1、.PAGE - 4 -：.； PAGE 10 NO：1-1懇求書運營者稱號蓋章或簽字：懇求日期： 2021 年 1 月 6 日敬 告 1懇求人該當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權益和應承擔的義務。2懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與“原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4提交的懇求資料、證件復印件該當運用A4紙。5填寫懇求書該當字跡工整，運用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必需由本人書寫，不得打印。6在懇求答應過程中，懇求人該當仔

2、細閱讀懇求書的內容。湖南省食品藥品監視管理局制填 報 說 明運營者稱號按照登記管理部門發放的登記證書上的稱號填寫。企業、個體工商戶、農民專業協作社與營業執照上標注的稱號一致；機關、事業單位與機關或事業單位法人登記證上標注的稱號一致；社會團體、民辦非企業單位與社會團體登記證或民辦非企業單位登記證上標注的一致。社會信譽代碼身份證號碼，有社會信譽代碼的懇求人，參照登記管理部門發放的登記證書填寫社會信譽代碼；無社會信譽代碼的懇求人，填寫組織機構代碼；個體工商戶填寫身份證件號碼。本懇求書內所稱法定代表人擔任人包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的擔任人；合伙企業的執行事務合伙人委派

3、代表；個體工商戶業主；農民專業協作社的法定代表人；機關和事業單位，社會團體、民辦非企業單位等單位擔任人。住所、運營場所填寫時要明確到門牌號、房間號；如無門牌號或房間號，要明確參照物。住所該當與營業執照或登記注冊證上標注的地址一致。懇求人自主選擇主態業態和運營工程，在中打?？赏瑫r懇求多種運營工程，根據主要運營工程選擇主體業態，主體業態只能選擇一種。本懇求書內所稱食品平安管理人員是指企業內部專職或兼職的食質量量平安擔任人。附申報資料資料稱號懇求書。營業執照或者其他主體資歷證明文件復印件。營業場所與營業執照或其他登記證書上的地址不一致的，該當提交運營場所運用證明；在運營場所外設置倉庫的，需提供倉庫地

4、址、面積、設備設備、儲存條件等闡明文件，以及倉庫運用證明；租用倉庫的，還該當提供租賃合同和出租人的營業執照或身份證復印件。食品運營場所詳細方位圖，以及與食品運營相順應的主要設備設備布局、流程圖等文件。 食品平安管理制度文本。省食品藥品監視管理局認可的法定代表人擔任人、食品平安管理人員資質證明或培訓合格證明，接觸直接入口食品的從業人員安康證明。利用自動售貨設備從事食品銷售和飲品制售的，該當提交自動售貨設備的產品合格證明、詳細放置地點，、運營者聯絡方式、食品平安管理人員姓名及其聯絡方式、以及設備清洗消毒等維護記錄的公示方法等資料。懇求銷售散裝熟食和散裝酒的，該當提交與掛鉤消費單位或供應商的合作協議

5、合同，以及消費單位的或其他食品消費資質合法證明文件的復印件。在餐飲效力中提供自釀酒的運營者，應提供具有資質的食品平安第三方檢測機構出具的對廢品平安性的檢驗合格報告。懇求人委托他人辦理食品運營答應懇求的，代理人該當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。懇求表運營者稱號長沙市開福區洪海茶莊運營部法定代表人擔任人張億元社會信譽代碼身份證號碼43042619710220001x住 所 湖南 省區/市 衡陽 市區/州 祁東 縣市/區 洪橋鎮 鄉鎮/街道 正東 村路/弄 44號 門牌號碼運營場所湖南 省區/市 長沙 市區/州 開福 縣市/區 新河 鄉鎮/街道 湘江北路三段1200號北辰三角洲奧城E5區

6、村路/弄 1025 門牌號碼運營場所面積 98.21 m2運營場所運用方式自有 租賃 其他 倉庫地址如有 湖南省 省區/市 長沙 市區/州 開福 縣市/區 新河 鄉鎮/街道 湘江北路三段1200號北辰三角洲奧城E5區 村路/弄 1025 門牌號碼倉庫面積 無 m2倉庫運用方式自有 租賃 其他 運營方式限食品銷售運營者填寫零售 零售 零售兼零售主體業態食品銷售運營者 餐飲效力運營者 單位食堂備注：1能否含網絡運營：是，否；如開展，能否有實體門店：是，否；如開展，填寫網店地址 ，并上傳網店截圖。2中央廚房：有，無。3用餐配送單位：是，否。4利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5利用自動售貨設備從

7、事飲品制售：是，否。6如主體業態為單位食堂，能否為職業學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。經營業態食 品銷售者商場超市 便利店 食雜店食品貿易商 其他 餐 飲效力者特大型餐飲運營面積3000m2大型餐飲500 m2運營面積3000m2中型餐飲150 m2運營面積500m2小型餐飲運營面積150m2 單 位食 堂學校食堂 托幼機構食堂 養老機構食堂 職工食堂工地食堂 其他 經營項目預包裝食品銷售預包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品含酒類銷售預包裝食品不含酒類銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食品含酒類銷

8、售散裝食品不含酒類銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售糕點類食品含裱花蛋糕制售糕點類食品不含裱花蛋糕制售自制飲品制售自制飲品含飲料現榨制售自制飲品不含飲料現榨制售其他類食品制售 備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒銷售：是，否。懇求副本數份 1 份有效期年5年經濟性質內資企業 外資企業 港澳臺資企業 個體工商戶農民專業協作社 機關企事業單位 其他職工人數 4 人應體檢人數 4 人郵政編碼4100031057757192

9、懇求人承諾，本懇求書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人擔任人情況登記表姓 名張億元性別男民族漢職務總經理戶籍登記住址湖南省祁東縣洪橋鎮縣正東路44號證件類型身份證證件號43042619710220001x固動17490096備注：食品運營單位法定代表人擔任人該當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人擔任人承諾聲明：本人向答應機關鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監視管理總局第四

10、十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴厲遵守的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛偽成份，現簽字蓋章確認。法定代表人擔任人簽字蓋章： 年 月 日身份證件復印件粘貼處 PAGE 13 食品平安管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯絡任免單位范春艷女漢湖南省汨羅市弼時鎮大里塘村身份總經沙市開福區洪海茶莊運營部范春波女漢湖南省汨羅市弼時鎮大里塘村身份庫管沙市開福區洪海茶莊運營部備注：食品運營單位食品平安管理人員該當履行以下承諾聲

11、明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明：本人向答應機關鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監視管理總局第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴厲遵守的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛偽成份，現簽字蓋章確認。簽字蓋章： 年 月 日從業人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號工種職務聯絡任免單位安康證編號安康證發證單位PAGE 62 PAGE 33 食品平安設備設備登記表序號設備稱號數量位置備注1消毒柜1任務間懇求人保證：本懇求書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產生的一切后果。懇

12、求人簽名： 法定代表人擔任人簽名： 年 月 日 年 月 日NO：2-1變卦懇求書運營者稱號蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日敬 告 1懇求人該當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權益和應承當的義務。2懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與“原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4提交的懇求資料、證件復印件該當運用A4紙。5填寫懇求書該當字跡工整，運用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必需由本人書寫，不得打印。6在懇求答應過程中，懇求人該當仔細

13、閱讀懇求書的內容。湖南省食品藥品監視管理局制填報闡明運營者稱號按照在登記管理部門發放的登記證書上的稱號填寫。企業、個體工商戶、農民專業協作社與營業執照上標注的稱號一致；機關、事業單位與機關或事業單位法人登記證上標注的稱號一致；社會團體、民辦非企業單位與社會團體登記證或民辦非企業單位登記證上標注的一致。社會信譽代碼身份證號碼，有社會信譽代碼的懇求人，參照登記管理部門發放的登記證書填寫社會信譽代碼；無社會信譽代碼的懇求人，填寫組織機構代碼；個體工商戶填寫身份證件號碼。住所、運營場所填寫時要明確到門牌號、房間號；如無門牌號或房間號，要明確參照物。住所該當與營業執照或登記注冊證上標注的地址一致。本懇求

14、書內所稱食品平安管理人員是指企業內部專職或兼職的食質量量平安擔任人。懇求變卦的工程，懇求人在對應中打，再按照要求填寫變卦內容。運營場所發生變化，該當重新懇求食品運營答應；運營場所地址稱號發生變化，該當辦理變卦備案。附申報資料資料稱號變卦懇求書。正本、副本。與變卦食品運營答應事項有關的其他資料。懇求人委托他人辦理答應懇求手續的，委托代理人該當提交委托書以及委托代理人的身份證明。變卦懇求表答應證編號運營場所項 目原答應事項懇求變卦為運營者稱號社會信譽代碼身份證號碼運營場所面積 m2 m2住 所 省區/市 市區/州 縣市/區 鄉鎮/街道 村路/弄 門牌號碼 省區/市 市區/州 縣市/區 鄉鎮/街道

15、村路/弄 門牌號碼運營場所地址稱號 省區/市 市區/州 縣市/區 鄉鎮/街道 村路/弄 門牌號碼 省區/市 市區/州 縣市/區 鄉鎮/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫地址如有 省區/市 市區/州 縣市/區 鄉鎮/街道 村路/弄 門牌號碼 省區/市 市區/州 縣市/區 鄉鎮/街道 村路/弄 門牌號碼主體業態食品銷售運營者 餐飲效力運營者 單位食堂備注：1能否含網絡運營：是，否；如開展，能否有實體門店：是，否；如開展，填寫網店地址 。2中央廚房：有，無。3用餐配送單位：是，否。4利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5利用自動售貨設備從事飲品制售：是，否。6如主體業態為單位食堂，能否為職業學校、普通中

16、等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。食品銷售運營者 餐飲效力運營者 單位食堂備注：1能否含網絡運營：是，否；如開展，能否有實體門店：是，否；如開展，填寫網店地址 ，并上傳網店截圖。2中央廚房：有，無。3用餐配送單位：是，否。4利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5利用自動售貨設備從事飲品制售：是，否。6如主體業態為單位食堂，能否為職業學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。運營工程預包裝食品銷售預包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品含酒類銷售預包裝食品不含酒類銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食

17、品含酒類銷售散裝食品不含酒類銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售糕點類食品含裱花蛋糕制售糕點類食品不含裱花蛋糕制售自制飲品制售自制飲品含飲料現榨制售糕自制飲品不含飲料現榨制售其他類食品制售 備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒銷售：是，否。預包裝食品銷售預包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品含酒類銷售預包裝食品不含酒類銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散

18、裝食品含酒類銷售散裝食品不含酒類銷售特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售糕點類食品含裱花蛋糕制售糕點類食品不含裱花蛋糕制售自制飲品制售自制飲品含飲料現榨制售自制飲品不含飲料現榨制售其他類食品制售 備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒銷售：是，否。其它信息有效期至 年 月 日能否懇求延續：是，否經濟性質內資企業 外資企業 港澳臺資企業 個體工商戶農民專業協作社 機關企事業單位 其他運營方式限食品銷售者填寫零售 零售 零售兼零

19、售運營業態食 品銷售者商場超市 便利店 食雜店 食品貿易商 其他 餐 飲效力者特大型餐飲運營面積3000m2大型餐飲500 m2運營面積3000m2中型餐飲150 m2運營面積500m2小型餐飲運營面積150m2單位食堂學校食堂 托幼機構食堂 養老機構食堂 職工食堂工地食堂 其他 郵政編碼懇求人承諾，本懇求書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產生的一切后果。懇求人簽字蓋章： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人擔任人變卦情況登記表項目原法定代表人擔任人情況懇求變卦法定代表人擔任人情況姓名性別民族戶籍登

20、記住址證件類型證件號職務任免單位聯絡備注：食品運營單位法定代表人擔任人該當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人擔任人承諾聲明：本人向答應機關鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監視管理總局第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴厲遵守的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛偽成份，現簽字蓋章確認。簽字蓋章： 年 月 日身份證件復印件粘貼處食品平安管理人員變卦情況登記表原食品平安管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯絡懇求變卦食品平安管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯絡備注：食品運營單位食品平安

21、管理人員該當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明：本人向答應機關鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監視管理總局第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴厲遵守的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛偽成份，現簽字蓋章確認。簽字蓋章： 年 月 日食品平安設備設備變卦情況登記表原食品平安設備設備情況設備稱號數量位置備注懇求變卦食品平安設備設備情況設備稱號數量位置備注NO：3-1 延續懇求書懇求者稱號蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日敬 告1、懇求人該當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權益和應承當的義務。2、懇求人該當照實向答應機關提交

22、有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3、提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與“原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的懇求資料、證件復印件該當運用A4紙。5、填寫懇求書該當字跡工整，運用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必需由本人書寫，不得打印。6、在懇求答應過程中，懇求人該當仔細閱讀懇求書的內容。湖南省食品藥品監視管理局制填報闡明“原核準內容欄嚴厲按照原食品運營答應的內容填寫，在對應分類勾選相應的工程。照實填報規劃流程、設備設備等內容變化情況，如有變化，另附變化情況闡明資料。如因內容過多，表內無法

23、填寫，可后續頁。附申報資料資料稱號延續懇求書。正本、副本。省食品藥品監視管理局認可的法定代表人擔任人、食品平安管理人員資質證明或培訓合格證明。接觸直接入口食品的從業人員安康證明。與延續食品運營答應事項有關的其他資料。延續懇求表原核準內容答應證編號社會信譽代碼身份證號碼運營者稱號住 所 省區/市 市區/州 縣市/區 鄉鎮/街道 村路/弄 門牌號碼運營場所 省區/市 市區/州 縣市/區 鄉鎮/街道 村路/弄 門牌號碼運營場所面積 m2運營場所運用方式自有 租賃 其他倉庫地址 省區/市 市區/州 縣市/區 鄉鎮/街道 村路/弄 門牌號碼倉庫面積 m2倉 庫運用方式自有 租賃 其他 主體業態食品銷售運

24、營者餐飲效力運營者單位食堂備注：1能否含網絡運營：是，否；如開展，能否有實體門店：是，否；如開展，填寫網店地址 ，并上傳網店或網站懇求截圖；2中央廚房：有，無；3用餐配送單位：是，否；4利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否。5利用自動售貨設備從事飲品制售：是，否。6如主體業態為單位食堂，能否為職業學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：是，否。原核準內容運營工程預包裝食品銷售預包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售預包裝食品含酒類銷售預包裝食品不含酒類銷售散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食品含酒類銷售散裝食品不含酒類銷售特殊食品

25、銷售保健食品銷售特殊醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 熱食類食品制售冷食類食品制售生食類食品制售糕點類食品制售糕點類食品含裱花蛋糕制售糕點類食品不含裱花蛋糕制售自制飲品制售自制飲品含飲料現榨制售自制飲品不含飲料現榨制售其他類食品制售 備注：如懇求散裝食品銷售，能否含散裝熟食銷售：是，否；如懇求自制飲品制售，能否含自釀酒銷售：是，否。有效期至 年 月 日發證機關食品經營者基本信息經濟性質內資企業 外資企業 港澳臺資企業 個體工商戶農民專業協作社 機關企事業單位 其他運營方式限食品銷售者填寫零售 零售 零售兼零售運營業態食 品銷售者商場超市 便利店 食雜店

26、食品貿易商 其他 餐 飲效力者特大型餐飲運營面積3000m2大型餐飲500 m2運營面積3000m2中型餐飲150 m2運營面積500m2小型餐飲運營面積150m2單 位食 堂學校食堂 托幼機構食堂 養老機構食堂職工食堂 工地食堂 其他 職工人數 人應體檢人數 人郵政編碼懇求副本數 份規劃流程、設備設備等內容有無變化無有另附變化情況闡明資料答應證有效期限續至年 月 日懇求人承諾，本懇求書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產生的一切后果。本懇求只涉及延續答應，除所附變化情況闡明資料里提及的內容外其他內容內容未發生變化

27、。懇求人簽字蓋章： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人擔任人情況登記表姓 名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定挪動備注：食品運營單位法定代表人擔任人該當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人擔任人承諾聲明：本人向答應機關鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監視管理總局第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴厲遵守的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛偽成份，現簽字蓋章確認。法定代表人擔任人簽字蓋章： 年 月 日身份證件復印件粘貼處 PAGE 45 食品平安管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯絡任免單位

28、備注：食品運營單位食品平安管理人員該當履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明：本人向答應機關鄭重承諾聲明：本人不存在第一百三十五條，國家食品藥品監視管理總局第四十六條、第四十七條所列的食品行業禁業情形。同時，本單位將嚴厲遵守的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛偽成份，現簽字蓋章確認。簽字蓋章： 年 月 日從業人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號工種職務聯絡任免單位安康證編號安康證發證單位食品平安設備設備登記表序號設備稱號數量位置備注懇求人保證：本懇求書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人單位愿負相應的法律責任，并承當由此產生的一切后果

29、。懇求人簽名： 法定代表人擔任人簽名：年 月 日NO：4-1 補證懇求書運營者稱號蓋章或簽字：懇求日期： 年 月 日敬 告 1懇求人該當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權益和應承當的義務。2懇求人該當照實向答應機關提交有關資料和反映真實情況，并對懇求資料的真實性、有效性、合法性擔任。3提交的懇求資料、證件復印件該當是原件，如需提交復印件的，該當在復印件上注明與“原件一致，并由懇求人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4提交的懇求資料、證件復印件該當運用A4紙。5填寫懇求書該當字跡工整，運用藍、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必需由本人書寫，不得打印。6在懇求答應過程中，懇求人該當仔細閱讀懇求書的內容。湖南省食品藥品監視管理局制附申報資料資料稱號補證懇求書。遺失的，懇求人該當提交在縣級以上地方食品藥品監視管理部門網站或者其他縣級以上主要媒體上刊登遺失公告的資料；損壞的，該當提交損壞的原件。補證懇求表運營者稱號答應證編號聯絡補證類型正本 副本副本補證數量懇求補證緣由遺失；損壞。如遺失，請填寫：公告報刊稱號公告日期懇求人承諾，本懇