1、癌痛規(guī)范化的全程管理第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月全程管理的概念全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個新的理念定義：在慢性病治療中，實行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質量的提高從（診斷治療副作用處理隨訪生命終結）制定系統(tǒng)長期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導下進行治療隨訪第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月癌痛的全程管理癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個階段慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病 癌痛全程管理的目標：讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質量離世無痛苦、有尊嚴 第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固

2、性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響 癌痛全程管理是必要的！第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4癌痛的流行病學分析在全球范圍內，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬： 全世界每年新發(fā)癌癥患者1270萬，癌癥疼痛人數(shù)達600多萬，癌痛發(fā)生率約50%WHO31%的病人因疼痛去醫(yī)院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，=每日一次1EPIC 每年新發(fā)癌癥患310多萬，癌癥疼痛人數(shù)將近200多萬。衛(wèi)生部1997年全國范圍癌痛現(xiàn)狀調查結果顯示

3、，癌痛發(fā)生率為61.6%中國1.EPIC Survey歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調查研究 2. 2012中國腫瘤登記年報3. Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178. 第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月如何做好癌痛全程管理 如何通過最有效病程管理使患者獲益最大化?第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月癌痛的良好控制（GPM）有賴于三方合力衛(wèi)生行政機關:保障藥物的可獲得性患者：觀念更新，依從性增加GPM醫(yī)護工作者：癌痛全程管理第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月培訓常態(tài)化、制度標準化、臨床路徑精細化重視疼痛篩查、常規(guī)量化全面動態(tài)評估、早期疼痛干預

4、、合理選擇藥物、全程充分鎮(zhèn)痛預防與積極處理不良反應GPM創(chuàng)建中癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 癌痛規(guī)范化治療培訓 與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓同等重要疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)培訓常態(tài)化第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2制度標準化建立健全癌痛規(guī)范化治療相關制度制定相關臨床路徑及操作流程疼痛篩查綜合評估疼痛診斷規(guī)范化處理動態(tài)評估副反應處理綜合治療患者自我管理隨訪記錄第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月骨折、腦轉移、硬膜外轉移、軟腦膜轉移、感染相關、急腹癥針對病因治療+同時給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-

5、3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時OXY的總量25%有效 維持治療無效重新評估診斷，重新評估阿片類藥物滴定，考慮有無特殊疼痛綜合癥，考慮多學科會診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評分1-3分非甾體類抗炎藥或OXY 10mg Q12h疼痛評分4-6分疼痛評分7-10分即釋嗎啡5mg Q4h或OXY 10mg Q12h即釋嗎啡10mg Q4h或 OXY 20mg Q12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者如阿片類藥物耐受的患者，則計算前24小時所有阿片類藥

6、物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXY Q12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時OXY劑量總量的10%-20癌痛全面評估（入院后8h內）與腫瘤急癥相關癌痛與腫瘤急癥無關癌痛*增加幅度是在前24小時OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡寫；FDA對阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長時間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)3臨床路徑精細化第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛篩查疼痛確定疼痛強度和性質無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查預計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作臨床操作相關的疼痛與焦慮美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN） 癌癥疼痛管

7、理指南 2013流程圖NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4-重視疼痛篩查第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛篩查 強度靜息時/運動時 位置 病理生理學軀體性/內臟性 /神經病理性 時間因素持續(xù)性/間斷性 /爆發(fā)的 疼痛史 病因 病史 社會心理因素 治療不充分的 危險因素 患者目標/期望： 舒適度/功能需求 確定疼痛強度和性質 要求患者描述疼痛性質(例如，鈍痛、燒灼樣痛等) 見疼痛強度評分疼痛評分0疼痛評分 = 0每次后續(xù)隨訪時重新篩查充分篩查未控疼痛治療

8、準確評估與腫瘤急癥無關的疼痛與腫瘤急癥相關的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 腦轉移 硬膜外轉移 軟腦膜轉移 與感染相關的疼痛 內臟穿孔 (急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7-10或疼痛評分4-6根據(jù)上述步驟進行止痛+如有臨床指征進行腫瘤急癥的針對性治療 (例如：手術、激素、放療、抗生素)疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4-篩查與評估NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月13癌痛規(guī)范化治療相關要求1門診癌痛評估率 95%

9、入院8h內評估動態(tài) 評估率 90%患者知情同意治療有效率 75%規(guī)范化診療率 80%相關科室會診制度隨訪率 70% 要求123456疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4篩查與評估1.癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），國家衛(wèi)生計生委員會第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathoph

10、ysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5早期疼痛積極干預急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應“及時鎮(zhèn)痛”，防止神經敏化。慢性疼痛：“是一類疾病”，應及早治療，防止神經敏化，形成疼痛記憶，導致難治性疼痛。疼痛是一個 延續(xù) 的過程1月?lián)p傷刺激修復1月3月3月急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月NC

11、CN Guideline 2013 v.11、提倡早期應用阿片類藥物2、恰當使用NASIDS類藥物第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6合理選擇鎮(zhèn)痛藥物 癌痛藥物治療的目標： 控制疼痛 改善功能 副作用最低第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月多種指南推薦：阿片類藥物可全程應用第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月合理選擇阿片類藥物美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物不推薦用于癌癥的藥物 羥考酮 嗎啡 氫嗎啡酮 芬太尼 哌替啶混合激動-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾） 安慰劑半衰期短，是鎮(zhèn)痛的優(yōu)選藥物NCCN clinical practice guidel

12、ines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物可全程應用輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛中度疼痛：起始即應用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛：治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月20癌痛規(guī)范化治療合理使用阿片類藥

13、物安全有效地使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，滴定是關鍵時間阿片類藥物劑量無痛 相信患者不良事件Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn)疼痛強度第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月21為什么稱為“滴定”？通過精細的摸索，找到最適合的劑量。 （少一分則欠，多一分則過）第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么需要“滴定”？阿片類藥物沒有天花板效應，劑量個體化特征顯著阿片類藥物存在過量中毒等風險需要在鎮(zhèn)痛效果和副反應耐受上找到平衡點時間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量！第二十三張，PPT

14、共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片類藥物的滴定要素強阿片類藥物應用存在較大個體差異，需要個體化逐漸調整劑量，以達到最佳用藥效果。一般把個體化劑量調整的過程稱為劑量滴定指征：未滿意控制的中重度癌痛目的：快速獲知滿意鎮(zhèn)痛所需日阿片劑量評價標準：滴定的持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛效果第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月具體什么情況下需要滴定？未應用過阿片類藥物需要用阿片類藥物進行治療對弱阿片類藥物治療不滿意，需要用強阿片類藥物進行治療已經應用阿片類藥物的患者疼痛進展，需要進一步加大劑量由于長期用藥不足，需要高強度快速干預第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月準確滴定的前提：科學全面的評

15、估量化全面常規(guī)動態(tài)第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月患者主訴簡易分級法（VRS法） 0 級：無痛；級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經紊亂或被動體位自主神經紊亂或被動體位第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/9數(shù)字分級法（NRS）013245678910無痛劇痛程度分級標準：0：無痛 13：輕度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛用010代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛應詢問患者：你的疼痛有多嚴重？或讓患者自己

16、圈出一個最能代表自身疼痛的數(shù)字第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/9Wong-Baker面部表情疼痛分級量表 無痛 稍痛 有點痛 痛得較重 非常痛 最痛該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/9視覺模擬評分法 (VAS)劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線無痛劇痛由評估者根據(jù)患者劃的位置測算其疼痛程度第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月短效

17、阿片類藥物的滴定-口服即釋阿片（NCCN）疼痛評分4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）*未使用過阿片類藥物的患者包括那些并非每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者*阿片類藥物耐受的患者包括每天長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者劑量增加50-100%在初始24小時內按需給予當前有效劑量如果23個劑量周期后，療效不佳，考慮靜脈滴定或進行后續(xù)疼痛的處理和治療重復相同劑量后續(xù)疼痛的處理和治療 未使用過阿片類藥物的患者*阿片類藥物耐受的患者*初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%口服510 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥60 分鐘后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分下降但仍未滿意控制疼痛得到滿意控制第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月影響充分鎮(zhèn)痛的原因劑量不足成癮恐懼，劑量調整保守副作用處理技巧有待提高全面動態(tài)評估癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7全程充分鎮(zhèn)痛建議有效不換藥：開始使用緩釋型阿片類藥物，提高用藥技巧，不要輕易換用另一種阿片類藥物繼續(xù)按需給藥處理爆發(fā)痛重視不良反應的預防處理第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月便 秘惡心嘔吐鎮(zhèn) 靜尿