1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(Hu)理第七節(jié) 肺結(jié)核病人的護理1第一頁，共四十八頁。學習重(Zhong)點與難點重(Zhong)點： 1.結(jié)核分枝桿菌的病原學特點 2.肺結(jié)核病人的身體狀況 3.抗結(jié)核化學治療的原則、常用藥物及用藥護理 4.健康指導難點：結(jié)核菌素試驗的意義2第二頁，共四十八頁。 【概 述(Shu)】1.概念 肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。臨床特點為潛伏期長，多呈慢性過程，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退等全身中毒癥狀和(He)咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。及時的診斷，合理的治療，大多可痊愈。3第三頁，共四十八頁。2.流行(Xing)病學資料我國結(jié)核病疫情趨勢三高一低患病率高

2、死(Si)亡率高耐藥率高年遞減率低4第四頁，共四十八頁。3.結(jié)核菌的特(Te)點屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧(Yang)菌生長緩慢在外界抵抗力較強分為人型、牛型、鼠型5第五頁，共四十八頁。結(jié)(Jie)核分枝桿菌6第六頁，共四十八頁。感染途(Tu)徑經(jīng)皮(Pi)膚感染呼吸道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道感染4.感染途徑7第七頁，共四十八頁。傳(Chuan)染源健康(Kang)人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液8第八頁，共四十八頁。病原體(Ti)數(shù)量病原體(Ti)毒力機體免疫力變態(tài)反應5.影響結(jié)核菌感染的因素9第九頁，共四十八頁。抵抗力增(Zeng)強合理化(Hua)療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗

3、力弱未接受治療干酪樣壞死 液 化形成空洞惡化10第十頁，共四十八頁。結(jié)(Jie)核菌引起的基本病變 滲(Shen) 出 變 質(zhì) 增 生11第十一頁，共四十八頁。 【護(Hu)理評估】（一）健(Jian)康史肺結(jié)核密切接觸史 結(jié)核病病史 疫苗接種史 慢性疾病史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史12第十二頁，共四十八頁。（二）身體狀況 1.癥狀：呼(Hu)吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征 3.并發(fā)癥咳嗽(Su)、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病和遷徙病灶13第十三頁，共四十八頁。 原發(fā)型肺結(jié)(Jie)核繼發(fā)型肺結(jié)(Jie)核 結(jié)

4、核型胸膜炎 其他肺外結(jié)核 菌陰肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病的分型14第十四頁，共四十八頁。原(Yuan)發(fā)型肺結(jié)核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底(Di)部、中葉或下葉 上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴 結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。15第十五頁，共四十八頁。血(Xue)行播散型肺結(jié)核是各型肺結(jié)核中較嚴(Yan)重者。由大量結(jié) 核菌進入血液循環(huán)所引起。急性粟粒型肺結(jié)核起病急，有全身毒 血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小 及密度均勻。16第十六頁，共四十八頁。繼發(fā)型肺結(jié)(Jie)核包括：浸潤性肺結(jié)核

5、 空洞性肺結(jié) 干酪(Lao)樣肺炎 結(jié)核球 纖維空洞性肺結(jié)核17第十七頁，共四十八頁。浸潤性肺結(jié)核最(Zui)常見多見于成年人肺內(nèi)結(jié)核菌量(Liang)大，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死，稱干酪樣肺炎干酪樣壞死灶周圍形成纖維包膜或空洞內(nèi)干酪性物質(zhì)凝集成行病稱結(jié)核球空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，為結(jié)核病的重要傳染源。浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核18第十八頁，共四十八頁。（三）心理-社會(Hui)狀況住(Zhu)院隔離者常有焦慮、孤獨感；擔心疾病傳染影響生活、工作、社交，出現(xiàn)自卑、多慮；病程較長者有悲觀厭世情緒。19第十九頁

6、，共四十八頁。 （四）輔助檢查結(jié)核菌檢查：確診主要依據(jù)影像學檢查纖維支氣管鏡檢查：用于(Yu)支氣管結(jié)核和 淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷 結(jié)核菌素試驗20第二十頁，共四十八頁。影像學檢查平片：纖維鈣化的硬結(jié)病灶 浸潤性病灶 干酪性病灶（密度較高、濃密不一） 空(Kong)洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長21第二十一頁，共四十八頁。22第二十二頁，共四十八頁。23第二十三頁，共四十八頁。24第二十四頁，共四十八頁。CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰(Yin)影的顯示優(yōu)于平片25第二十五頁，共四十八頁。結(jié)核菌素試驗方

7、法：PPD 0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界 處，4872小時觀察結(jié)果結(jié)果判斷： 硬結(jié)直徑 5mm （ ） 59mm （ ） 1019mm （ + ） 20mm以上或局部(Bu)水泡（+）26第二十六頁，共四十八頁。結(jié)核菌素試驗注射(She)部位結(jié)核菌素試驗注(Zhu)射方法27第二十七頁，共四十八頁。結(jié)核菌素試驗(Yan)結(jié)果觀察28第二十八頁，共四十八頁。結(jié)核菌素試(Shi)驗的意義陽性表示曾有結(jié)核菌感染強陽性常提示有活動性結(jié)合病灶3歲(Sui)患兒強陽性提示有新近感染2年內(nèi)結(jié)素試驗變化大，可認為有新近感染陽性陰性結(jié)核感染后4-8周內(nèi)免疫功能低下或免疫抑制細胞免疫缺陷嚴重結(jié)核病患者

8、和危重病人29第二十九頁，共四十八頁。（五）治療要點 方法： 化(Hua)學藥物治療 全程督導短程化(Hua)療（69個月） 對癥治療 休息、營養(yǎng) 化療原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 30第三十頁，共四十八頁。化療適應證所有活動性肺結(jié)核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進展或好轉(zhuǎn)階段常用藥物異煙肼、利福(Fu)平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等31第三十一頁，共四十八頁。【護理診斷及合(He)作性問題】1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病(Bing)治療、預防知識2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)3.疲乏：與結(jié)核菌毒性癥狀有關(guān) 4.有孤獨的危險：與呼吸道隔

9、離有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：呼衰、肺心病、氣胸32第三十二頁，共四十八頁。【護理(Li)目標】能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥食欲改善，合理攝取營養(yǎng) 疲乏等不適減輕 情緒穩(wěn)定，疾病治療信心(Xin)增強 33第三十三頁，共四十八頁。【護(Hu)理措施】（一）一般護理休息與活動 結(jié)核毒性癥狀明顯或大量(Liang)胸腔積液者，應臥床休息 34第三十四頁，共四十八頁。2.飲食護理- 宣傳飲食營養(yǎng)的重要性 - 給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物 - 補充水分每(Mei)日不少于1.52L - 增進食欲- 每周測量、記錄體重1次 35第三十五頁，共四十八頁。（二）監(jiān)測病(Bing)情- 呼吸系統(tǒng)

10、癥狀- 結(jié)核毒性癥狀- 咯血量、色、難易程度- 生命體征- 意識36第三十六頁，共四十八頁。（三）對癥護理 1.結(jié)核毒性癥狀的護理- 遵(Zun)醫(yī)囑應用抗結(jié)核藥物- 一般不需特殊處理- 高熱者遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素，做好退熱 護理37第三十七頁，共四十八頁。2.咯血(Xue)的護理 - 安慰病人，避免屏氣。患側(cè)臥位 - 保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留 的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低 腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要 時機械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準 備與配合工作 - 大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止 血。做好準備與相應配合 - 極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給

11、予小劑量鎮(zhèn)靜 劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強鎮(zhèn)咳藥 - 咯血量過多者配血備用，酌情輸血38第三十八頁，共四十八頁。（四）用藥護理 1.介紹用藥知識，提高治療依從性 2.告知不良反應及注意事項 3.督促(Cu)按時服藥39第三十九頁，共四十八頁。 藥 名不良反應 異煙肼 （H，INH） 周圍神經(jīng)炎、消化道反應、偶有肝 功能損害 利福平 （R，RFP） 肝損害、過敏反應 鏈霉素（S，SM） 聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應 吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛 乙胺丁醇（E，EMB） 球后視神經(jīng)炎、胃腸道反應、偶有肝損害 對氨基水楊酸鈉（P，PAS） 胃

12、腸道反應、過敏反應、肝損害 常用抗結(jié)核藥物及(Ji)不良反應40第四十頁，共四十八頁。 藥 名 注 意 事 項 異煙肼 （H，INH） 避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應、肢體遠端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能 利福平 （R，RFP） 服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能 鏈霉素（S，SM） 用藥前和用藥后每12個月進行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測尿常規(guī) 吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用 乙胺丁醇（E，EMB） 用藥后12個月進行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用 對氨基水楊酸鈉（P，PAS） 飯后服藥，

13、減輕消化道不適監(jiān)測肝功能 常用抗結(jié)核藥物及注意(Yi)事項41第四十一頁，共四十八頁。（五）心理護理- 主動交流，樹立信心- 自我心理調(diào)節(jié)- 家庭、社會(Hui)支持42第四十二頁，共四十八頁。（六）健康指導 1結(jié)核病預防控制指導 （1）控制傳染源 首要措施 - 早期發(fā)現(xiàn) - 早期治療 - 登記管理 - 長期隨訪 - 動態(tài)(Tai)觀察43第四十三頁，共四十八頁。（2）切斷傳播途徑- 痰涂陽肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一 室。良好通風，每日紫外線消毒- 嚴禁隨地吐痰。不面對他人打噴嚏或咳嗽。咳嗽或 打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋 中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液 后用流水清洗雙手- 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使 用公筷- 被褥、書籍在烈日下曝曬6h以(Yi)上- 病人外出時戴口罩44第四十四頁，共四十八頁。（3）保護易感人群 - 接種卡(Ka)介苗 - 高危人群定期檢查，必要時預防性治療 45第四十五頁，共四十八頁。2.生活指導- 加強營養(yǎng)- 避(Bi)免勞累- 戒煙、酒