1、 案例分析 室間隔缺損2案例分析目錄現病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現病史3（1）病史摘要趙XX，女，4月，體重：4kg，病人出生后1個月注射疫苗時發現心臟雜音，未行特殊檢查，2個月時因感冒后肺炎于當地醫院就診行抗炎治療，心臟超聲檢查提示先心病室間隔缺損卵圓孔未閉，肺炎控制后出院，2周前再發肺炎，經抗感染、強心、利尿治療后肺炎控制，進一步手術治療。患兒平素無口唇發紺，哭鬧時輕度發紺，喂養困難，發育明顯差于同齡兒。無特殊既往史。（2）主訴發現心臟雜音3個月，反復肺炎2月余。01體格檢查4（1）體征T37.0，P141次/分，R32次/分，Bp 80/45mmHg。神志清楚

2、，精神差，點頭呼吸，呼吸偏快，全身皮膚及鞏膜無黃染，口唇無發紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音可，心律齊，胸骨左緣第三、四肋間聞及III/6 SM， P2亢進。腹部平軟，肝脾未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，雙下肢無明顯水腫，足背動脈搏動正常、對稱。02（2）專科情況點頭呼吸，呼吸偏快，口唇無發紺，心音可，心律齊，胸骨左緣第三、四肋間聞及II-III/6 SM， P2亢進，雙下肢無明顯水腫，足背動脈搏動正常。輔助檢查心電圖結果竇性心律 電軸右偏，左心室高電壓 ST-T改變035輔助檢查胸部X線片結果雙肺紋理增粗模糊，多考慮肺血增多表現；心影增大，心尖圓隆，左下移位；心左緣見第三弓036輔

3、助檢查心臟超聲心動圖結果左心增大，右室肥厚，嵴下見0.8cm0.9cm室間隔連續性中斷，左向右分流，壓差約 27mmHg，肺動脈增粗，肺動脈高壓037左室右室室間隔缺損輔助檢查手術中見嵴下大室間隔缺損038室間隔缺損思考題9（1）分析本例病人的臨床特點。（2）分析本例病人診斷依據及鑒別診斷。（3）簡述本例病人的手術治療的原則。04解題思路101. 分析本例病人的臨床特點。（1）心臟雜音和反復肺炎病史，精神差，營養差，喂養困難，點頭呼吸，呼吸偏快，但無明顯發紺，這些是嬰幼 兒心功能不全表現，常見于大量左向右分流的先心病。（2）胸骨左緣第三、四肋間III/6 SM，P2亢進，雜音不響但P2亢進是典

4、型大室間隔缺損合并肺動脈高壓表現。（3）胸片提示肺血明顯增多，左心增大，肺動脈增粗的表現；心電圖提示左室高電壓，ST-T改變是左室肥厚表現。（4）心臟超聲結果證實0.8cm0.9cm大室間隔缺損，合并肺動脈高壓，左心增大，右室肥厚。 05解題思路112.分析本例病人診斷依據及鑒別診斷。 （1）診斷依據：反復肺炎病史，以及點頭呼吸、喂養困難等心功能不全的癥狀；經典胸骨左緣第三、四肋間收縮期雜音，合并P2亢進的體征；胸片提示肺血流量增多，左心增大，肺動脈段突出，以及心臟超聲結果最終證實室間隔見0.8cm0.9cm連續性中斷。 （2）鑒別診斷： 房間隔缺損的鑒別診斷：房間隔缺損雜音位于第二、三肋間，

5、且比較柔和，較少在嬰幼兒期出現明顯的心功能不全表現。心臟以右心增大為主，肺動脈增粗。 法洛四聯癥的鑒別診斷：常有發紺，較大兒童有喜蹲踞，因患兒缺氧缺乏活動，患兒較肥胖，不同大室間隔缺損的發育不良。雜音位于第二肋間，粗糙，常合并震顫。胸片未典型“靴形心” 心尖圓隆上翹，心腰凹陷。心臟超聲可以明確鑒別診斷。05解題思路123.簡述本例病人的手術治療的原則。 （1）手術適應證 根據癥狀體征、心功能、缺損大小和位置、肺動脈高壓程度、房室擴大等情況綜合判斷。年齡和體重不是手術的決定因素。 大室間隔缺損（缺損直徑大于主動脈瓣環直徑的2/3）：新生兒或嬰幼兒出現喂養困難、反復肺部感染、充血性心力衰竭時，應盡

6、早手術。大齡兒童和成人出現肺/體循環血流量2、心臟雜音明顯、X線檢查顯示肺充血、超聲心動圖顯示左向右分流為主時，應積極手術。 中等室間隔缺損（缺損直徑為主動脈瓣環直徑的1/32/3）：出現反復肺部感染、發育遲緩等癥狀，且伴心臟擴大、肺充血、肺動脈高壓時，應盡早手術。 小室間隔缺損（缺損直徑小于主動脈瓣環直徑的1/3）：隨訪觀察，約半數室間隔缺損在3歲以前自然閉合，以膜部缺損最為多見。一旦超聲心動圖、X線檢查或心電圖顯示心臟擴大、肺充血，尤其合并感染性心內膜炎時，應積極手術。 （2）手術禁忌證 室間隔缺損進展至艾森曼格綜合征是手術禁忌證。 05解題思路133.簡述本例病人的手術治療的原則。 （3）手術方式 心內直視手術仍然是治療室間隔缺損的主要方法。經胸骨正中切口，建立體外循環，根據缺損位置選擇右心房、右心室或肺動脈切口顯露室間隔缺損。缺損小者可直接縫合，缺損大者用自體心包片或人工補片材料修補。術中避免損傷主動脈