1、編輯版 word成都大學附屬醫院呼吸內科跌倒護理事件原因分析及整改措施一、跌倒護理事件針對高風險病人的護理，嚴格執行高風險患者護理常規及護理操作工作流程，加強高風險病人安全管理措施，是呼吸內科全體護理工作者的重要工作內容。2016 年 3 月發生一例高風險病人跌倒事件，病人李世均男性、78 歲，無陪護。在 2016 年 3 月 7 日 17 時 30 分發生跌倒事件，病人坐椅上頭昏跌倒，責任（值班） 護士及時進行了緊急處理，立即通知護士長、科主任及值班醫生，詢問病員情況并檢查生命體征，醫生查體后立即安排頭部CT 檢查和足踝X 光檢查，檢查示足踝骨折，與病人及家屬溝通后轉骨科繼續治療。針對此次事

2、件科室召開全科護士會，討論分析原因，減少類似跌倒事件的發生。二、處理流程二、跌倒原因分析防滑地面考慮不足缺乏防跌倒警示標識配套設施不合理缺乏規范的跌倒管理體系，入院跌倒評估不足護理部、護士長對護士培訓缺乏持續性護理部、護士長檢查督導力度不夠護士未正確進行患者跌倒風險評估護士對本班次重點病人不熟悉， 缺乏相應預見性，巡視不到位護士宣教不到位對預防跌倒的知識缺乏非 24 小時專人看護患者及家屬對跌倒的危險性認識不足合理患者自身因素（體質差）躁動不安意識不清精神異常視力模糊高風險患者跌倒原因主要包括病人及家屬、個人（醫護人員）、護理管理及醫護環境方面的因素。1、病人及家屬方面：患者體質較差、行為能力

3、不完全具備；患者及家屬對跌倒的危險性認識不足合理；家屬看護不足，非 24 小時的專人看護。2、護理工作人員方面：護士未正確進行患者跌倒風險評估；護士宣教不到位；護士對本班次重點病人不熟悉，缺乏相應預見性，巡視不到位；對預防跌倒的知識缺乏。3、護理工作管理方面：缺乏規范的跌倒管理體系，入院跌倒評估不足；護理部、護士長對護士培訓不足且缺乏持續性；護理部、護士長檢查督導力度不夠。4、醫護環境方面：防滑地面考慮不足；無防跌倒警示標識；環境管理建立規范的跌倒管理體系，完善入院房間、衛生間設置扶手設置防跌倒警示標識跌倒評估，設置明顯的高危警示標識護理部、護士長對護士開展持續性培訓夜間開啟地燈護理部、護士長

4、加強檢查督導力度高風險患者跌倒預防護士正確進行患者跌倒風險評護士嚴格執行防跌打宣教高危病人 24 小時專人看護患者的正確睡眠位置護士加強對本班次重點病人了解，提前預見風險，加強巡視加強患者的防跌倒意識加強對護工知識的培訓個人病人配套設施不合理。三、跌倒整改措施依據高風險患者跌倒原因，主要從病人及家屬、個人（醫護人員）、護理管理及醫護環境方面研究解決與應對措施。1、病人及家屬方面：針對體質較差、行為能力不完全具備的患者，加強；對患者及家屬對跌倒預防的宣教，提高危險性認識；高危病人 24 小時專人看護。2、護理工作人員方面：護士正確進行患者跌倒風險評估；護士對患者及家屬進行防跌倒宣教；護士加強對本班次重點病人了解，提前預見風險，加強巡視；對預防跌倒的知識進行護工的相關培訓。3、護理工作管理方面：建立規范的跌倒管理體系，完善入院跌倒評估，設置明顯的高危警示標識；護理部、護士長對護士開展持續性培訓；護理部、護士長加強檢查督導力度。4、醫護環境方面：在房間、衛生間、通道等位置設置扶手，為患者提供環境設施保障；對地面進行防滑處理，加強對易積水地面的檢查；易滑倒區域設置防跌倒警