床營養支持的基礎明確營養不良或有潛在營養不良病人確定營養不良類型和營養不良程度監測和評價營養支持療效進行臨床營養研究工作外科學（第9版）營養不良的分類 Marasmus-熱卡缺乏 Kwashiorkor-蛋白質缺乏 PCM-蛋白質-熱卡缺乏性營養不良 微量元素缺乏 過度喂養-肥胖外科學（第9版）營養不良的表現體重下降或肥胖肌肉或脂肪丟失，肌張力下降機體

6、免疫功能下降創口愈合延遲皮膚損害精神淡漠外科學（第9版）營養不良的原因營養物質攝入減少營養物質消化、吸收不良營養物質代謝障礙營養物質需要量增加疾病或代謝的影響以上各因素并存外科學（第9版）營養不良的后果機體瘦組織群消耗，體重下降創口愈合延遲機體免疫功能下降多臟器功能損害或衰竭住院時間延長，費用增高病死率及死亡率增高外科學（第9版）營養狀態評定方法人體測量指標：體重、三頭肌皮皺厚度、上臂中點周徑、上臂中點肌肉周徑、機體體積指數(BMI)、肌酐/身高指數(CHI)等血漿內臟蛋白測定：白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、視黃醇蛋白、纖維連接蛋白免疫功能測定：遲發性皮膚超敏反應、淋巴細胞總數及亞群、血清補體水

7、平外科學（第9版）營養狀態評定方法氮平衡測定：氮攝入量氮排出量機體組成測定：原子水平、分子水平、細胞水平、組織水平、整體水平方法：同位素稀釋法、中子激活法、比重測定法、生物電阻抗法、雙能源X線吸收法、CT和MRI掃描成像測定法肌肉功能評定法腸外營養第三節外科學（第9版）腸外營養定義：腸外營養（parenteral nutrition, PN）是指通過胃腸道以外途徑（即靜脈途徑）提供營養支持的方式 適應證：凡是需要營養支持，但又不能或不宜接受腸內營養支持的病人均為腸外營養支持的適應證 1周以上不能進食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內喂養者 通過腸內營養無法達到機體需要的目標量時應該補充腸外營養

8、外科學（第9版）腸外營養液的基本成分碳水化合物葡萄糖脂肪乳劑氨基酸電解質微量元素維生素“全合一”腸外營養“全合一”的優點全部營養物質經混合后同時均勻地輸入體內，有利于更好的吸收和利用 避免了傳統多瓶輸注時出現在某段時間中，某種營養劑輸入較多，而另一些營養劑輸入較少或甚至未輸入的不均勻輸入現象，減少甚至避免它們單獨輸注時可能發生的副反應和并發癥發生的機會 3升塑料輸液袋壁薄質軟，在大氣擠壓下隨著液體的排空逐漸閉合，不需要用進氣針，成為一個全封閉的輸液系統，使用方便，減輕了護士的監護工作量，也減少被污染或發生氣栓的機會 各種營養劑在TNA液中互相稀釋，滲透壓降低，一般可經外周靜脈輸注，增加了經外周

9、靜脈行腸外營養支持的機會 外科學（第9版）外科學（第9版）腸外營養支持的并發癥導管并發癥：機械性損傷、血栓性靜脈炎、導管堵塞、導管感染并發癥等 代謝并發癥：營養物質缺乏、過量和不均勻 營養物質急性缺乏：低血糖，低磷低鈣血癥 營養物質慢性缺乏：必須脂肪酸缺乏、鋅缺乏、其他微量元素缺乏、維生素缺乏 營養物質過量：葡萄糖過量致高血糖等 外科學（第9版）腸外營養支持的并發癥脂肪乳劑過量：高脂血癥、 免疫功能下降 氨基酸過量：氮質血癥、高氯性酸中毒等 臟器功能損害：肝功能損害、膽道功能損害、腸道屏障功能損害 代謝性骨病：骨質疏松 喂養后綜合征：代謝障礙 腸內營養第四節外科學（第9版）腸內營養定義：腸內營

10、養（enteral nutrition, EN）是指通過胃腸道途徑提供營養支持的方式 適應證：腸內營養的可行性主要取決于胃腸道是否具有能吸收所提供的各種營養素功能以及胃腸道是否能耐受腸內營養制劑 當病人因原發疾病或因治療及治療的需要而不能或不愿經口攝食，或攝食量不足以滿足需要時，均可考慮腸內營養 外科學（第9版）腸內營養的優點符合消化生理，有利于內臟蛋白質合成和代謝調節，對循環干擾較少改善和維持腸道黏膜結構和功能的完整性，防止腸道細菌易位的發生對技術、設備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低并發癥少而輕，易處理外科學（第9版）腸內營養的禁忌證完全性腸梗阻嚴重小腸梗阻伴腹脹消化道完全

11、不能吸收營養物質餐后劇烈疼痛短腸綜合癥早期頑固性嘔吐嚴重腹瀉外科學（第9版）腸內營養制劑分類要素膳（分為：多肽為氮源的要素膳和氨基酸為氮源的要素膳） 非要素膳（勻漿膳、整蛋白為氮源制劑） 組件膳（蛋白質組件、糖類組件、脂肪組件、維生素組件、礦物質組件等） 特殊腸內營養制劑（嬰兒用、肝病型、腎病型、腫瘤型、創傷型、糖尿病型等） 外科學（第9版）腸內營養制劑-非要素膳整蛋白或蛋白質游離物為氮源滲透壓較低（300450mOsm/L）口感較好，使用方便，耐受性強適合于胃腸道功能良好病人外科學（第9版）腸內營養制劑-要素制劑成分明確，營養全面，不含乳糖 無需消化即可直接或接近直接吸收 不含殘渣或殘渣極少

12、 滲透壓較高(460800mOsm/L)口感往往較差，需管飼 外科學（第9版）腸內營養制劑-組件制劑蛋白質組件：氮源為氨基酸，多肽或整蛋白適合于創傷、大手術等需要增加蛋白質時脂肪組件：原料包括LCT、MCT糖類組件：原料有單糖，雙糖，低聚糖或多糖維生素及礦物質組件外科學（第9版）腸內營養制劑-疾病專用制劑肺疾病制劑糖尿病制劑肝病制劑腎病制劑創傷制劑腫瘤制劑HIV 或 AIDS制劑外科學（第9版）腸內營養制劑評價主要參數能量密度蛋白質含量蛋白質來源投給方式次要參數滲透壓脂肪含量，脂肪來源糖類含量（特別乳糖）膳食纖維含量維生素、礦物含量劑型、價格外科學（第9版）腸內營養喂養途徑口服：是最經濟、最安

13、全、最方便的投給方式，而且符合人體正常生理過程 適合條件：病人意識清楚，咀嚼、吞咽正常，消化功能正常或僅輕度障礙者 注意事項：根據各種疾病特點制定飲食治療原則術后病人何時開始進食、采用何種飲食應根據具體情況而定 外科學（第9版）腸內營養喂養途徑鼻胃、鼻腸置管：是臨床上使用最多的方法，適用于需接受短期營養支持病人 優點：胃容量大，對營養液的滲透壓不敏感，適合于各種完全性營養配方 缺點：有返流與吸入氣管的危險，長期使用者可出現咽部紅腫、不適，增加呼吸系統并發癥發生率，不宜長期使用 外科學（第9版）腸內營養喂養途徑胃造瘺術：常用于需長期營養支持病人 剖腹胃造瘺術：荷包式胃造瘺術、隧道式胃造瘺術、管式

14、胃造瘺術、活瓣式胃造瘺術 經皮內鏡胃造瘺術：新型胃造瘺方法具有不需剖腹與麻醉，操作簡便，創傷少等優點 外科學（第9版）腸內營養喂養途徑空腸造口：因返流引起的嘔吐和誤吸發生率低，無明顯不適感，活動方便，可長時間放置，適合長期營養支持 剖腹空腸造瘺術：荷包式空腸造瘺術、隧道式空腸造瘺術、空腸穿刺置管 經皮內鏡空腸造瘺術外科學（第9版）選擇管飼部位的決定程序能否穩定使用胃腸道腸外營養管飼超過4周鼻腸徑路腸造口管有無誤吸風險鼻胃管 鼻十二指腸或鼻 空腸管胃造口空腸造口是不是否是否是否外科學（第9版）管飼途徑選擇有/無 內 鏡 輔 助長 期 內鏡 輔助外科手術胃管 十二指腸/空腸管胃造口喂養胃造口十二指

15、腸/空腸喂養空腸造口喂養 需要腸內營養短期鼻 飼 管經 皮 導 管外科學（第9版）腸內營養的輸注方式優點缺點適應證一次性輸注操作簡單胃腸道并發癥多適用于鼻胃管和胃造口的病人間歇性重力滴注操作簡單病人有較多活動時間胃腸道并發癥仍很多適用于鼻飼喂養的病人連續經泵輸注胃腸道并發癥最小營養吸收最好病人活動時間少 危重病人及空腸造瘺的病人 外科學（第9版）鼻胃管開始腸內喂養前的注意事項確認喂養管仍在正確位置病人頭部抬高至少30 喂養前檢查病人胃潴留量 200ml，替換200ml 如胃潴留量800ml，延緩喂養 外科學（第9版）腸內喂養計劃起始劑量腸內喂養計劃起始劑量外科學（第9版）腸內喂養計劃逐漸停止腸

16、內喂養腸內喂養計劃逐漸停止腸內喂養外科學（第9版）腸內喂養輸注速度開始時滴注速度較慢，2540ml/h 胃內喂養開始時，每34小時檢查病人的耐受性 空腸喂養，每46小時，診視病人1次，如病人無不適，可每1224小時增加500ml，一般逐漸增加輸注速度至100125ml/h 用腸內營養輸液泵控制下24小時持續輸注 外科學（第9版）腸內營養并發癥的防治機械方面并發癥胃腸道方面并發癥代謝方面并發癥感染方面并發癥大多數問題可預防及處理外科學（第9版）機械性并發癥刺激或感染鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍等 管子移位消化液外溢，腹腔內感染 誤吸吸入性肺炎等 管子堵塞，管道扭結，管道不能拔出 外科學（第9版）感染性并發癥管飼污染配方溶液