1、關于住院患者風險評估表解讀第一張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月患者十大安全目標的要求不良事件的頻繁發生為什么要進行風險評估？學習的目的掌握患者風險評估制度學會風險評估的方法預防減少不良事件的發生第二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月住院患者風險評估制度1.新入院患者由當班護士對其進行首次風險評估，白天由責任護士完成，夜間由夜班護士完成，夜班護士次晨與責任護士交接，以后的評估由責任護士完成。有生命危險的患者實行先搶救后評估，以保證患者安全為原則。2.危重患者發生特殊情況，護士難以評估及處理時，應及時請示護士長，必要時可申請護理會診，集體評估。3.根據首次評估結果確定再次評估頻次

2、，低危患者每周評估1次，中危患者每周評估2次，高危患者每天評估1次。4.手術病人術前1日評估，術日評估，術后1日評估。5.患者發生病情變化、特殊用藥隨時評估。6.評估結果應告知患者或其委托人，患者無法知曉的，必須告知患者家屬。7.根據評估結果應采取相應的護理措施防范護理不良事件的發生。8.護理部定期監管危重患者護理風險評估工作，對檢查結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證護理質量。第三張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月高危患者風險評估的項目包括疼痛跌倒墜床管路脫出燙傷壓瘡誤吸走失自殺、自傷第四張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月 目前我院常用的高危患者風險評估項目1.疼痛風險評估

3、單2.跌倒風險評估單3.墜床風險評估單4.壓瘡風險評估單5.走失風險評估單6.自殺、自傷風險評估單其它專科風險評估的項目各科室根據需要啟用（如：管路脫出、燙傷、吞咽功能等風險評估單）第五張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月疼痛第六張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月疼痛是一種復雜、主觀的感受，是臨床最常見的癥狀之一，也是近年來非常受重視的一個臨床問題。2010年國際疼痛協會對疼痛的定義是：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現存的和潛在的癥狀損傷。已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征，日益受到重視。而疼痛的評估則是疼痛治療的第一步。第七張，PPT共

4、八十二頁，創作于2022年6月疼痛評分的種類、方法疼痛評估量表共有11種，直觀模擬評分表（VAS）、數字評定量表（NRS）直觀性疼痛量表、長海痛尺、五指法、六點行為評分法、老年癡呆晚期疼痛評估量表、術后疼痛評分法、體表面積評分法(BARS-45)、McGill疼痛問卷（MPQ）、簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）目前我院采用的是長海痛尺疼痛評分法，從0分10分，得分越高，疼痛程度越重。第八張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月疼痛程度因素分值入院評分一評5.60度不痛0 輕度輕微疼痛，能忍，正常生活睡眠1-3 中度輕度影響睡眠，需用止痛藥4-6 重度影響食欲、睡眠，被動體位，或伴有其

5、他癥狀，需用麻醉止痛劑7-107舉例: 患者，男，40歲，主因轉移性右下腹痛1小時于2017年5月5日步入院，患者來時彎腰按腹，在家服用止痛片無效。第九張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月疼痛的護理措施輕度中度重度1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫療法3、遵醫囑留陪侍人4、呼叫器的使用1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫療法3、遵醫囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中醫療法3、遵醫囑留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛藥物宣教6、床邊交接（1）如外傷引起的疼痛，給予止血、包扎、固定；胸腹部創傷或術后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，應指導患者按壓

6、傷口后再咳嗽或深呼吸。（2）避免刺激性因素，保持環境安靜、舒適。第十張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月跌倒第十一張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月 跌倒是老年人易發生的意外事件，是醫院突發事件之一，有文獻統計每年有33.3%65歲以上的老年人、50% 80歲以上的老年人都經歷過跌倒事件。 Morse跌倒評估量表（Morse Fall Scale MFS）是由美國賓夕法尼亞大學Morse等1989年研制，并在多個國家及地區醫院使用，有助于臨床辨別跌倒高風險患者。Morse量表由6條項目組成，總分125分，得分越高表示發生跌倒的風險越大，45分為高風險，25-45分為中度危險，25

7、分為低風險。第十二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月舉例： 患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2018年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側肢體肌力級，遵醫囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，呋塞米40mg入壺，近3月內未發生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。 1月26日上廁所時跌倒。1曾跌倒/視覺障礙無=0 2病人有兩個及以上診斷無=0 有=15153留有靜脈內置管或使用高危藥無=0 有=25254認知狀態正常=0 太自信=

8、15155行走時需要輔助物正常/臥床=0助步器=15分156步態正常/臥床休息/輪椅=0乏力=10損傷=201025分為低風險 ，25-45分為中度危險 ，45分為高風險95第十三張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月1、病人曾跌倒（暈厥）/視覺障礙：病人在入院前3個月或入院后曾經跌倒（暈厥）或視覺障礙評分為25分，如果沒有為0分。患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側肢體肌力級，遵醫囑給予消炎、平

9、喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內未發生過跌倒，有時上廁所不叫家屬。第十四張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月2、病人有兩個或兩個以上醫學診斷：如果病人的醫學診斷超過一個為15分，沒有為0分。患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側肢體肌力級，遵醫囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內未發生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。第十五張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月3、留有靜脈

10、內置管：病人正在進行靜脈內治療（留有靜脈內針管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮靜催眠藥、抗癲癇、抗痙攣藥、瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗精神病藥）均評分為25分；沒有為0分。 患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側肢體肌力級，遵醫囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內未發生過跌倒，有時上廁所不叫家屬。第十六張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月4、認知狀態：通過詢問患者是否能

11、正確判斷跌倒危險從而使自己主動提高防跌倒意識。病人非常自信，高估自己或忘記自己受限制，對護士的評估提醒漠視或表現為躁動不安、溝通障礙等均為15分；正常，量力而行評為0分 患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側肢體肌力級，遵醫囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內未發生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。第十七張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月 5、病人行走時需要輔助物：主要通過觀察

12、和詢問患者在行走或轉移時是否需要輔助來評估患者的活動能力及平衡能力，從而判斷患者是否有跌倒的風險。使用丁形拐杖/手杖/學步車則評分為15分；如果病人行走不需要任何物品輔助而步態自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動，或由護士協助活動而不需要輔助,評分為0分。患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性發作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側肢體肌力級，遵醫囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內未發生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫

13、家屬。第十八張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月 6、病人步態：通過觀察評估患者行走的步態來評估平衡及活動能力。正常步態或臥床休息：評分為0分，病人自然挺胸，肢體協調。乏力：病人可自行站立，但邁步時感覺下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐；病人年齡超過70歲或存在體位性低血壓均評為10分。損傷步態：病人主要表現為從椅子上站立困難，站立后低頭，眼睛看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當護士協助病人行走時發現病人關節強直，小步態或病人不抬腿或拖著腳走，下肢殘疾或功能障礙，評分為20分。患者，男，78歲，主因反復咳嗽、咳痰10年伴心慌、氣短5年，加重6天于2015年1月18日9時51分扶入院，診斷：慢性

14、阻塞性肺氣腫急性發作期、慢性肺心病、高血壓3級、心功能3級、腦梗死、膽結石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、雙側肢體肌力級，遵醫囑給予消炎、平喘、利尿、吸氧等對癥治療，近3月內未發生過跌倒，護士提醒后有時上廁所仍不叫家屬。第十九張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月防跌倒措施：告知患者/家屬風險性 按醫囑留陪侍人呼叫器、床頭燈宣教光線充足，地面清潔干燥清除病房、床旁、通道障礙日常用品放于易取處指導患者漸進下床法穿舒適防滑的鞋低度危險患者告知患者/家屬風險性 按醫囑留陪侍人呼叫器、床頭燈宣教光線充足，地面清潔干燥清除病房、床旁、通道障礙日常用品放于易取處指導患者漸進下床法穿舒適防滑的鞋外出

15、有專人扶持中度危險患者告知患者/家屬風險性 按醫囑留陪侍人呼叫器、床頭燈宣教光線充足，地面清潔干燥清除病房、床旁、通道障礙日常用品放于易取處指導患者漸進下床法穿舒適防滑的鞋外出有專人扶持掛“警示”標識安排帶護欄的床位加強夜間巡視 盡量將患者安置距離護士 站較近的病房 通知醫生患者的高危情況 并進行有針對性的治療 必要時限制患者活動， 適當約束高度危險患者第二十張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月預防跌倒告知書1、當您起床時不要太猛，應先躺3分鐘，起后坐3分鐘，再在床沿坐3分鐘，然后再下床或由家屬扶下床。2、當您需要協助而家屬不在，請立即通知護理人員。3、若發現地面有水漬，請告訴工作人員，

16、并避免在有水處行走，以防摔倒。4、請將物品盡量放在柜內,以保持走道通暢。5、護士已將床欄拉起時，若需下床應先將床欄放下來。6、當您所照顧的患者有躁動不安時，請將床欄拉起，并給予約束保護。7、請您穿防滑鞋，切勿赤腳行走。8、夜間起床時，請您先打開床頭燈。9、入廁時，有緊急事故請告知護理人員。10、請您向護士敘述可能導致您跌倒的原因。第二十一張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月墜床第二十二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月墜床評分項目因素評分例1例2年齡70歲或70歲或70歲或70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養不佳者6.體溫：發熱病人7.精神心理因素 ：精神壓抑、情緒打擊

17、可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發組織損傷。第三十七張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月壓瘡-外源性因素目前公認的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕第三十八張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月壓瘡的預防評估1. 易患人群的評估2. 危險因素的評估3. 易患部位的評估護理目標患者無壓瘡發生患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施原則1、明確引發壓瘡的原因。 2、排除或減少引發壓瘡的危險因素。3、根據整體病情或預后，評估臨床目標，確定 治療方案。第三十九張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月我們醫院目前用的是：Braden評估量表Braden評估量表是美國的兩位博士于1987

18、年制定的，已 在世界范圍內廣泛使用，它包含了6大部份的內容。 從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養、摩擦力和剪刀 力6個部分對病人進行危險因素評估。總分值6-23分，分值越少，提示發生壓瘡的危險性越高，目前臨床上認為：19-23分無危險，15-18分為低度危險，13-14分為中度危險，10-12分為高度危險，9分為極度危險。第四十張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月Braden評分法 項目/分值4321活動經常步行偶爾步行局限于床上臥床不起活動能力不受限制輕度受限嚴重受限完全不能摩擦力剪切力 無 無明顯問題有潛在危險無感覺未受損害輕度喪失嚴重喪失完全喪失潮濕很少發生偶爾發生非常潮濕持久潮濕

19、營養良好適當不足惡劣第四十一張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月項目/分值4321活動能力不受限制輕度受限嚴重受限完全不能摩擦力剪切力 無 無明顯問題有潛在危險無感覺未受損害輕度喪失嚴重喪失完全喪失潮濕很少發生偶爾發生非常潮濕持久潮濕意識狀態清醒淡漠模糊昏迷年齡80歲藥物使用情況使用鎮靜劑和膽固醇使用鎮靜劑使用膽固醇使用鎮靜劑和膽固醇循環毛細血管再關注迅速毛細血管再關注減慢輕度水腫中重度水腫營養良好適當不足惡劣壓瘡評估表第四十二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月壓力所致壓瘡的多發部位壓瘡最多發生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟

20、（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第四十三張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月壓瘡評估環節 入院時 轉入時 病情發生變化時第四十四張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月壓瘡評估頻次 評分18分者，住院期間評估一次即可； 評分15-18分者，須每周評估一次； 評分13-14分者，須每周評估二次； 評分10-12分者，須每日進行評估一次。 9分者，須每班評估。第四十五張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月壓瘡危險人群管理 Braden評分13-18分 按規定時間按時評估； 病情變化時隨時評估； 床頭掛警示標識； 督促或協助病人翻身； 由責任組長和科室護士長進行監控。 第四十六

21、張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月做到六勤定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要措施-減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進局部血液循環增進營養的攝入、積極治療原發病健康教育 壓瘡發生前的預防措施比發生之后外用治療更為重要預防措施第四十七張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月 六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換第四十八張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月信息溝通指導陪護人員指導陪護人員第四十九張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺、自傷7第五十張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺概念自殺自傷行為是人類有意自我毀滅而采取傷害自身的一種行為，常導致軀體

22、受傷，甚至造成死亡，嚴重威脅人類健康和社會安全。若個體已經實施自殺自傷或者已經有自殺自傷行為稱之為自殺自傷傾向。第五十一張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺類型自殺意念：有自殺的想法，但未采取行動自殺企圖：已準備采取行動。 自殺未遂：有自殺舉動，但未導致死亡結局第五十二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺高危人群老年人：體衰、喪偶青年人：完美主義，理想與現實不符，失戀女性：婚姻不如意，丈夫有外遇精神病患者：是精神科患者死亡的主要原因第五十三張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺自傷發生的征兆 80%的患者在實施自殺前曾表現過征兆1.有企圖自殺的歷史。2.家族有精神病

23、史或自殺史。3.嚴重的精神癥狀（抑郁、幻聽、妄想）。4.將自己與他人隔離。第五十四張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺自傷發生的征兆5.流露自殺意愿。 6.無理由的行為反常。7.詳細安排家事。8.做自殺的物品準備。9.突然好轉或拒絕治療。第五十五張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺的評估1.既往史：有企圖自殺的歷史和家族史2.情緒的評估：失眠、低落、無助、絕望、 焦慮、激惹性、情緒不穩定3.行為評估：處理后事，安排財產，收集自 殺工具，掩蓋病情，情緒變得活躍。自殺案例.doc第五十六張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺的評估 自殺原因很復雜，是心理、生理、社會因素

24、同作用精神疾病是自殺中最常見的原因之一。抑郁癥、精神分裂癥、藥物依賴是自殺率較高疾病 有自殺未遂史當時急性應激強度大生命質量低 第五十七張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺的評估心理壓力大：心理脆弱是導致自殺的主因死前有嚴重的人際關系沖突有血緣關系的人有過自殺行為朋友或熟人有自殺行為. 第五十八張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月1.心理護理2.早發現識別自殺的征兆3.建立良好的護患關系4.觀察病情：交班時、夜間、高峰時段5. 危險物品的管理自殺的防范第五十九張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺的防范6.用藥的安全7.外出患者的安全8.睡眠觀察：睡眠質量的好壞預 示病

25、情的轉歸，持續的睡眠障礙促使病情波動，復發導致自殺第六十張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月自殺的防范9.幫助病人學習新的應對技巧，適時減壓10.調動病人情緒11.重建支持系統，爭取社會支持，社會資源缺乏是自殺的原因第六十一張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月 高發地點: 病房、衛生間、電梯口、角落處、家屬接外出后 高發時間：交接班、節假日、夜間 高發人群：抑郁癥、精神分裂癥、焦慮癥 癌癥患者、老年病人。重點環節時段的管理第六十二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月患者有自殺傾向的護理應急預案程序1、護理人員勤巡視病房，了解患者的思想動態。發現情緒低落，有自殺傾向的患者應立即

26、報告科主任、護士長及主管醫生。科主任、護士長應立即匯報醫務科、護理部，同時匯報醫院保安部門，必要時根據實際情況適當增加夜間值班護士人員和保安人員。第六十三張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月患者有自殺傾向的護理應急預案程序2、發現有自殺傾向的患者應立即聯系其家屬，告知家屬患者須有專人陪護，在家屬未到達之前必須有至少一個醫護人員或保安人員專人陪護。護理人員應態度和藹，語氣親切地與患者交流，耐心細致地作好心理護理，分散其病態注意力，消除其悲觀情緒。 第六十四張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月患者有自殺傾向的護理應急預案程序3、采取各種防范措施，盡量去除不安全因素。病室內物品嚴加管理，

27、不放藥品、器械、玻璃制品、繩帶，易燃物、銳利物品等。對于每晚吃鎮靜藥的患者，必須看著患者服藥，服藥后須檢查口腔內有無藥物殘留，以免患者蓄積藥物后一次大量服用。第六十五張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月患者有自殺傾向的護理應急預案程序4、對消極患者應作到心中有數，密切觀察患者動態，防意外發生。尤其是在夜間、凌晨、交接班時。第六十六張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月患者有自殺傾向的護理應急預案程序5、值班人員對患者存在的自殺傾向、所采取的預防及護理措施、治療應詳細記錄，并隨病歷一起留檔。第六十七張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月患者有自殺傾向的護理應急預案程序6、對于確診為

28、有精神疾患的患者，須盡早聯系專科醫院進行進一步治療。第六十八張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月案例分析 5月30日，外一區收治一名截肢患者，得知病情后患者情緒非常低落，對家人及朋友表示：自己不想活了，忘記她。 作為當班護士你該作何反應？病人出現自殺傾向!第六十九張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月發現患者自殺傾向時向護士長匯報同時通知主管醫生 通知家屬，要求24小時陪護，保證患者身邊有陪護作好必要的防范措施每班重點交接，掌握心理動態作好詳細的護理記錄確診為精神病時，應盡快聯系專科醫院進行轉院治療第七十張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月走 失8第七十一張，PPT共八十二頁，

29、創作于2022年6月目的探討醫院內老年住院患者走失的原因，并提出相應的護理對策分析與走失相關的因素采取相應的預防護理，以減少走失發生 第七十二張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月什么叫走失走失是指住院患者在完成住院手續后到病房至完成出院手續前，在住院期間因各種原因發生的走出、失蹤事件 第七十三張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月走失的危害性對患者而言，因為離開醫院造成延誤治療致使病情加重，在走失的過程中可能發生的不良事件（跌倒，車禍，撞傷）危及生命對家屬而言，影響正常工作而花大量的時間尋找，造成老年伴侶或家屬因焦慮突發疾病第七十四張，PPT共八十二頁，創作于2022年6月走失的危害性對醫院而言，打亂了正常的醫務秩序，加重醫務人員的工作負擔，甚至可能承擔賠償責任，造