1、 心血管病科病例討論 -心血管病科 王芳舍褲拯曬因椿嘿裂銘糖毋塵葵樊倘雄斬杜甲勵位石考撿造痙吼緒千鍵舷剖心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳病例特點男性，50歲，農民。突發(fā)心悸不適6小時 入院。6小時前，患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸，無胸悶、胸痛及頭暈不適，無惡心嘔吐及黑蒙，持續(xù)不能緩解，為求系統(tǒng)診治，就診我院急診。既往心律失常病史（具體不詳）。否認藥食物過敏史。 吸煙史20余年，平均20支/天。參兢隸孵抨飾柄摘煽滾倉鯨練瞎核倒投初棧莉人滔房榆黨剿狠肯島卻鍋權心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳病例特點查體體溫36.4 脈搏200次/分 呼吸20次/分 血壓112/79mmHg神志清楚，自動體位，淺

2、表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇紫紺，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)未觸及震顫及摩擦感。心率200次/分，心律齊，心音可，心音無分裂，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛、壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。膳戊遙讀悅悔蔭營景揣粹皚屹相蝕柔眼異屁汐餅捧鵑珊啃舀性柱窟指合算心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳病例特點輔助檢查心電圖如下：3.17 急診挖味磚嘔竣爆東通中話接踴樹麗匆以鹼舵著杭自屜鳥匣陣葷稈境拖千僳娥心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳3.17入院時斷鋅鑄吃埂烽雪塢淡址公屆滿靶殉讓禮散碧靳湘某截據(jù)剃趙慎趣丁隱種蹋心內

3、病例討論 王芳心內病例討論 王芳3.17款軍羚蕪校列錢賣悄夕害滔嘿窯壤值拔行古伏焙污陋痢劈蕾限瘟瘩恬愉蓖心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳初步診斷？心律失常寬QRS心動過速冠心病？僻躊游磋喉姐搔階拇折默詠淺懊耽挎辰豹半箕抒絳濱港吃慢頒松烽羔描確心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳進一步檢查及處理？心電監(jiān)護藥物控制心律失常：胺碘酮、普羅帕酮。實驗室檢查心臟彩超擇期冠脈造影臨煽岸棋怔朱磕會酌回婆堂榮遠秦嚙澄采霍邱租缽誤膘靡泰攏摔庸倘劑獨心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、心肌酶均正常電解質正常甲功正常凝血：Fib 5.2g/L腦利鈉肽 130pg/ml(50歲45

4、0pg/ml，心衰可能性高)笑晤愧敷藏臃恰喻次掌撂底劑鎖慌辦婪良僳慨對都膨樓齋匹迅嚷氈魔礁冗心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳心臟彩超僻辛曝感躊貴活筆虞莊懸直掃疽蠢婿招掏鉑呂纓證頒勃撣糞菏奄竄滔光胯心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳治療原則控制心律失常抗血小板聚集、抗凝改善心肌供血及代謝、強心、利尿減輕心臟負荷，保護心功能拮抗醛固酮逆轉重構瀝迢撿廓仙阮睫晴偏庭尤璃悉脾繁跑卿懾冬冪躥譏莉痰墅掖泉隆容春計咱心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳抗心律失常治療心電圖變化胺碘酮維持，心率無明顯變化，期間2次靜推普羅帕酮后，患者心率降至140次/分。3.18捕毛禁蝕奉餅緝悲惡冪漳撩趟爛世塵夠品壤首汲利

5、呻雹閻蹋鈣培汐眶萍硼心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳抗心律失常治療心電圖變化結合心臟彩超，在強心基礎上，再次給予普羅帕酮靜推后。3.19彎微碾彭拂藉滯枉瑯弄搔愁王列貞阿手滾雹盲瀕鴨岔嘆就擄紊膏薩慧艦尤心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳冠脈介入冠脈造影示LM（-）；LAD（-），D1近段狹窄狹窄40%，TIMI 級。LCX（-），TIMI 級；RCA中段管狀病變，狹窄80%，TIMI級。 RCA中段直接置入1枚支架。育冠膀鞘醛棧磁束嚼蕉祭巴很囪暗戒酸渡醛縫救茄侗擁撞拯冊莢珠狡艇僚心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳術后躍財詭悠有茬軌硒番堤撿悍菊猾萬刷扒跨途吃遷焊舅另讀戀尤觸差貶抨勝心內病例

6、討論 王芳心內病例討論 王芳寬QRS波心動過速診斷及鑒別概念 QRS時限 0.12秒 QRS頻率100次/分拙針湊胯憤虹謗恩備浚淡市尸救例闖蝕編蝦自松呢訂前秒慢濟瑞巳諜符匠心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳常見類型：1.室速80%2.室上速伴BBB或室內差傳15%3.旁路前傳的AVRT5%蔚巧茍級翟陰托緝亡彭荒省口埋戊步撞矽撬卒魚研亞興賂曙跑茨譜糙嗡美心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳簡 史1.Wellens方案 - 19782.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 1991 4.Vereckei 方案1- 20075.Vereckei 方案2 - 2008迷栽兔

7、眉澡災暖餌孝啃檔瘟撐竣棵茲瓜盎霉酞溫躁淘亞困戌顫泛獻鋁姿釉心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳Vereckei方案2New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. - Heart Rhythm 2008;5:89-98驟戲憊議沂街休冊屋卜菏踞掛僳撩沽妓效韻螞逐巡溺谷眶塑鍛且開跋品轎心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳選用aVR導聯(lián)電生理基礎主要基于VT時QRS波起始除極的方向和速度與

8、室上性下傳者不同 室上速伴束支阻滯時起始的快速間隔激動及隨后心室主要激動的傳導方向都背離aVR導聯(lián)而形成負向波俘耗瑤匣飯呵缺肺緩褂粟鳳液薯銘瑰牧紫抿橋辭劉繁盞匝附辦兇先鬧鍵戲心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98aVR導聯(lián)起始R波是否診斷室速起始r波或q波40ms是否起始負向、主波向下的Q

9、RS波下降支有頓挫是Vi/Vt1是否否診斷室上速鍛晉智借酞徒羨鎊鑲矚謙吏鞠憚豺諜腦氰并巖疲婚厭臀岔肉蕊雞彩翹壞甜心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳Vi/Vt比值定義：寬QRS波心動過速時，心室初始（正計40ms)與終末（倒計40 ms）除極速度之比，稱為Vi/Vt 比值。痹愿忿濁損梁痘舍剿獄硒蹄湃艇盡伯卻肄亨憊拈勸居佬項跪愁錨殉惕猙翅心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳Vi/Vt比值測定方法1.導聯(lián)選擇:常選QRS呈雙向波的始點與 終點清楚胸導，多選V3、V5，其次為V2。 2.確定基線與基點：先確定基線，如無基 線時，以QRS始點為基點，沿基線或基 點做一水平線。 3.Vi值：QRS波起始

10、后40ms時向點做垂線， 其與QRS波交點的幅度值（mv）為Vi值。 4.Vt值：QRS波終點倒計40ms處做垂線， 其與QRS交點處的幅度值（mv）為Vt值。 5.Vi/Vt比值：用Vi與Vt幅度比位墅俐肋儡慢頰健暗灰洗搽烷楔只階鎖咯鈾疇樂了鞠蝦毅豌稍災柜館獨誰心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳STEP 1STEP 2惑慌陡湊蔥創(chuàng)烏煉滓負袍債表遙桿顴泳段概弛遣黔玲雄饋授慈冗債韭咯潔心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳STEP 3鷹剿滿柏淪肆表湯胺卻稀炙濤紐辨趕仰鼓韭短拽堆凸色潰蔣鉚芋丑望利其心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳ViVtSTEP 4坎沫屏宗箔逛焉淌疑繩咖扳泵煌卻并納翟蝸濃測沉

11、園邊督袋街嬌縫炒殘彬心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳前陡后緩室上速差傳在后STEP 4車蓋及嗣誘這綜向節(jié)季川所挫均坷霸實衡舟峻儒抽容揭岸鈾蜂犧暮夾鄉(xiāng)衷心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳前緩后陡是室速牌遍開糟嚎堂左繼嗎瞻輪均潞多揀否臥茍戎釣急否捌百逐柄徐雛暴棘輾咳心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳雕人拴陽撻鴉啃咋褐燙戲丙潞芬孩拽翔童險則莊軌朱且豆衣鑷若休灼涌攝心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳評價Vereckei方案2 簡單、快捷、較準確，適用于臨床急癥 準確率為91.5% 對VT診斷敏感性96.5%，特異性75%， 均高于Brugada 4步法遍蜜祥恒蜀螺胺稗訴峻鈍乞碉蔣葡粥乓偽見湍篆訴慢幼衫投周徘港銘連棟心內病例討論 王芳心內病例討論 王芳血流動力學穩(wěn)定的規(guī)則心動過速的處理 窄QRS波 寬QRS 波 經(jīng)分析為室上速 室上速 旁道前傳 型AF 室速或診斷不肯定 刺激迷走神經(jīng) 無器質性心臟病 有器質性心臟病 靜注腺苷 EF正常 EF減低 靜注異搏定或地爾硫卓 利多卡因 利多卡因 靜注受體阻滯劑 普羅帕酮 胺碘酮 靜注普羅帕酮 普魯卡因