1、.PAGE - 4 -：.； PAGE 10 NO：1-1懇求書運(yùn)營者稱號(hào)蓋章或簽字：懇求日期： 2021 年 1 月 6 日敬 告 1懇求人該當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)益和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2懇求人該當(dāng)照實(shí)向答應(yīng)機(jī)關(guān)提交有關(guān)資料和反映真實(shí)情況，并對(duì)懇求資料的真實(shí)性、有效性、合法性擔(dān)任。3提交的懇求資料、證件復(fù)印件該當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，該當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4提交的懇求資料、證件復(fù)印件該當(dāng)運(yùn)用A4紙。5填寫懇求書該當(dāng)字跡工整，運(yùn)用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必需由本人書寫，不得打印。6在懇求答應(yīng)過程中，懇求人該當(dāng)仔

2、細(xì)閱讀懇求書的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)視管理局制填 報(bào) 說 明運(yùn)營者稱號(hào)按照登記管理部門發(fā)放的登記證書上的稱號(hào)填寫。企業(yè)、個(gè)體工商戶、農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的稱號(hào)一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位與機(jī)關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的稱號(hào)一致；社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會(huì)團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。社會(huì)信譽(yù)代碼身份證號(hào)碼，有社會(huì)信譽(yù)代碼的懇求人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書填寫社會(huì)信譽(yù)代碼；無社會(huì)信譽(yù)代碼的懇求人，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體工商戶填寫身份證件號(hào)碼。本懇求書內(nèi)所稱法定代表人擔(dān)任人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的擔(dān)任人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人委派

3、代表；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社的法定代表人；機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等單位擔(dān)任人。住所、運(yùn)營場所填寫時(shí)要明確到門牌號(hào)、房間號(hào)；如無門牌號(hào)或房間號(hào)，要明確參照物。住所該當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或登記注冊證上標(biāo)注的地址一致。懇求人自主選擇主態(tài)業(yè)態(tài)和運(yùn)營工程，在中打。可同時(shí)懇求多種運(yùn)營工程，根據(jù)主要運(yùn)營工程選擇主體業(yè)態(tài)，主體業(yè)態(tài)只能選擇一種。本懇求書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食質(zhì)量量平安擔(dān)任人。附申報(bào)資料資料稱號(hào)懇求書。營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資歷證明文件復(fù)印件。營業(yè)場所與營業(yè)執(zhí)照或其他登記證書上的地址不一致的，該當(dāng)提交運(yùn)營場所運(yùn)用證明；在運(yùn)營場所外設(shè)置倉庫的，需提供倉庫地

4、址、面積、設(shè)備設(shè)備、儲(chǔ)存條件等闡明文件，以及倉庫運(yùn)用證明；租用倉庫的，還該當(dāng)提供租賃合同和出租人的營業(yè)執(zhí)照或身份證復(fù)印件。食品運(yùn)營場所詳細(xì)方位圖，以及與食品運(yùn)營相順應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)備布局、流程圖等文件。 食品平安管理制度文本。省食品藥品監(jiān)視管理局認(rèn)可的法定代表人擔(dān)任人、食品平安管理人員資質(zhì)證明或培訓(xùn)合格證明，接觸直接入口食品的從業(yè)人員安康證明。利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售和飲品制售的，該當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、詳細(xì)放置地點(diǎn)，、運(yùn)營者聯(lián)絡(luò)方式、食品平安管理人員姓名及其聯(lián)絡(luò)方式、以及設(shè)備清洗消毒等維護(hù)記錄的公示方法等資料。懇求銷售散裝熟食和散裝酒的，該當(dāng)提交與掛鉤消費(fèi)單位或供應(yīng)商的合作協(xié)議

5、合同，以及消費(fèi)單位的或其他食品消費(fèi)資質(zhì)合法證明文件的復(fù)印件。在餐飲效力中提供自釀酒的運(yùn)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品平安第三方檢測機(jī)構(gòu)出具的對(duì)廢品平安性的檢驗(yàn)合格報(bào)告。懇求人委托他人辦理食品運(yùn)營答應(yīng)懇求的，代理人該當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。懇求表運(yùn)營者稱號(hào)長沙市開福區(qū)洪海茶莊運(yùn)營部法定代表人擔(dān)任人張億元社會(huì)信譽(yù)代碼身份證號(hào)碼43042619710220001x住 所 湖南 省區(qū)/市 衡陽 市區(qū)/州 祁東 縣市/區(qū) 洪橋鎮(zhèn) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 正東 村路/弄 44號(hào) 門牌號(hào)碼運(yùn)營場所湖南 省區(qū)/市 長沙 市區(qū)/州 開福 縣市/區(qū) 新河 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 湘江北路三段1200號(hào)北辰三角洲奧城E5區(qū)

6、村路/弄 1025 門牌號(hào)碼運(yùn)營場所面積 98.21 m2運(yùn)營場所運(yùn)用方式自有 租賃 其他 倉庫地址如有 湖南省 省區(qū)/市 長沙 市區(qū)/州 開福 縣市/區(qū) 新河 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 湘江北路三段1200號(hào)北辰三角洲奧城E5區(qū) 村路/弄 1025 門牌號(hào)碼倉庫面積 無 m2倉庫運(yùn)用方式自有 租賃 其他 運(yùn)營方式限食品銷售運(yùn)營者填寫零售 零售 零售兼零售主體業(yè)態(tài)食品銷售運(yùn)營者 餐飲效力運(yùn)營者 單位食堂備注：1能否含網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營：是，否；如開展，能否有實(shí)體門店：是，否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店截圖。2中央廚房：有，無。3用餐配送單位：是，否。4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5利用自動(dòng)售貨設(shè)備從

7、事飲品制售：是，否。6如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，能否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營業(yè)態(tài)食 品銷售者商場超市 便利店 食雜店食品貿(mào)易商 其他 餐 飲效力者特大型餐飲運(yùn)營面積3000m2大型餐飲500 m2運(yùn)營面積3000m2中型餐飲150 m2運(yùn)營面積500m2小型餐飲運(yùn)營面積150m2 單 位食 堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂工地食堂 其他 經(jīng)營項(xiàng)目預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品含酒類銷售預(yù)包裝食品不含酒類銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食品含酒類銷

8、售散裝食品不含酒類銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售糕點(diǎn)類食品含裱花蛋糕制售糕點(diǎn)類食品不含裱花蛋糕制售自制飲品制售自制飲品含飲料現(xiàn)榨制售自制飲品不含飲料現(xiàn)榨制售其他類食品制售 備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒銷售：是，否。懇求副本數(shù)份 1 份有效期年5年經(jīng)濟(jì)性質(zhì)內(nèi)資企業(yè) 外資企業(yè) 港澳臺(tái)資企業(yè) 個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 其他職工人數(shù) 4 人應(yīng)體檢人數(shù) 4 人郵政編碼4100031057757192

9、懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人擔(dān)任人情況登記表姓 名張億元性別男民族漢職務(wù)總經(jīng)理戶籍登記住址湖南省祁東縣洪橋鎮(zhèn)縣正東路44號(hào)證件類型身份證證件號(hào)43042619710220001x固動(dòng)17490096備注：食品運(yùn)營單位法定代表人擔(dān)任人該當(dāng)履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人擔(dān)任人承諾聲明：本人向答應(yīng)機(jī)關(guān)鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)視管理總局第四

10、十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)厲遵守的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)簽字蓋章確認(rèn)。法定代表人擔(dān)任人簽字蓋章： 年 月 日身份證件復(fù)印件粘貼處 PAGE 13 食品平安管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)絡(luò)任免單位范春艷女漢湖南省汨羅市弼時(shí)鎮(zhèn)大里塘村身份總經(jīng)沙市開福區(qū)洪海茶莊運(yùn)營部范春波女漢湖南省汨羅市弼時(shí)鎮(zhèn)大里塘村身份庫管沙市開福區(qū)洪海茶莊運(yùn)營部備注：食品運(yùn)營單位食品平安管理人員該當(dāng)履行以下承諾聲

11、明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明：本人向答應(yīng)機(jī)關(guān)鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)視管理總局第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)厲遵守的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)簽字蓋章確認(rèn)。簽字蓋章： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)絡(luò)任免單位安康證編號(hào)安康證發(fā)證單位PAGE 62 PAGE 33 食品平安設(shè)備設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備稱號(hào)數(shù)量位置備注1消毒柜1任務(wù)間懇求人保證：本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。懇

12、求人簽名： 法定代表人擔(dān)任人簽名： 年 月 日 年 月 日NO：2-1變卦懇求書運(yùn)營者稱號(hào)蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日敬 告 1懇求人該當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)益和應(yīng)承當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2懇求人該當(dāng)照實(shí)向答應(yīng)機(jī)關(guān)提交有關(guān)資料和反映真實(shí)情況，并對(duì)懇求資料的真實(shí)性、有效性、合法性擔(dān)任。3提交的懇求資料、證件復(fù)印件該當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，該當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4提交的懇求資料、證件復(fù)印件該當(dāng)運(yùn)用A4紙。5填寫懇求書該當(dāng)字跡工整，運(yùn)用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必需由本人書寫，不得打印。6在懇求答應(yīng)過程中，懇求人該當(dāng)仔細(xì)

13、閱讀懇求書的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)視管理局制填報(bào)闡明運(yùn)營者稱號(hào)按照在登記管理部門發(fā)放的登記證書上的稱號(hào)填寫。企業(yè)、個(gè)體工商戶、農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的稱號(hào)一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位與機(jī)關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的稱號(hào)一致；社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會(huì)團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。社會(huì)信譽(yù)代碼身份證號(hào)碼，有社會(huì)信譽(yù)代碼的懇求人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書填寫社會(huì)信譽(yù)代碼；無社會(huì)信譽(yù)代碼的懇求人，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體工商戶填寫身份證件號(hào)碼。住所、運(yùn)營場所填寫時(shí)要明確到門牌號(hào)、房間號(hào)；如無門牌號(hào)或房間號(hào)，要明確參照物。住所該當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或登記注冊證上標(biāo)注的地址一致。本懇求

14、書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食質(zhì)量量平安擔(dān)任人。懇求變卦的工程，懇求人在對(duì)應(yīng)中打，再按照要求填寫變卦內(nèi)容。運(yùn)營場所發(fā)生變化，該當(dāng)重新懇求食品運(yùn)營答應(yīng)；運(yùn)營場所地址稱號(hào)發(fā)生變化，該當(dāng)辦理變卦備案。附申報(bào)資料資料稱號(hào)變卦懇求書。正本、副本。與變卦食品運(yùn)營答應(yīng)事項(xiàng)有關(guān)的其他資料。懇求人委托他人辦理答應(yīng)懇求手續(xù)的，委托代理人該當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明。變卦懇求表答應(yīng)證編號(hào)運(yùn)營場所項(xiàng) 目原答應(yīng)事項(xiàng)懇求變卦為運(yùn)營者稱號(hào)社會(huì)信譽(yù)代碼身份證號(hào)碼運(yùn)營場所面積 m2 m2住 所 省區(qū)/市 市區(qū)/州 縣市/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號(hào)碼 省區(qū)/市 市區(qū)/州 縣市/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道

15、村路/弄 門牌號(hào)碼運(yùn)營場所地址稱號(hào) 省區(qū)/市 市區(qū)/州 縣市/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號(hào)碼 省區(qū)/市 市區(qū)/州 縣市/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號(hào)碼倉庫地址如有 省區(qū)/市 市區(qū)/州 縣市/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號(hào)碼 省區(qū)/市 市區(qū)/州 縣市/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售運(yùn)營者 餐飲效力運(yùn)營者 單位食堂備注：1能否含網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營：是，否；如開展，能否有實(shí)體門店：是，否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 。2中央廚房：有，無。3用餐配送單位：是，否。4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：是，否。6如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，能否為職業(yè)學(xué)校、普通中

16、等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。食品銷售運(yùn)營者 餐飲效力運(yùn)營者 單位食堂備注：1能否含網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營：是，否；如開展，能否有實(shí)體門店：是，否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店截圖。2中央廚房：有，無。3用餐配送單位：是，否。4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：是，否。6如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，能否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。運(yùn)營工程預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品含酒類銷售預(yù)包裝食品不含酒類銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食

17、品含酒類銷售散裝食品不含酒類銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售糕點(diǎn)類食品含裱花蛋糕制售糕點(diǎn)類食品不含裱花蛋糕制售自制飲品制售自制飲品含飲料現(xiàn)榨制售糕自制飲品不含飲料現(xiàn)榨制售其他類食品制售 備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒銷售：是，否。預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品含酒類銷售預(yù)包裝食品不含酒類銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散

18、裝食品含酒類銷售散裝食品不含酒類銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售糕點(diǎn)類食品含裱花蛋糕制售糕點(diǎn)類食品不含裱花蛋糕制售自制飲品制售自制飲品含飲料現(xiàn)榨制售自制飲品不含飲料現(xiàn)榨制售其他類食品制售 備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒銷售：是，否。其它信息有效期至 年 月 日能否懇求延續(xù)：是，否經(jīng)濟(jì)性質(zhì)內(nèi)資企業(yè) 外資企業(yè) 港澳臺(tái)資企業(yè) 個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 其他運(yùn)營方式限食品銷售者填寫零售 零售 零售兼零

19、售運(yùn)營業(yè)態(tài)食 品銷售者商場超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 其他 餐 飲效力者特大型餐飲運(yùn)營面積3000m2大型餐飲500 m2運(yùn)營面積3000m2中型餐飲150 m2運(yùn)營面積500m2小型餐飲運(yùn)營面積150m2單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂工地食堂 其他 郵政編碼懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人擔(dān)任人變卦情況登記表項(xiàng)目原法定代表人擔(dān)任人情況懇求變卦法定代表人擔(dān)任人情況姓名性別民族戶籍登

20、記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)絡(luò)備注：食品運(yùn)營單位法定代表人擔(dān)任人該當(dāng)履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人擔(dān)任人承諾聲明：本人向答應(yīng)機(jī)關(guān)鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)視管理總局第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)厲遵守的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)簽字蓋章確認(rèn)。簽字蓋章： 年 月 日身份證件復(fù)印件粘貼處食品平安管理人員變卦情況登記表原食品平安管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)絡(luò)懇求變卦食品平安管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)絡(luò)備注：食品運(yùn)營單位食品平安

21、管理人員該當(dāng)履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明：本人向答應(yīng)機(jī)關(guān)鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)視管理總局第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)厲遵守的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)簽字蓋章確認(rèn)。簽字蓋章： 年 月 日食品平安設(shè)備設(shè)備變卦情況登記表原食品平安設(shè)備設(shè)備情況設(shè)備稱號(hào)數(shù)量位置備注懇求變卦食品平安設(shè)備設(shè)備情況設(shè)備稱號(hào)數(shù)量位置備注NO：3-1 延續(xù)懇求書懇求者稱號(hào)蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日敬 告1、懇求人該當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)益和應(yīng)承當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2、懇求人該當(dāng)照實(shí)向答應(yīng)機(jī)關(guān)提交

22、有關(guān)資料和反映真實(shí)情況，并對(duì)懇求資料的真實(shí)性、有效性、合法性擔(dān)任。3、提交的懇求資料、證件復(fù)印件該當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，該當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的懇求資料、證件復(fù)印件該當(dāng)運(yùn)用A4紙。5、填寫懇求書該當(dāng)字跡工整，運(yùn)用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必需由本人書寫，不得打印。6、在懇求答應(yīng)過程中，懇求人該當(dāng)仔細(xì)閱讀懇求書的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)視管理局制填報(bào)闡明“原核準(zhǔn)內(nèi)容欄嚴(yán)厲按照原食品運(yùn)營答應(yīng)的內(nèi)容填寫，在對(duì)應(yīng)分類勾選相應(yīng)的工程。照實(shí)填報(bào)規(guī)劃流程、設(shè)備設(shè)備等內(nèi)容變化情況，如有變化，另附變化情況闡明資料。如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法

23、填寫，可后續(xù)頁。附申報(bào)資料資料稱號(hào)延續(xù)懇求書。正本、副本。省食品藥品監(jiān)視管理局認(rèn)可的法定代表人擔(dān)任人、食品平安管理人員資質(zhì)證明或培訓(xùn)合格證明。接觸直接入口食品的從業(yè)人員安康證明。與延續(xù)食品運(yùn)營答應(yīng)事項(xiàng)有關(guān)的其他資料。延續(xù)懇求表原核準(zhǔn)內(nèi)容答應(yīng)證編號(hào)社會(huì)信譽(yù)代碼身份證號(hào)碼運(yùn)營者稱號(hào)住 所 省區(qū)/市 市區(qū)/州 縣市/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號(hào)碼運(yùn)營場所 省區(qū)/市 市區(qū)/州 縣市/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號(hào)碼運(yùn)營場所面積 m2運(yùn)營場所運(yùn)用方式自有 租賃 其他倉庫地址 省區(qū)/市 市區(qū)/州 縣市/區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村路/弄 門牌號(hào)碼倉庫面積 m2倉 庫運(yùn)用方式自有 租賃 其他 主體業(yè)態(tài)食品銷售運(yùn)

24、營者餐飲效力運(yùn)營者單位食堂備注：1能否含網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營：是，否；如開展，能否有實(shí)體門店：是，否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店或網(wǎng)站懇求截圖；2中央廚房：有，無；3用餐配送單位：是，否；4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否。5利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事飲品制售：是，否。6如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，能否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。原核準(zhǔn)內(nèi)容運(yùn)營工程預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品含酒類銷售預(yù)包裝食品不含酒類銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食品含酒類銷售散裝食品不含酒類銷售特殊食品

25、銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售糕點(diǎn)類食品含裱花蛋糕制售糕點(diǎn)類食品不含裱花蛋糕制售自制飲品制售自制飲品含飲料現(xiàn)榨制售自制飲品不含飲料現(xiàn)榨制售其他類食品制售 備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒銷售：是，否。有效期至 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)內(nèi)資企業(yè) 外資企業(yè) 港澳臺(tái)資企業(yè) 個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)協(xié)作社 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 其他運(yùn)營方式限食品銷售者填寫零售 零售 零售兼零售運(yùn)營業(yè)態(tài)食 品銷售者商場超市 便利店 食雜店

26、食品貿(mào)易商 其他 餐 飲效力者特大型餐飲運(yùn)營面積3000m2大型餐飲500 m2運(yùn)營面積3000m2中型餐飲150 m2運(yùn)營面積500m2小型餐飲運(yùn)營面積150m2單 位食 堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂職工食堂 工地食堂 其他 職工人數(shù) 人應(yīng)體檢人數(shù) 人郵政編碼懇求副本數(shù) 份規(guī)劃流程、設(shè)備設(shè)備等內(nèi)容有無變化無有另附變化情況闡明資料答應(yīng)證有效期限續(xù)至年 月 日懇求人承諾，本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。本懇求只涉及延續(xù)答應(yīng)，除所附變化情況闡明資料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容內(nèi)容未發(fā)生變化

27、。懇求人簽字蓋章： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人擔(dān)任人情況登記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定挪動(dòng)備注：食品運(yùn)營單位法定代表人擔(dān)任人該當(dāng)履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人擔(dān)任人承諾聲明：本人向答應(yīng)機(jī)關(guān)鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)視管理總局第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)厲遵守的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)簽字蓋章確認(rèn)。法定代表人擔(dān)任人簽字蓋章： 年 月 日身份證件復(fù)印件粘貼處 PAGE 45 食品平安管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)絡(luò)任免單位

28、備注：食品運(yùn)營單位食品平安管理人員該當(dāng)履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明：本人向答應(yīng)機(jī)關(guān)鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)視管理總局第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)厲遵守的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛偽成份，現(xiàn)簽字蓋章確認(rèn)。簽字蓋章： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)工種職務(wù)聯(lián)絡(luò)任免單位安康證編號(hào)安康證發(fā)證單位食品平安設(shè)備設(shè)備登記表序號(hào)設(shè)備稱號(hào)數(shù)量位置備注懇求人保證：本懇求書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果

29、。懇求人簽名： 法定代表人擔(dān)任人簽名：年 月 日NO：4-1 補(bǔ)證懇求書運(yùn)營者稱號(hào)蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日敬 告 1懇求人該當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)益和應(yīng)承當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2懇求人該當(dāng)照實(shí)向答應(yīng)機(jī)關(guān)提交有關(guān)資料和反映真實(shí)情況，并對(duì)懇求資料的真實(shí)性、有效性、合法性擔(dān)任。3提交的懇求資料、證件復(fù)印件該當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，該當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4提交的懇求資料、證件復(fù)印件該當(dāng)運(yùn)用A4紙。5填寫懇求書該當(dāng)字跡工整，運(yùn)用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必需由本人書寫，不得打印。6在懇求答應(yīng)過程中，懇求人該當(dāng)仔細(xì)閱讀懇求書的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)視管理局制附申報(bào)資料資料稱號(hào)補(bǔ)證懇求書。遺失的，懇求人該當(dāng)提交在縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)視管理部門網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的資料；損壞的，該當(dāng)提交損壞的原件。補(bǔ)證懇求表運(yùn)營者稱號(hào)答應(yīng)證編號(hào)聯(lián)絡(luò)補(bǔ)證類型正本 副本副本補(bǔ)證數(shù)量懇求補(bǔ)證緣由遺失；損壞。如遺失，請?zhí)顚懀汗鎴?bào)刊稱號(hào)公告日期懇求人承諾，本懇