1、.：.；工程經理部平安管理用表表C-平安管理收發文件目錄表C-工程工程開工平安消費條件自查表表C-分部分項工程開工平安消費條件自查表表C-平安法律、法規及規范清單表C-平安會議簽到表表C-平安會議記錄表表C-三級平安教育卡表C-平安教育培訓登記表表C-平安教育培訓記錄表表C-危險源辨識登記表表C-危險源清單表C-危險源檢查記錄表表C-危險性較大的工程清單表C-平安技術交底記錄表表C-整改通知單表C-整改回復單表C-平安檢查記錄表表C-現場問題整改回復單表C-復工懇求表C-隱患排查登記表表C-人員登記表表C-平安管理人員登記表表C-特種作業人員登記表表C-勞動防護用品發放登記表表C-平安物資采購

2、驗收記錄表表C-暫時用電安裝驗收記錄表表C-電工巡視維修記錄表表C-消防設備配置情況一覽表表C-重點防火部位責任人一覽表表C-機械設備登記表表C-機械設備驗收記錄表表C-機械設備維護保養記錄表表C-平安消費費用運用總體方案表表C-平安消費費用運用月方案表表C-平安消費費用運用月記錄表表C-平安消費考核獎懲記錄表表C-交通運輸建立工程消費平安事故快報表表C-承包人申報表通用表C-平安專項方案報審表表C-支架腳手架驗收記錄表工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：平安管理收發文件目錄 表C-序號文件來源文件標題文件日期收發文號頁碼來：發：來：發：來：發：來：發：來：發：來：發：來：發：

3、來：發：工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：工程工程開工平安消費條件自查表表C-序號自查內容 自查結論備注平安消費規章制度及操作規程建立情況平安管理組織機構建立情況平安管理人員到位和持證情況施工組織設計中平安技術措施和暫時用電方案編制審批情況危險性較大分部分項工程專項施工方案編制方案報批情況平安消費費用投入方案報批情況檢查人： 日期： 工程經理：工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：分部分項工程開工平安消費條件自查表表C-序號審查內容 審查結論備注平安專項方案審批情況特種作業人員持證情況特種設備檢測情況其他機械設備驗收情況施工人員崗前教育情況平安技術交底情況施工現

4、場平安措施落實情況暫時用電設置情況勞動防護用品配置情況檢查人： 日期： 工程經理：工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：平安法律、法規及規范清單表C-序號名 稱生效日期發布機關攀大高速公路工程工程會議簽到表 編 號：會議稱號會議時間會議地點主 持 人組織部門實到人數序 號姓 名部門施工隊職務崗位聯絡工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：平安會議記錄表 表C-會議稱號會議時間會議地點主持人組織部門記錄人出席對象：會 議主要內 容工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：三級平安教育卡姓 名： 身份證號碼：單位稱號： 崗位工種：建卡日期： 進場日期： 三級教育

5、內容簽字欄工程經理部進展平安根本知識、法規、法制教育，主要內容：、黨和國家的平安消費方針、政策；、平安消費法規、規范和法制觀念；、本單位施工工程及平安規章制度；、本單位平安消費方式及歷史上發生的艱苦平安事故及應汲取的教訓；、發惹事故后如何搶救傷員，排險，維護現場和及時進展報告教育人被教育人年 月 日工程隊進展現場規章制度和遵章守紀教育，主要內容是；、本工程工程施工特點及現場的主要危險源分布；、本工程包括施工、消費現場平安消費制度、規定及平安常識、本卷須知；、本工種的平安操作技術規程；、高處作業、機械設備、電氣平安根底知識；、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況平安處置和平安疏散知識；、防護用品

6、發放規范及防護用品、防護器具運用的根本知識教育人被教育人年 月 日班組級進展本崗位平安操作及班組平安制度、紀律主要內容是：、本班組作業特點及平安操作規程；、班組平安活動制度及紀律；、維護和正確運用平安防護安裝設備及個人勞動防護用品；、本崗位發生平安事故的不平安要素及防備對策；、本崗位的作業環境及運用機械、工具的平安要求教育人被教育人年 月 日表C-注：三級教育內容應根據實踐情況填寫。工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：平安教育培訓登記表 表C-序號培訓內容培訓時間培訓地點培訓方式培訓人數主講人備注工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：平安教育培訓記錄表 表C-組織

7、部門主講人參與部門施工隊人數教育培訓主題 學時教育培訓內容可附頁與會人員簽名培訓日期： 記錄人：工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：危險源辨識登記表 表C-序號過程區域行為活動設備或環境潛在危險要素能夠導致的結果風險評價備 注LECD危險等級注：L HYPERLINK hbsafety/article/ 事故或危險事件發生能夠性；E暴露于危險環境的頻繁程度；C發生 HYPERLINK hbsafety/article/ 事故產生的后果；D風險性；工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：危險源清單 表C-序號危險源稱號級別過程區域行為活動設備或環境潛在危險要素能夠導致

8、的結果控制措施備注工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：危險源檢查記錄表表C-日 期危 險 源責 任 人存在隱患及問題整改措施整 改期 限檢 查 人名 稱級別復查情況復查情況復查情況復查情況工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：危險性較大的工程清單表C-序號危險性較大的工程稱號監理審查專家論證注：此表作為承包人申報表通用的附件上報。工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：平安技術交底記錄表 表C-交底工序或工程稱號交底時間 參與對象及人數 共 人交底人交底地點記錄人交底主要內容：接受交底人簽名： 注：要求必需交底到每一個現場作業人員，并由雙方簽字確認，留

9、下相關書面記錄。工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：整改通知單表C-致： 經檢查發現他部門、施工隊、班組存在如下問題:限于 年 月 日前完成整改，并將整改情況報工程經理部。簽發人：年月日簽收意見：簽收人：年月日注：本表一式 份，檢查雙方各執一份。工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：整改回復單表C-致工程經理： 年月日時收到號“整改通知單，現已按照通知要求整改終了，回復如下： 請盡快組織復查。附件資料：現場平安施工圖片、整改證明資料等擔任人： 年 月 日復查意見：復查人：年月 日注：本表一式 份，檢查雙方各執一份。工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號

10、：平安檢查記錄表 檢查單位檢查日期被檢查單位擔任人參與檢查人員檢查方式定期檢查 、不定期檢查 、日常巡查 、其它 檢查內容：存在問題：處理意見檢 檢查擔任人：年月 日表C-工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：現場問題整改回復單 表C-致總監理工程師： 年月日時收到號“現場問題通知單，現已按照通知要求整改終了，回復如下： 請盡快組織復查。附件資料：現場平安施工圖片、整改證明資料等工程經理： 年 月 日復查意見： 復查擔任人： 年 月 日注：本表一式 份，檢查雙方各執一份。工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：復 工 申 請表C- 致總監理工程師)： 簽于第號工程暫時

11、停工指令所指工程的停工要素曾經消除，特報請同意復工。 附件：具備復工條件的情況闡明： 工程經理： 年 月 日 總監辦意見： 具備復工條件 不具備復工條件 滿足上述意見提出的條件后再報 總監理工程師： 年 月 日注：、本表用于指令暫停工程的復工懇求。、懇求同意后，根據總監辦簽發的復工指令執行。工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：隱患排查登記表序號隱患稱號存在部位環節隱患類別能夠導致的事故類型控制要點責任人整改完成時間整改情況復查意見表C- 排查時間： 排查人員： 工程經理：工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：人員登記表 表C-單位部門：序號姓名性別職務崗位身份證號

12、進場時間退場時間備注注：.一切人員須進展實名登記。.按工程經理部、各施工隊班組分類登記。.身份證復印件按序號附后。工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：平安管理人員登記表 表C-序號姓名性別身份證號職務證書編號發證單位發證時間有效期至備注注：工程經理部平安管理人員是指：工程經理、工程副經理、工程總工程師、專職平安員。工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：特種作業人員登記表表C-序號姓名性別身份證號作業類別證書編號發證部門發證時間下次復審時間進場時間離場時間備注工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：勞動防護用品發放登記表表C-序號平安防護用品稱號領用單位

13、領用人時間備注工程工程 承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：平安物資采購驗收記錄表 表C-序號物資稱號規格型號單位數量驗收內容驗收結果驗收人驗收日期注：驗收內容包括購物發票復印件、合格證或質保書、檢測資料等證明資料攀大高速公路四川境工程工程承包單位：攀鋼工程技術 合同號：TJ合同段 監理單位：北京交科工程咨詢 編 號：暫時用電安裝驗收記錄表表C-序號驗收工程驗收內容驗收結果暫時用電施工組織設計能否按暫時施工用電組織設計要務虛施總體布設。外電線路及電氣設備防護不得在外電架空線路下施工、搭設作業棚、建造生活設備或堆放構件、架具、資料及其他雜物等；外電架空線路與在建工程周邊、機動車道、吊裝設備

14、平安間隔 符合相關規定；電氣設備現場周圍不得存放易燃、易爆物和腐蝕介質。接地與防雷嚴禁接地接零混接，接地體符合要求，二根之間間隔 不小于.m，電阻值為，接地體嚴禁用螺紋鋼。施工現場的大型設備，及鋼腳手架等金屬構造設備按規定安裝防雷安裝。配電室及自備電源配電室布置符合相關規定要求, 配電間平安防護措施和平安器具、警告標志齊全；配電間門要朝外開，配電柜、發電機供電系統裝設電源隔分開關及短路、過載、漏電維護器。發電機組、配電室內必需配置滅火器材。配電線路架空線必需采用絕緣導線，架設在公用電桿上，嚴禁架設在樹木、腳手架、及其他設備上。架空線路有短路、過載維護。配電箱引入引出線要采用套管或橫擔；進出電線

15、要陳列整齊、匹配合理;嚴禁運用絕緣差、老化、破皮電纜線，防止漏電；電纜線路采用埋地或架空敷設，架空敷設應采用絕緣子固定，綁扎線采用絕緣線；線路過道要有可靠的維護；線路直接埋地，敷設深度不小于.m，引出地面從m高度至地下.m處，必需加設防護套管。配電箱及開關箱配電箱、開關箱裝設端正、結實，固定式電箱中心點與地面垂直間隔 .-.m，挪動式電箱中心點與地面垂直間隔 .-.m，電箱有防雨措施，門鎖齊全；進出線有絕緣護套，金屬電箱外殼要有接地維護，箱內電氣安裝齊全可靠，進線口和出線口設在箱體的下底面。開關箱要符合一機一閘一保險，箱內無雜物、不積灰；配電箱與開關箱之間間隔 m左右，用電設備與開關箱超越m應

16、加隨機開關箱內嚴禁動力、照明混用；電動建筑機械手持電開工具電動建筑機械及手持電開工具平安用電安裝齊全；負荷線為橡皮護套銅芯軟電纜；控制開關嚴禁運用手動雙向轉換開關。現場照明手持照明燈應運用V以下平安電壓；危險場所運用V平安電壓，特別危險場所采用V；照明導線應固定在絕緣子上；現場照明燈要用絕緣橡膠套電纜，生活照明采用護套絕緣導線；照明線路及燈具距地面不能小于規定間隔 ，嚴禁運用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電，嚴禁用碘鎢燈取暖。驗收意見：驗收人員簽字日期攀大高速公路四川境工程工程 承包單位：攀鋼工程技術 合同號：TJ合同段 監理單位：北京交科工程咨詢 編 號：電工巡視維修記錄表表C-電工姓

17、名巡視維修時間工程經理日期序號巡視檢查工程巡視檢查內容發現隱患維修部位工地附近高壓線防護按防護方案進展防護并做到嚴密，平安可靠。接地與接零維護系統任務接地、反復接地、維護零線正確、結實可靠。反復接地不少于處。任務接地電阻不大于，反復接地電阻不大于。維護零線引出正確，并單獨敷設不作它用，采用綠/黃雙色線其截面一樣是相線的/。配電箱開關箱總配電箱中應在電源隔分開關的負荷側安裝漏電維護器，并靈敏可靠。分配電箱設置正確并與開關箱間隔 不大于m。開關箱一機一閘一漏一箱漏電維護安裝在設備負荷側，靈敏可靠，并間隔 設備不大于m。固定電箱安裝位置正確，高度在.m。挪動電箱安裝高度在.m。電箱底進出線，不混亂，

18、箱內無雜物，有門有鎖，有防雨措施。閘具齊全完好。現場照明現場照明回路有漏電維護器，并靈敏可靠。燈具金屬外殼已做接接零維護。室內燈具安裝高度大于.m，低于.m運用平安電壓供電。手持照明燈具運用V以下照明。配電線路電線無老化、破皮，有線路過道維護。并在電桿上用橫擔固定，絕緣子分檔架設。架空線路架在公用電桿上，嚴禁架在樹木、腳手架上。 架空線路符合規范要求并已運用五芯電纜架設或埋地并符合要求。電器安裝閘具、熔斷器參數與設備容量匹配，沒有用其他金屬絲替代熔斷絲。變配電安裝露天變壓器設置符合規定要求，配電間符合規范要求，并有可靠平安的防護設備，及正確懸掛警告標志，門應朝外開，有鎖。變配電室內不得堆放雜物

19、，并沒有消防器材。發電機組及其配電室內嚴禁存放貯油桶，發電機設有短路、負荷維護。其他除以上內容發現的其他隱患。注：現場電工每日巡檢，工程經理每周簽認。攀大高速公路四川境工程工程承包單位：攀鋼工程技術 合同號：TJ分部監理單位：北京交科工程咨詢 編號：消防設備配置情況一覽表序號位置設備稱號單位數量備注表C-工程工程承包單位： 合同號：監理單位： 編號：重點防火部位責任人一覽表表C-序號重點防火部位責任人備注工程工程承包單位： 合同號：監理單位： 編號：機械設備登記表表C-類別：序號設備稱號規格型號運用地點檢測驗收情況進場時間撤場時間操作責任人備注注：此表按特種、關鍵、主要、普通設備分類登記。工程

20、工程承包單位： 合同號：監理單位： 編號：機械設備驗收記錄表表C-稱號編號運用地點類別特種設備、關鍵設備、主要設備、普通設備驗收工程驗收內容要求 檢查情況驗收結果驗收意見：驗收人員：年月 日工程工程承包單位： 合同號：監理單位： 編號：機械設備維護保養記錄表表C-類別：稱號牌號型號操作手責任人維護保養時間維護保養內容備注工程工程承包單位： 合同號：監理單位： 編號：平安消費費用運用總體方案表 表C- 平安投入工程估計運用總金額萬元合同工期( 月)完善、改造、和維護平安防護設備設備配備、維護、保養應急救援器材、設備和應急演練艱苦危險源和事故隱患評價、監控和整改平安消費檢查、評價、咨詢和規范化配備

21、和更新作業人員平安防護用品平安消費宣傳、教育、培訓平安消費適用的新技術、新規范、新工藝、新配備的推行運用平安設備及特種設備檢測檢驗其他與平安消費直接相關小計合計編制人： 日期：注：、根據合同工期分解至月填報。 、此表作為的附件報總監審批。工程工程承包單位： 合同號：監理單位： 編號：平安消費費用運用月方案表平安投入工程估計運用總金額萬元運用明細方案根據平安任務方案、專項方案完善、改造、和維護平安防護設備設備配備、維護、保養應急救援器材、設備和應急演練艱苦危險源和事故隱患評價、監控和整改平安檢查、評價、咨詢和規范化配備和更新作業人員平安防護用品平安消費宣傳、教育、培訓平安消費適用的新技術、新規范

22、、新工藝、新配備的推行運用平安設備及特種設備檢測檢驗其他與平安消費直接相關合計萬元上月方案：萬元； 上月運用：萬元； 累計運用：萬元。 表C-編制人： 編制日期：工程工程承包單位： 合同號：監理單位： 編號：平安消費費用運用月記錄表表C-序號稱號單位單價元數量金額元用途投入時間備注本頁小計元合計元填表人： 填報時間：注：此表作為平安消費費用計量支付根據，隨報總監。工程工程承包單位： 合同號：監理單位： 編號：平安消費考核獎懲記錄表表C-序號獎懲日期獎懲緣由獎懲對象金 額元獎懲累計元備 注填表人：注：此表根據獎懲情況分別填寫。工程工程承包單位： 合同號：監理單位： 編號：交通運輸建立工程消費平安事故快報表表C-填報單位： 事故根本情況事故發生時間