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東莞理工學院學生留級申請表姓名性別聯系電話學號身份證號原所在班級學院級專業班留級后班級學院級專業班人及格課程情況序號學年學期課程學分是否通過 重修12345678不及格課程學分合計:填表日期:年 月日申請留級原因:家長意見:同意(學院意見:20同意():不同意(其它意見:主管領導簽字(蓋章):20年月疆,輔導員():不同意()其它意20年 月曰: 家長聯系電話:豕長姓名: :家長與本人關系:學生本人確認與家長取得一致意見。簽名:年 月曰注:此表一式兩份,分別交學院辦公室、教務處存檔

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