1、關于血液透析的充分性及影響因素第一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月 血液透析充分性的定義從最初的維持生命 最佳透析方案 減少短、長期并發癥和死亡率 易于操作和實施 保持病人較高的生活質量第二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月透析充分性病人預后生活質量社會回歸 患病率 死亡率溶質清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro, Kidnye Int, 2000癥狀少，并發癥少或無周圍神經病變少或無血液透析充分性的目標第三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月透析充分的臨床意義第四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月水負荷過多的危害水潴留高

2、超濾率 口渴導致水分攝入 未達到目標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結束治療第五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月 Kt/V與死亡相對危險性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996第六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月URR與死亡的相對危險性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.0

3、2N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P1.3或URR70%死亡率沒再下降Owen 1998 回顧性 18100 1yr URR與死亡率明顯負相關第十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月透析充分與生存質量 KDQOL-SFTM將一般健康相關的生存質量項目和腎病、透析相關的生存質量項目綜合考慮而來，是專門為評估維持性透析患者生存質量而設計。 KDQOL-SFTM內容包括 一般健康相關生存質量（SF-36） 腎病和透析相關生存質量(KDTA) 第十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月廣州市血透患者生存質量與國外同類研究的對比 SF-

4、36Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract)第十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月廣州市血透患者生存質量與歐日同類資料的對比 KDTAZheng ZH et al JASN:2003 (abstract)第十五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月CaP 、Kt/V與生存質量關系 生存質量領域腎病、透析相關生活質量癥狀與不適（ SPL) 腎病對日常生活的影響(EKD) 腎病給生活帶來的負擔(BKD) 工作狀況(WS) 認知功能(CF) 社交質量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會支持(SoS) 透析醫護人員的鼓勵(DSE) Ca X

5、 P r p-0.220.049-0.2480.033-0.2210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.0840.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.829 Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896第十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月甲狀旁腺素、2微球蛋白與生存質量關系 生存質量領域 透析相關生活質量癥狀與

6、不適 腎病對日常生活的影響腎病給生活帶來的負擔工作狀況認知功能社交質量性功能睡眠社會支持透析醫護人員的鼓勵患者滿意度 2微球蛋白 r p-0.0530.683-0.0880.498-0.0730.574-0.1070.4080.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.0430.7420.1870.146-0.0950.4640.0060.9610.0940.466 甲狀旁腺素 r p-0.525 0.001-0.581 0.001-0.351 0.002-0.0860.455-0.1760.127-0.2250.049-0.1630.156-0.1180.317-0.

7、545 0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856第十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月鈣磷代謝對預后的影響Ca x P 乘積(mg2/d L2)Block et al. AJKD, 1998第十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月透析充分性的評估指標第十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月血液透析水分清除的評估水分的清除非常重要，但往往被忽視透析后能達到干體重用或不用降壓藥，血壓控制正常無浮腫、心力衰竭第二十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月在線血容量監測超濾使血液中細胞成分和固體密度升高血細胞和固體密度與血容量的改變成反比示蹤

8、稀釋技術低頻電導技術超聲血液容量監測光學反射方法血粘稠度法第二十一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月血透中血容量變化的三種典型曲線第二十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月血容量變化的三種典型曲線 A型血容量變化曲線透析結束時血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負荷過度，未達干體重 B型血容量變化曲線透析結束時血容量減少適當，已達干體重 C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度，血容量明顯減少提示患者可能發生容量型低血壓第二十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月生物電阻抗(BIA)生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、ECF對比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較

9、，確定脫水量是否適當BIA提示TBW低的患者透析中更容易發生低血壓和低血容量高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者有作者認為生物電阻抗與容量負荷無相關性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)ASAIO 1993, 39: 368JASN 1993, l4 : 333第二十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月溶質清除充分性的評估指標 溶質的血濃度小分子溶質 尿素氮、肌酐中大分子溶質 維生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素動力學模型(UKM)評價指標整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時間平均尿素濃度TACurea溶質

10、清除指數SRI第二十五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月Kt/V和URR與透析充分性是評估透析充分性的基本客觀指標反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素多數研究表明，Kt/V和URR與預后呈正相關第二十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月Kt/V和URR的計算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn 自然對數 R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超濾量（L）W 病人透析后的體重（kg） 透析前BUN透析后BUNURR = 透析前BUN第二十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月美國推薦的Kt/V和URR值 時

11、間 Kt/v URR1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 處方1.3, 實際1.2 處方70%, 實際65 DM 1.42001(DOQI) 處方1.3, 實際1.2 處方70%, 實際65 DM1.4第二十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月病人的體重透析器的復用情況超濾量血液通路再循環透析后尿素的再分布透析后血標本采集時機透析相關因素影響Kt/V和URR的因素第二十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月體重對kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/

12、v值低針對上述問題，有人提出根據體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究第三十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月超濾量對Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會導致URR過高估計透析中溶質清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導致透析時間縮短，使Kt/V下降第三十一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響第三十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月血液通路再循環量對尿素清除的影響再循環 %Delta K, %Santoro, KI, 2000第三十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月透析后尿素再分

13、布對Kt/V的影響第三十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月透析后血標本采集時機對BUN和Kt/V的影響NKF-K/DOQI透析結束后 對BUN 對Kt/v或 生理學 評價的時間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循環結束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時間23 增加 降低 心肺再循環結束 不適宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續 不適宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布結束 雙室UKM最 佳采血時間第三十五張，PPT共五十六頁，創作

14、于2022年6月其他影響Kt/V值的因素影響溶質清除率K的因素透析器性能：透析器溶質清除系數、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分第三十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月時間平均尿素濃度(TACurea)TACurea反映時間段內體內總體尿素水平的變化TACurea高提示當前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平營養不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養不良的表現TACurea與尿毒癥癥狀的關系較單次尿素峰值的關系更為密切NCDS 推薦TACurea應17.9mmol/L第三十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月蛋白分

15、解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評價透析病人營養狀態的主要指標nPCR是預測住院率和死亡率的獨立參數NCDS推薦nPCR應大于1.0g/(kgd)第三十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月溶質清除指數(SRI)SRI根據溶質清除量評估透析的充分性，即時間段內溶質凈清除量應等于溶質凈生成量SRI與TACurea呈負相關TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質量相比，透析清除量偏低，導致體內尿素積聚第三十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月中分子毒素清除的評價

16、雖然kt/v、URR達到充分透析的要求，但血透患者周圍神經病變并未能完全恢復腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質的清除，顯著地改善周圍神經病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和 2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除第四十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月鈣磷代謝血磷控制目標慢性腎臟病34期：2.74.6mg/dL慢性腎臟病5期：3.55.5mg/dL血鈣控制目標慢性腎臟病34期：正常慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.49.5mg/dL)鈣磷乘積目標55mg2/dL2NKF-K/DOQI第四十一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月如何達到水的充分清除？第四十二張，PP

17、T共五十六頁，創作于2022年6月確定適當的干體重準確評估機體的水負荷狀態血壓、體重變化心功能情況，尿量情況在線血容量監測水分的清除后，不出現癥狀性低血壓應每月評估并調整干體重透析間期體重增加適當，干體重的3%第四十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月在線血容量監測應進行血容量監測的病人新透析病人危重病人一次超濾量太多的病人透析相關性低血壓的病人控制每小時脫水速度小于毛細血管再充盈率(約150ml/kgh)，血容量的下降率5%，總量1015%第四十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月鈉曲線及鈉曲線-指數衰減超濾曲線減少透析相關性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期

18、使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降第四十五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月預防透析相關低血壓降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數延長透析時間高鈉透析或可調鈉透析使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線避免透析中進食使用受體興奮劑：鹽酸米多君適當補充膠體液第四十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月水負荷過多的處理限制水攝入增加透析次數增加超濾量序貫透析第四十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月如何達到溶質充分清除？第四十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月透析器尿素清除率透析器膜面積透析液流量血流量透析時間制訂達到DOQI指南的透析處方第四十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月透析劑量的個體化糖尿病者Kt/V1.4低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營養不良致進行性體重下降，應按原體重設定透析處方劑量體重大的患者要達到同樣的Kt/V或URR，需要更長的透析時間或更高的K值第五十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月實際Kt/V值可能低于處方值按DOQI指南制定透析處方后，應每月檢測1次Kt/V或URR，尋找Kt/V降低的原因美國血透患者URR或Kt/V達標情況1990年平均URR為58.9%，69患者URR65%1993年