1、標準化處方格式和書寫介紹增福廟鄉衛生院2012 年6月 1第一部分：處方概述第二部分：處方格式介紹第三部分：特殊處方的特點2第一部分 處方概述一.處方概念二.關于處方權限三.關于處方顏色四.關于處方時限五.關于處方用量3第一部分 處方概述一 處方概念 處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業技術任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。 4第一部分 處方概述 二 處方權限處方管理辦法第八條至第十三條醫師處方權處方管理辦法第二十九條至第三十一條藥師調劑權5第一部分 處方概述二 處方權限經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權

2、醫師應當在注冊醫療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。6第一部分 處方概述 三 處方顏色普通處方及中藥飲片處方（上海特色）印刷用紙為白色；急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標注“兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右 上角標注“麻、精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精 二”。7第一部分 處方概述 三 處方顏色設計不同處方用紙的顏色有什么意義？ 是安全用藥的重要措施，可以防止或減少用藥錯誤。891011四 處方時限處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超

3、過3天。第一部分 處方概述12第一部分 處方概述五 處方用量西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。13第一部分 處方概述五 處方用量開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行。每張處方內所開具的全部藥品，包括該處方內的各種口服液和注射劑，也包括大輸液，或加于大輸液內的小針劑。一張處方不得超過5種藥品。14第一部分 處方概述為什么要求每張處方不得超過5種藥品？在我國輸液的不合理使用相當嚴重，有的醫療機構甚至把輸液治療作為治療常規

4、，一般發熱、腹瀉、感冒也常用輸液治療；住院患者輸液治療超過87，且多數為每日2次；輸液治療加小針劑約達90，最多的達90，最多的達7種，平均約種。據有關的資料報道，7種藥聯合使用從理論上分析，其相互作用發生率高達；我國輸液治療比國外發達國家高出約倍，所以必須控制用藥品種和用藥量，控制大處方。對少數患者有多種疾病，或個別危重患者等特殊情況超過5種者，醫師應注明原因，并再次簽名即可。15第二部分：處方格式介紹處方前記正文后記包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡等。以RP或R標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。包括醫師簽名或加蓋專用章、藥品金額、藥師簽名或加蓋專用章。16第二部分

5、：處方格式介紹前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。17181920第二部分：處方格式介紹開具處方應用鋼筆，毛筆或不褪色的圓珠筆書寫，能在3年內保持字跡完整清晰；但不得用紅筆或鉛筆書寫。處方應整齊清潔，減少處方的失誤，提高處方質

6、量，促進合理用藥，維護處方的嚴肅性和法律性。21第二部分：處方格式介紹一 前記聯系 為了增加藥物使用安全性，保證能夠順利聯系到患者，增加了患者聯系 一欄。可能有部分患者出于隱私權的考慮不愿意透露，但應該由醫生告知聯系的目的和意義，然后由患者自行決定。22第二部分：處方格式介紹一 前記處方中的費別一欄填寫的目的：“表明藥費的支付者,是醫保部門支付還是個人支付等,對此,并可評價醫師處方的合理性和用藥的公平性.”23第二部分：處方格式介紹一 前記每張處方限于一名患者的用藥。患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。字

7、跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。除特殊情況外，應當注明臨床診斷。 24第二部分：處方格式介紹一 前記？處方上可不注明臨床診斷的“特殊情況”是指什么？ 所謂個別“特殊情況”主要是指注明臨床診斷對個別患者治療造成不利的；對某些患者暫不能確診的，可在臨床診斷處寫上某癥狀待查。有些醫院或科室有特殊情況，例如精神衛生中心的精神疾病患者出于治療需要的目的，不能在其處方上寫明確的診斷，而用ICD代碼表示。對這種情況也是允許的。但是調劑審核的藥劑人員必須能夠識別代碼，從而順利完成處方的審核工作。25第二部分：處方格式介紹 一 前記對規定必須做皮試的藥品，處方醫師需要注明過敏試驗及結

8、果的判定；從而判斷是否可以進行調劑。具體到藥品是否需要做皮膚敏感試驗，請參照藥品說明書和官方的藥物治療指南。鑒于各藥品生產企業的產品標準不同而對皮膚試驗的要求不一，在用藥前宜仔細閱讀藥品說明書。 26中國藥典臨床用藥須知（2005年版）中規定必須做皮膚敏感試驗的藥物細胞色素C注射劑 降纖酶注射液 門冬酰胺酶注射液 青霉素鉀注射液 青霉素鈉注射液 青霉素V鉀片普魯卡因青霉素注射劑青霉素 普魯卡因青霉素注射劑普魯卡因芐星青霉素注射劑 抑肽酶注射劑 胸腺素注射劑白喉抗毒素注射劑 破傷風抗毒素注射劑多價氣性壞疽抗毒素注射劑 抗蛇毒血清注射劑抗炭疽血清注射劑 抗狂犬病毒血清注射劑肉毒抗毒素注射劑 玻璃酸

9、酶注射劑-糜蛋白酶注射劑 魚肝油酸鈉注射劑27第二部分：處方格式介紹二 正文醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。醫療機構應當根據本機構性質、功能、任務，制定藥品處方集。 28第二部分：處方格式介紹二 正文藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫。由衛生部公布的藥品習慣名稱；新活性化合物的專利藥品名稱；復方制劑藥品名稱；經省級衛生行政部門審核、藥品監督管理部門批準的名稱；醫師開具院內制劑處方

10、時應當使用經省級衛生行政部門審核、藥品監督管理部門批準的名稱；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。29常用藥品通用名消心痛硝酸異山梨酯洛活喜氨氯地平654-2山莨菪堿安定地西泮安體舒通螺內酯D860甲苯磺丁脲他巴唑甲巰咪唑碘必樂碘帕醇TAT破傷風免疫球蛋白施他寧生長抑素消炎痛吲哚美辛撲爾敏馬來酸氯苯那敏30第二部分：處方格式介紹二 正文 ？書寫藥品名稱有何要求？開具處方時用5%或10GS等縮寫可以嗎？31第二部分：處方格式介紹二 正文藥品用法用量應當按照藥品說明書規定使用，藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范：藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單

11、位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升(ml)為單位；國際單位(IU)、單位(U)；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以克(g) 劑為單位；等等。 當劑量規格小于1用小數點表示時，應在小數點前加0（如），避免寫成.5mg，小數點后也不應出現拖尾的0(如5.0 mg)，因為容易看錯。藥品用法不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。32第二部分：處方格式介紹二 正文 ？有醫院問：“開一

12、個藥共28粒，是7粒/盒，規格是寫7粒4盒，還是可以直接寫28粒？” 為了讓患者清楚知道自己拿到的包裝的數量，建議應該寫成7粒規格4盒33第二部分：處方格式介紹二 正文中藥飲片處方的書寫一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。34第二部分：處方格式介紹二 正文開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。醫師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致。35第二部分：處方格式介紹二 正文凡與處方書寫規則不符的必須修改或重新開具，否則當視為無效處

13、方。開具的處方要求與患者病歷記錄相一致。要求患者看病、開具處方必須先掛號，醫師開具處方的治療藥物要有病歷記錄，以保證作為患者用藥憑證的醫療文書處方的完整性與嚴肅性。36第二部分：處方格式介紹二正文？規范處方書寫的原因是什么？規范處方藥品名稱，有利于醫師和藥師選用藥品，避免因一藥多名引起重復用藥和藥物相互作用造成對藥品安全使用的影響，防止用藥錯誤。規范臨床藥物治療需要的藥品劑型與劑量規格，促進醫藥資源的合理使用。保證醫療文書的可追溯性。推廣使用藥品通用名有利于國內外學術交流。有利于醫療機構和醫務人員自律，糾正醫療機構進藥不規范現象；有利于規范醫藥市場，抵制商業賄賂和藥品價格虛高；有利于整治醫藥流

14、通領域的無序競爭，抵制一藥多名，一藥多企業低水平重復生產和質量低劣的藥品。37第二部分：處方格式介紹三 后記處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。打印的紙質處方亦須簽名或者加蓋簽章后才有效。38第二部分：處方格式介紹三 后記藥師應當憑醫師處方調劑處方藥品，并簽名或蓋簽章人員取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作；藥師在執業的醫療機構取得處方調劑資格；藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本機構留樣備查；一般調劑宜設三個崗位：審核處方、調配處方和核對與發藥，其中調配允許藥士執行，而其他兩項工作要求藥師或以上職稱的人員執

15、行；藥品調劑工作，二級以上醫院不準采用從收方審核到調配、發藥均由一人操作完成的工作模式。39第二部分：處方格式介紹三 后記藥師審核處方藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性；規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方； 當藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄

16、，按照有關規定報告。40第二部分：處方格式介紹三 后記藥師調配處方準確調配藥品正確書寫藥袋或粘貼標簽：注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝41第二部分：處方格式介紹三 后記核對與發藥向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。調劑規定的操作程序完成后藥學人員應簽名或蓋簽章；簽名應是全名，不得只寫姓或寫自編代號。醫療機構應當將本機構基本用藥供應目錄內同類藥品相關信息告知患者。除麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和兒科處方外，醫療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業購藥。42第二部分：處方格式介紹四查十對 查處方：對科別、姓名

17、、年齡 查藥品：對藥名、劑型、規格、數量 查配伍禁忌：對藥品性狀、用法用量 查用藥合理：對臨床診斷43第二部分：處方格式介紹三 后記 ？許多醫療機構反映目前藥師人員配備不足，遇到急診或夜班是一人當班，如何操作？ 一方面要不斷提高藥劑科工作人員的素質；一人值班時，應按兩人值班模式和操作程序進行工作，實行雙簽名制或蓋雙簽章，審方與調配完成后，應第一次簽名或蓋簽章；然后再重新審核處方和核對調配，正確無誤后，將藥品發給患者，并作明確的用藥交待與安全用藥指導，在發藥處再次簽名或加蓋簽章以示負責。44第三部分：特殊處方的特點一 急診處方 淡黃色紙黑字，右上角標注“急” 需要注意的是急診處方用量的問題：一般

18、不得超過3日用量45第三部分：特殊處方的特點二 兒科處方淡綠色紙黑字，右上角標注“兒科”兒科處方對于年齡要求高于普通處方。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。新生兒 期從胎兒分娩出結扎臍帶時開始，至出生后足28天；嬰兒期或稱為乳兒期指出生后至滿1周歲的年齡階段幼兒期出生后的第二和第三年為幼兒期。46第三部分：特殊處方的特點三 麻醉藥品和第一類精神藥品處方開具麻醉藥品、精神藥品要具有處方權的醫師醫療機構應當按照有關規定，對本機構執業醫師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，執業醫師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權。醫師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。47第三部分：特殊處方的特點三 麻醉藥品和第一類精神藥品處方開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方淡紅色紙黑字，右上角標注“麻，精一”，無皮試一欄。“麻，精一”方編號與其他處方不同。藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。48第三部分：特殊處方的特點三 麻醉藥品和第一類精神藥品處方麻醉、I類精神藥品、II類精神藥品處方用