1、2022年秋季開學學生返校健康承諾書姓名： 班級： 家長姓名： 電話： 本人承諾：已在開學前在家居家健康監測14天，將如實申報健康狀況，如有不實申報，隱瞞病史或接觸史等造成社會嚴重影響的，愿承擔由此造成的一切后果。1.自假期開始至今，本人及共同居住人員是否有境外、中高風險地區所在設區市或直轄市城區、開學前14天內有本土病例報告省（市、區）及區內邊境縣（市、區）旅居史（是否）。2.本人及共同居住人員是否接觸過來自境外、中高風險地區及有本土確診病例的設區市人員（是否）。3.本人及共同居住人員是否接觸過確診的新冠肺炎患者和密切接觸者（是否）。4.本人及共同居住人員如有以上情況，返XX后是否已報備社區

2、/村委（是否），是否完成相關防疫管理措施（是否）。5.開學前14天本人及共同居住人員是否出現有發熱、乏力、干嗽等癥狀。如有以上癥狀是否到正規醫療機構就診（是否），是否做新冠核酸檢測（是否）。6.本人及共同居住人員健康碼及行程卡是否為綠碼（是否）。（未申請健康碼的學生可只報同住家屬的健康碼及行程卡情況）承諾人簽名：家長簽名：年 月 日姓名性別班級家長電話家庭住址出行方式返校路線在新冠肺炎疫情防控期間，本人知曉學校疫情防控期間的管理規定，現申請正常返校并鄭重承諾如下：1.近期（自今日起前14天內），本人和家庭成員未被診斷或確認為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者、無癥狀感染者；2.近期（自今日起前14

3、天內），本人和家庭成員身體健康且沒有出現發燒、咳嗽、胸悶等與新型冠狀病毒感染有關的癥狀；3.近期（自今日起前14天內），本人和家庭成員未接觸過確診的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接觸者、無癥狀感染者、發熱患者、境外或青島、萊西、黃島以及其他中高風險區返回人員；4.近期（自今日起前14天內），本人和家庭成員未到過中高風險區；5.開學前一周內居家；6.往返學校過程中，嚴格按照學校要求，做好個人防護，不乘坐公共交通工具，并如實報告返程信息，嚴格遵守學校與家“點對點”行程，保證個人行蹤在“兩點一線”內，并做到不亂超范圍、不亂改時間、不隨意走動，到家后即刻如實向班主任報到；7.入校后，必須戴口罩，自覺保持

4、個人清潔衛生、勤洗手、注意咳嗽禮儀；8.自覺接受醫療機構流行病學調查，主動配合學校進行健康監測，當本人或家庭共同居住成員出現發熱（體溫37.3）、乏力、干咳等不適癥狀時，及時報告班主任，按照“四個一律”要求，到指定醫院就診，服從學校安排。在校期間如不遵守和落實疫情防控相應措施，學校有權按規定給予相應處分，并據實報告有關部門和公安機關，并將個人行為計入學生誠信檔案。本人完全了解上述內容，承諾遵守，并對所承諾的事項承擔法律責任。學生簽字： 年 月 日家長簽字： 年 月 日2022年秋季開學學生返校健康承諾書2022年秋季開學學生返校健康承諾書（由學生、家長或監護人分別填寫） 姓名性別班級聯系電話身

5、份證號現家庭常住地詳細住址監測日期是否健康體溫測量是否有異常發熱等癥狀離開過XXX市的填寫此欄上午下午外出地點外出時間返回時間月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日承諾書本人承諾：以上信息真實準確填寫，無謊報，漏報，瞞報病史及外出史情況。對故意隱瞞造成的后果自愿承擔相關法律責任。學生：（簽字） 家長/監護人：（簽字）年 月 日2022年秋季開學學生返校健康承諾書學生承諾書學校名稱: 班級:學生姓名: 年齡:本人自覺遵守國家法律法規，自覺遵守XX省新冠肺炎疫情防控各項管理規定，按照對自己負責、對他人負責、對學校負責的原則，承擔疫情防控社會責任，

6、鄭重作出如下承諾:一、我以及與我一-起共同生活的家長或親屬，返校前14天沒有外出，特別是沒有外出到疫情嚴重的XX省、省外疫點及有疫情的國家和地區。二、我以及與我一起共同生活的家長或親屬，沒有患過新型冠狀病毒肺炎、不是無癥狀感染者，也不是上述兩類人員的密切接觸者。返校前14天，沒有因為發熱、干咳等癥狀到醫院就診過。三、我以及與我一起共同生活的家長或親屬，返校前14天沒有接觸過從湖北省、省外疫點及入境來皖(回皖)的人員。四、我因為走讀或寄宿需要返家時，嚴格做好途中人個防護，避免與外人接觸。五、我一旦發現自己或者家長出現發熱、干咳等癥狀時，第一時間向班主任報告。六、我或者共同生活的家長或親屬有與發熱、干咳等癥狀的人員接觸的情形，第一時間向班主任報告。七、復課后，我以及與我一起共同生活的家長或親屬，減少聚集，不到人群密集的地方聚會、玩耍，或到有疫情的地區以及國家去旅游。八、本人自覺接受各方監督。保證遵守學校以及衛生健康部門新冠肺炎疫情防控有關規