1、處理LM的基本PCI策略浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科張芙榮左主干病變：定義冠狀動脈造影左主干狹窄程度50%的病變左主干等同病變：左前降支近端、回旋支近端狹窄程度70%的病變。占冠脈造影病例的7%-13% 左主干病變的分類根據(jù)病變部位分類：近端開口（Ostial）:病變僅位于左主干開口（占9%）中段（Midshaft）:病變位于左主干中段，病變近、遠段正常（占24%）分叉（Bifurcation）:病變位于左主干遠段分叉部位，累及前降支和回旋支 左主干病變的分類左主干病變的分類Ellis的供血分類有保護存在通暢血管橋或自身右向左良好側(cè)枝循環(huán)無保護不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán)左主干病變

2、的治療猝死率高，手術(shù)風(fēng)險大、難度大而一直被視為禁區(qū)。單純PTCA和金屬裸支架時代，外科CABG（冠脈搭橋）是左主干病變的首選治療。隨著藥物洗脫支架(DES)的出現(xiàn),再狹窄風(fēng)險得以降低,LM病變已不再是冠脈搭橋術(shù)(CABG)的專有領(lǐng)地,也是可以考慮的一個選擇。左主干病變的治療多項研究證實LM病變PCI治療安全可行,尤其是LM體部和開口處病變美國心臟病學(xué)會(ACC)的冠心病注冊研究2002-2004年美國LM病變PCI治療比例從17%升至21%歐洲LM病變PCI治療率更是遠高于亞洲國家LM病變PCI治療的比例更高于美國無保護左主干植入DES的適應(yīng)癥2005年ACC/AHA/SCAI指南建議適合CA

3、BG的LM病變?yōu)镻CI治療類適應(yīng)證(C類證據(jù)) 不適合CABG的LM病變則為a類適應(yīng)證(B類證據(jù)) 歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南建議不適合CABG的無保護LM病變?yōu)镻CI治療b類適應(yīng)證(C類證據(jù))左主干病變CABG的優(yōu)勢左主干病變植入DES的臨床經(jīng)驗報告左主干病變PCI與CABG治療的比較性研究DES: 1 年 Mortality 0-5%; 1年TLR 0-14%; TVR 0-19%左主干病變PCI與CABG的研究 左主干病變選擇DES或CABG治療的關(guān)鍵是基于: 左主干病變DES治療的理想適應(yīng)癥左主干病變可考慮行DES治療的適應(yīng)癥左主干病變更合適CABG治療的適應(yīng)癥策略左主干開口、干段病

4、變PCI術(shù)左主干開口病變處理左主干開口、干段病變PCI術(shù)選擇選擇大內(nèi)腔JL導(dǎo)引導(dǎo)管，應(yīng)用預(yù)擴張為了支撐延至主動脈竇壁上的動脈粥樣硬化斑塊，應(yīng)選擇支持力好的管狀或閉環(huán)支架將支架近端放置在左冠脈開口外1.0mm，同時避免所植入的支架影響前降支和回旋支開口16-18atm高壓擴張使開口外支架呈喇叭狀為充分暴露開口病變，推薦多個加頭體位定位最好行血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查，尤其是左主干開口病變。IVUS可指導(dǎo)選擇合適尺寸的支架、幫助了解支架貼壁情況、是否需要高壓后擴張等 左主干分叉病變支架術(shù)療效左主干分叉病變支架術(shù)的技術(shù)選擇Single Stent cross overCrush Stenting左主

5、干分叉病變支架術(shù)療效IVUS在左主干病變支架術(shù)的作用IABP在ULM分叉病變的PCI中的應(yīng)用左主干病變支架術(shù)中Debulking的作用No clear benefit on observational trails with DESBetter apposition and expansion of the stent on plaque burden and heavy calcificationRotational athectomy on diffuse calcified Cutting balloon on plaque burden or focal calciamFINAL kissing ballon inflation is important左主干DES治療的隨訪支架術(shù)后再狹窄 Crush stent術(shù)后術(shù)后1年再次再狹窄左主干DES治療的隨訪左主干病變風(fēng)險大,不應(yīng)冒險,一旦出現(xiàn)再狹窄,應(yīng)首選外科搭橋 處理LM的PCI策略總結(jié)知己知彼 百戰(zhàn)不殆左主干病變選擇DES的PCI術(shù)是可行而有效的而病人適應(yīng)癥的選擇是最關(guān)鍵的