1、/貧血和溶血性貧血的實驗診斷（laboratory diagnosis of anemia & Hemolytic anemia ） 上海交通大學醫學院講課內容 貧血的實驗診斷1 溶血性貧血的實驗診斷2開放實驗室預約系統網址：/rjjyx/yyxt.php/Login/index.shsmu上海交通大學醫學院一、貧血的定義 Anemia- definition 外周血中單位容積內紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白含量(Hb)或紅細胞比容（Hct）低于正常下限。Below normal: Hemoglobin concentration or RBC number/volume上海交通大學醫學院二、

2、貧血的分類Anemia-Classification病因學分類 etiologic mechanisms紅細胞形態學分類 RBC morphology上海交通大學醫學院 1.形態學分類-Morphologic Classification (1)按MCV、MCH、MCHC分類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC (%)病因大細胞性貧血Macrocytic1003432-36維生素B12/葉酸缺乏正常細胞性貧血Normocytic80-10027-3432-36急性失血、白血病、再障小細胞低色素性貧血microcytic hypochromic802732缺鐵、地中海貧血單純小細胞性貧血mic

3、rocytic802732-36慢性感染、炎癥等Anemia-Morphologic Classification上海交通大學醫學院macrocyticnormocytic上海交通大學醫學院(2) Bessman分型RDW：紅細胞容積分布寬度 (red blood cell volume distribution width) 反映外周血紅細胞異質性的參數即紅細胞大小均一程度。 正常值：11.5%-14.5%(按RDW和MCV分類)MCVRWD貧血類型常見疾病增高正常增高大細胞均一性貧血大細胞非均一性貧血部分再生障礙性貧血巨幼細胞貧血、MDS正常正常增高正常細胞均一性貧血正常細胞非均一性貧血急

4、性失血性貧血再障、PNH、G6PD缺陷減低正常增高小細胞均一性貧血小細胞非均一性貧血地中海貧血、球形細胞增多癥缺鐵性貧血上海交通大學醫學院2.病因學分類-etiologic classification一、紅細胞生成不足（一）骨髓造血障礙 造血干細胞復制和分化異常 異常細胞或組織骨髓浸潤 原因不明或多種機制再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血骨髓病性貧血慢性系統性疾?。愿腥尽⒀装Y、惡性腫瘤、慢性腎病、肝病、風濕性疾病、內分泌病等）伴發的貧血（二）細胞分化和成熟障礙 DNA合成障礙 血紅蛋白合成障礙 血紅素合成缺陷 珠蛋白合成缺陷葉酸及（或）維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血缺鐵性貧血、鐵

5、粒幼細胞性貧血地中海貧血二、紅細胞破壞過多（一）紅細胞內在缺陷 （遺傳性缺陷）遺傳性球形細胞增多癥、紅細胞酶缺陷所致的溶血性貧血、地中海貧血、異常血紅蛋白病、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥等（二）紅細胞外來因素 （獲得性因素）免疫性溶血性貧血、機械性損傷所致的溶血性貧血、化學、生物、物理因素引起的溶血性貧血等三、失血 急性失血 慢性失血急性失血后貧血同缺鐵性貧血上海交通大學醫學院*3.按骨髓增生程度增生性貧血：缺鐵貧、溶貧、巨幼貧（幼紅細胞20%）增生低下性貧血：再障、純紅再障（幼紅細胞10%）上海交通大學醫學院三、貧血的臨床表現 Anemia - Clinical ManifestationsSy

6、mptomsfatiguedyspneaanginafaintingSignstachycardiapallor of skin, nail beds, buccal mucosa癥狀 疲勞呼吸困難咽峽炎昏暈體征 心悸亢進皮膚、甲床、頰粘膜蒼白上海交通大學醫學院四、貧血的檢查 Anemia - determination (一) 貧血的確定 RBC(1012/L) Hb(g/L) Hct(L/L) 男性 4.04.5 120 0.4女性 3.54.0 110 0.35孕婦 100*嬰兒和兒童的紅細胞數和血紅蛋白量隨年齡不同而有差異。上海交通大學醫學院根據世界衛生組織（WHO）的資料，血紅蛋白的

7、低限值： 6月6歲為110g/L （海拔升高1000米，血紅蛋白 上升4%） 6歲14歲為120g/L 6月以下嬰兒由于生理性貧血因素，目前無統一標準。我國血液會議暫定: 新生兒145g/L 14月90g/L 46月100g/L 上海交通大學醫學院上海交通大學醫學院（二）貧血程度的判定 程度 Hb值（g/L） 癥狀 輕度 91正常值下限 癥狀輕微 中度 6190 活動后心悸、氣促 重度 3160 休息時也有心悸、氣促 極重度 30 常合并貧血性心臟病新生兒：Hb：144120g/L者為輕度 90g/L者為中度 60g/L者為重度 60g/L者為極重度一歲以前應每2月檢查一次1歲3歲每半年檢查一

8、次3歲以上每年檢查一次兒童檢測時間上海交通大學醫學院（三）確定貧血類型MCV、MCH、MCHCRDW血涂片檢查上海交通大學醫學院（四）幫助診斷貧血類型的檢查網織紅細胞計數骨髓檢查上海交通大學醫學院iron deficiency anemia（PB） 1：polychromatophil erythroblast2：orthochromatic erythroblast上海交通大學醫學院IDA骨髓病理 正常骨髓外鐵外鐵（-）（）： （+）（+）：上海交通大學醫學院megaloblastic anemia（PB）megaloblastic anemia（BM）上海交通大學醫學院megaloblas

9、tic anemia（BM）：上海交通大學醫學院貧血診斷要點貧血是綜合性的，應找出貧血原因，才能進行合理有效治療 病史： 1、發病年齡 2、病程經過和伴隨癥狀 3、喂養史 4、過去史 5、家族史上海交通大學醫學院貧血診斷要點體格檢查 1、生長發育 2、營養狀況 3、皮膚粘膜 4、指甲和毛發 5、肝脾和淋巴結腫大上海交通大學醫學院貧血診斷要點實驗室檢查 血液檢查是貧血診斷與鑒別診斷不可缺少的措施 檢查由簡而繁 1、外周血象 2、網織紅細胞 3、血紅蛋白分析檢查 4、紅細胞脆性試驗 5、特殊檢查上海交通大學醫學院Approach to AnemiaCBCReticulocyte countMCVR

10、I 2%UnderproductionIncreased destruction or lossMCV 100MacrocyticMCV 81 99NormocyticMCVFurther work upBased on history, Physical, other上海交通大學醫學院上海交通大學醫學院講課內容 貧血的實驗診斷1 溶血性貧血的實驗診斷2上海交通大學醫學院一、定義- definition正常人骨髓具有68倍的代償造血功能，當紅細胞的破壞程度較輕，骨髓的代償造血功能足以補償其損耗時，可不發生貧血，稱為代償性溶血病。如紅細胞的生存時間縮短至1520天以下，破壞速度超過骨髓的代償造血

11、能力時，才出現貧血，稱為溶血性貧血。上海交通大學醫學院二、分類 - Classification （一）按發病機制分1. RBC內在因素（遺傳性/先天性） Membrane:Hereditary spherocytosis elliptocytosis Hemoglobin: Hemoglobinopathies Unstable haemoglobins Thalassaemias Enzymes:G6PD or PK deficiency上海交通大學醫學院2. RBC外在因素（獲得性）Immune:Isoimmune, autoimmune or drug Mechanical: Marc

12、h haemoglobinuria, burns or microangiopathyInfections: MalariaToxins: Arsenic, copper, lead, venomsDyserythropoietic:PNH上海交通大學醫學院(二)按溶血發生部位分 （RBC破壞場所） - Sites of Hemolysis血管內溶血(Intravascular hemolysis): RBC在血管內破壞，見于DIC、機械性微血管病變、燒傷、輸血 Hemoglobin is released to the plasma血管外溶血(Extravascular hemolysis)

13、： RBC在單核-吞噬細胞系統吞噬或破壞 Hemoglobin released to macrophages原位溶血（hemolysis in situ） 幼紅細胞未成熟就在骨髓中被破壞。又稱紅細胞無效性生成（ineffective erythropoiesis）。 上海交通大學醫學院三、Hb的分解代謝在單核-吞噬系統內 進行RBC破壞釋放出Hb游離Hb 未結合 膽紅素 結合膽紅 素尿（糞）膽原 尿（糞）膽素上海交通大學醫學院四、溶血后發生的病生變化血紅蛋白大量分解變化紅細胞異常反應紅細胞代償性增生上海交通大學醫學院返回Hb尿含鐵血黃素尿free Hb(a2b2 tetramers)Hbdi

14、mersHaptoglobin（Hp）haptoglobin-hemoglobincomplexkidneyslivermetHbbinds tohemopexin &albuminferriheme (Fe3+)globin上海交通大學醫學院紅細胞形態改變紅細胞吞噬現象自身凝集反應上海交通大學醫學院海因（Heinz）小體 體外活體染色后，光鏡下發現的12m顆粒狀折光小體。 見于不穩定血紅蛋白病、G6PD缺陷癥和芳香族苯胺或硝基類化合物中毒所致的溶貧。返回上海交通大學醫學院紅細胞滲透脆性增加-球形紅細胞（靶形和鐮形紅細胞相反）紅細胞壽命縮短 返回上海交通大學醫學院網織紅細胞增加：5%20%外周

15、血中出現幼紅細胞： 1%左右的晚幼紅細胞， 大紅細胞增多骨髓造血功能亢進上海交通大學醫學院五、臨床表現-Clinical Manifestations急性：發熱、畏寒，可出現Hb尿，腎功能改變慢性：貧血、黃疸、脾腫大、免疫指標異常，膽紅素代謝異常上海交通大學醫學院六、實驗室檢查 - Laboratory examination肯定溶血的依據確定主要溶血部位尋找溶血原因上海交通大學醫學院找出RBC破壞增多的依據RBC壽命15天血片見RBC碎片血漿游離Hb增高（血管內溶血）Hb尿檢測（），醬油色尿含鐵血黃素試驗（）血清非結合膽紅素（間接膽紅素）增高尿膽原增高血清結合珠蛋白減低血漿高鐵血紅素白蛋白檢

16、測（一）確定溶血的檢查上海交通大學醫學院找出RBC代償增生的依據網織RBC增多外周血見有核RBC骨髓紅系統增生明顯活躍（一）確定溶血的檢查上海交通大學醫學院 1. 顯示紅細胞破壞增多的依據（1）RBC壽命測定（最佳）正常值：2532天51Cr同位素標記，半衰期600U/L）上海交通大學醫學院（4）血漿游離Hb測定 （plasm free hemoglobin）正常值：50mg/L意義：血管內溶血的指征上海交通大學醫學院（5）血清結合珠蛋白測定 （haptoglobin, Hp）正常值：0.71.5g/L各種溶血時結合珠蛋白均可減低，以血管內溶血減低為顯著，嚴重者可明顯減低，甚至測不出（血漿游離

17、血紅蛋白超過1.3g /L時）。巨幼細胞貧血、嚴重肝病、先天性無結合珠蛋白血癥等也可減低或消失。增高見于炎癥、感染、組織壞死、惡性腫瘤、風濕性疾病、SLE、類固醇激素治療。此時如結合珠蛋白正常并不能排除溶血。此外，肝外梗阻性黃疸時結合珠蛋白也可增高，而肝內梗阻時則降低，測定結合珠蛋白有助于兩種黃疸的鑒別上海交通大學醫學院（6）血漿高鐵血紅素清蛋白檢測 （methemalbumin test）正常： 陰性嚴重血管內溶血時呈陽性上海交通大學醫學院（7）Hb尿測定 （hemoglobinuria）血管內有大量紅細胞破壞，血漿中的游離Hb量超過1000mg/L時出現正常值：陰性溶血時陽性上海交通大學醫

18、學院上海交通大學醫學院（8）尿含鐵血黃素試驗 （Rous test)正常值：陰性 溶貧中陽性只占1020%上海交通大學醫學院上海交通大學醫學院2. 顯示RBC代償性增生的依據血象 見圖 網織紅細胞計數（無特異性）正常：0.51.5%,絕對值（2085）109/L溶貧時達525%甚至75%以上。骨髓象 下一張上海交通大學醫學院多色性紅細胞Howell-Jolly body上海交通大學醫學院Howell-Jolly小體 Cabot環上海交通大學醫學院stippling cell 返回上海交通大學醫學院血管內溶血（嚴重溶血）血管外溶血血清膽紅素正?；蚰蚰懠t素正?；蛘Ｑ獫{游離Hb明顯升高正常/輕度升

19、高血清結合珠蛋白正常或血漿高鐵血紅素白蛋白復合物常出現/輕者可不出現不出現血漿血紅素結合蛋白常減低/正常正常含鐵血黃素尿（+）/（-）（-）血紅蛋白尿可出現不出現上海交通大學醫學院（二）確定溶血病因的檢查1. 紅細胞膜缺陷的檢驗(1) RBC滲透脆性試驗(erythrocyte osmotic fragility test)檢測紅細胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力，即檢測紅細胞滲透脆性。RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。參考值：開始溶血0.42%0.46% (NaCl液) 完全溶血0.28%0.32% (NaCl液)意義脆性增高 遺傳性球形細胞增多癥脆性減低 地中海貧血、缺

20、鐵性貧血正常滲透脆性HS時低滲溶液中的異常溶血脆性孵育試驗(incubated osmotic fragility test)參考值意義上海交通大學醫學院Osmotic Fragility1 2 3 4 5 6 7 8 910080604020% LysisNaCl g/LSickle Cell Disease-Thalassaemia MajorHereditary SpherocytosisAuto-immune HANormal range上海交通大學醫學院(2)自身溶血試驗及其糾正試驗（autohemolysis and correction test）正常人紅細胞經孵育48h后，溶血

21、率很低4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（5%即（） ，正常人75% G6PD缺陷定性（），半定量95%HbF 22 正常成人2% 為胎兒期Hb主要成分HbA2 22 正常成人2%-3%上海交通大學醫學院（1）細胞形態學檢查Wright染色：小細胞低色素性，靶形紅細胞易見 target cell上海交通大學醫學院HbF酸洗脫法測定（acid elution test） HbF抗酸能力較HbA強，在酸性緩沖液中保濕一定時間，只有含HbF的紅細胞不被洗脫，再用伊紅染色呈鮮紅色 成人陽性小于1%，地中海貧血患者陽性紅細胞增多上海交通大學醫學院HbH包涵體生成試驗（HbH inclusions）參考值0

22、5%意義：HbH病者陽性紅細胞可達50%以上HbH包涵體網織紅細胞Heinz小體上海交通大學醫學院（2）血紅蛋白電泳分析 ( hemoglobin electrophresis)主要檢查有無異常Hb區帶在HbA前出現快速異常：HbH，J，K組在HbA后出現慢速異常：HbG，D，E組 上海交通大學醫學院（3）HbF定量測定（堿變性試驗） (alkali denaturation test)HbF具抗堿作用正常值：成人4%為升高，主要見于地中海貧血上海交通大學醫學院（4）異丙醇沉淀試驗 ( isopropanol test )正常人Hb 40min后開始沉淀。有不穩定血紅蛋白存在， 10min內出現混濁沉淀。 HbF、H、E、-地貧 雜合子、G6PD缺陷， 也可假陽性。 上海交通大學醫學院4. 免疫性溶血的檢驗抗人球蛋白