1、處理LM的基本PCI策略浙江大學醫學院附屬第一醫院心內科張芙榮左主干病變：定義冠狀動脈造影左主干狹窄程度50%的病變左主干等同病變：左前降支近端、回旋支近端狹窄程度70%的病變。占冠脈造影病例的7%-13% 左主干病變的分類根據病變部位分類：近端開口（Ostial）:病變僅位于左主干開口（占9%）中段（Midshaft）:病變位于左主干中段，病變近、遠段正常（占24%）分叉（Bifurcation）:病變位于左主干遠段分叉部位，累及前降支和回旋支 左主干病變的分類左主干病變的分類Ellis的供血分類有保護存在通暢血管橋或自身右向左良好側枝循環無保護不存在上述移植血管橋和自身的側枝循環左主干病變

2、的治療猝死率高，手術風險大、難度大而一直被視為禁區。單純PTCA和金屬裸支架時代，外科CABG（冠脈搭橋）是左主干病變的首選治療。隨著藥物洗脫支架(DES)的出現,再狹窄風險得以降低,LM病變已不再是冠脈搭橋術(CABG)的專有領地,也是可以考慮的一個選擇。左主干病變的治療多項研究證實LM病變PCI治療安全可行,尤其是LM體部和開口處病變美國心臟病學會(ACC)的冠心病注冊研究2002-2004年美國LM病變PCI治療比例從17%升至21%歐洲LM病變PCI治療率更是遠高于亞洲國家LM病變PCI治療的比例更高于美國無保護左主干植入DES的適應癥2005年ACC/AHA/SCAI指南建議適合CA

3、BG的LM病變為PCI治療類適應證(C類證據) 不適合CABG的LM病變則為a類適應證(B類證據) 歐洲心臟病學會(ESC)指南建議不適合CABG的無保護LM病變為PCI治療b類適應證(C類證據)左主干病變CABG的優勢左主干病變植入DES的臨床經驗報告左主干病變PCI與CABG治療的比較性研究DES: 1 年 Mortality 0-5%; 1年TLR 0-14%; TVR 0-19%左主干病變PCI與CABG的研究 左主干病變選擇DES或CABG治療的關鍵是基于: 左主干病變DES治療的理想適應癥左主干病變可考慮行DES治療的適應癥左主干病變更合適CABG治療的適應癥策略左主干開口、干段病

4、變PCI術左主干開口病變處理左主干開口、干段病變PCI術選擇選擇大內腔JL導引導管，應用預擴張為了支撐延至主動脈竇壁上的動脈粥樣硬化斑塊，應選擇支持力好的管狀或閉環支架將支架近端放置在左冠脈開口外1.0mm，同時避免所植入的支架影響前降支和回旋支開口16-18atm高壓擴張使開口外支架呈喇叭狀為充分暴露開口病變，推薦多個加頭體位定位最好行血管內超聲（IVUS）檢查，尤其是左主干開口病變。IVUS可指導選擇合適尺寸的支架、幫助了解支架貼壁情況、是否需要高壓后擴張等 左主干分叉病變支架術療效左主干分叉病變支架術的技術選擇Single Stent cross overCrush Stenting左主

5、干分叉病變支架術療效IVUS在左主干病變支架術的作用IABP在ULM分叉病變的PCI中的應用左主干病變支架術中Debulking的作用No clear benefit on observational trails with DESBetter apposition and expansion of the stent on plaque burden and heavy calcificationRotational athectomy on diffuse calcified Cutting balloon on plaque burden or focal calciamFINAL kissing ballon inflation is important左主干DES治療的隨訪支架術后再狹窄 Crush stent術后術后1年再次再狹窄左主干DES治療的隨訪左主干病變風險大,不應冒險,一旦出現再狹窄,應首選外科搭橋 處理LM的PCI策略總結知己知彼 百戰不殆左主干病變選擇DES的PCI術是可行而有效的而病人適應癥的選擇是最關鍵的