1、副主任醫師職稱晉升專題報告單 位：*姓 名：*現任專業技術職務：主治醫師申報專業技術職務：副主任醫師20*年*月*日副主任醫師職稱晉升專題報告膽囊腺癌并肝轉移病例專題報告一、基本概況:張*，男，47歲，于20*.07.20-20*.07.29入住*內二科治療(住院號:*)，于20*.07.29-20*.08.06轉入*腫瘤科治療(住院號*)。入院情況:患者3月前無明顯誘因出現間斷上腹疼痛，腹痛午后加重，飯后減輕，伴有納差、惡心、干嘔，無胸痛不適，無腹瀉、膿血便、黑便。*內二科胃鏡檢查“1、出血性胃炎伴膽汁反2、十二指腸球部多發息肉”。查體肝區叩擊痛，墨菲征(-)。20*.07.21上腹部CT檢

2、查“1、肝臟多發占位病變，考慮轉移2、膽囊窩區占位并鄰近侵犯肝臟3、腹膜腔及腹膜后多發腫大淋巴結”。20*.07.23CT引導下肝臟腫塊穿刺活檢術。2017.07.26(肝臟穿刺活檢標本病理號X*2774)“腺癌;建議免疫組化標記協診以明確來源”。2017.07.29轉入*腫瘤科。20*.07.30病理診斷(病理號XH*03503)“惡性上皮性腫瘤，根據組織學形態，結合免疫組化，符合腺癌”。入住腫瘤科進一步完善相關檢查，排除化療禁忌癥，與患者及其家屬溝通后，予以吉西他濱1.6d1,8+順鉑30mgd1-3化療一周期，治療期間出現消化道反應II，骨髓抑制I，同時輔以抑酸護胃、益氣扶正、中藥抗腫瘤

3、等對癥治療。二、診斷的分析思路及相關業務開展膽囊癌是最常見且最具有侵襲性的膽道系統腫瘤，膽囊癌肝轉移主要途徑包括:(1)直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實質。(2)經膽囊靜脈途徑進入肝臟侵犯肝S4b段和S5段。(3)通過肝十二指腸韌帶淋巴結經肝門途徑沿淋巴管道和Glisson系統轉移至肝臟。 患者上腹部CT(20*.07.21)膽囊窩區腫塊與周圍分界不清，動脈期腫塊強化明顯，門脈早期及門脈晚期腫塊呈持續強化，呈快進慢出表現，腫塊與周圍組織結構分界不清，鄰近肝臟可見大片狀異常密度影，平掃呈稍低密度，動脈期不均勻稍強化，門脈早期及門脈晚期持續稍強化。肝實質內腫塊動脈期明顯強化，門脈早期及門脈晚期腫塊持

4、續強化，與膽囊窩區腫塊強化程度基本一致，肝內腫塊可見不典型牛眼征。腹膜腔及腹膜后多發腫大淋巴結，部分融合腫大淋巴結。醫患溝通記錄:患者未婚，依從性差，有一弟，因經濟原因，入院后完善相關必要檢查，查血常規、生化、凝血功能等，根據本院CT診斷，多考慮膽囊癌并肝內多發轉移，腹腔及腹膜后淋巴結轉移，擬行CT引導下肝臟腫塊穿刺活檢，進一步明確病理類型;肝臟穿刺活檢可能會造成出血、感染及膽汁漏，以上情況詳細告知患者及家屬，患者表示理解并同意穿刺活檢。 CT引導下肝臟腫塊穿刺活檢術操作記錄(20*.07.23):核對患者個人信息無誤，悉心說明術中呼吸配合及注意事項。囑患者于CT檢查床取仰臥位，充分暴露穿刺部

5、位皮膚，用間隔10mm等距金屬柵縱向固定于患者右上腹壁，患者其它部位做好射線防護，平靜呼吸后屏氣，常規低劑量CT掃描(管電壓100Kv，管電流120mAs)，于CT定位像參考20*.07.21設定橫斷位CT掃描范圍，定位線上界距離腫塊上方約2cm，定位線下界距離腫塊下方約2cm，行層間隔5mm，層厚5mm掃描。于橫斷位CT圖像上選擇最佳穿刺點及穿刺路徑，通過CT激光燈標識線及金屬柵確定體表穿刺點并做好標記。帶無菌口帽，打開無菌穿刺包，帶無菌手套。以標記點為中心約5cm為消毒半徑，有效期內碘伏消毒液由中心至外圍依次消毒，消毒3次后鋪無菌洞巾，2%利多卡因5ml，穿刺點局部浸潤麻醉。*G巴德活檢針

6、按CT引導路徑穿刺，囑患者平靜呼吸下屏氣，按CT引導路徑穿刺入肝左內葉下段腫塊內。囑患者平靜呼吸下屏氣再次CT掃描，確認活檢針位于腫塊內，穿刺路徑未見粗大血管，穿刺路徑與膽囊、肝內肝管在安全距離內。確認無誤后，巴德全自動活檢槍選擇22mm檔位，連接活檢針，囑患者平靜呼吸下屏氣取活檢。取活檢時，保持活檢針穿刺及拔出過程與術前制定的CT引導路徑一致，患者處于屏氣狀態。安全取出活檢針后，針槽內取得1.222mm灰白色標本組織，置于福爾馬林液小容器內。依法再次取活檢，取得1.222mm灰白色標本組織，置于福爾馬林液小容器內。觀察患者無特殊不適，再次行穿刺部位CT橫斷掃描，確認無氣胸、無大血管損傷。穿刺

7、點碘伏消毒后，創可貼貼覆。患者安入病房，低流量吸氧，心電監護。三、病例追蹤:出院醫囑1、營養飲食 2、于20*.08.20來院治療 3、不適隨診四、心得體會普通老百姓已經可以在基層醫院接受醫務人員健康指導與宣教，也可以在基層醫院得到相對滿意的醫療服務。該患者及其家屬曾經一度積極配合治療，轉而主動放棄，作為醫療工作者，我們尊重患者及家屬的決定，這也提醒我們，醫療健康宣教工作做的不足夠普及、不足夠細致，我國的醫療保障制度建設需要全社會共同參與，更需要我們醫療戰線的千萬個白衣戰士加倍努力共同為之奮斗。任何點滴的行動，都遠勝于華麗的承諾，讓我們一起加油。膽囊癌臨床較少見，早期易誤診為膽囊炎或消化道疾病。對于農村患者，定期健康體檢非常有必要，基層醫療健康指導與宣教任重而道遠，基層醫院下鄉義診是一項應該繼續長久堅持執行下去的艱巨任務，為人民服務，事無巨細。目前，肝臟惡性腫塊CT引導下穿刺活檢，對于明確患者疾病，有非常重要的臨床意義。CT引導精確、安全