1、第二十章臨終護理復習題學習內容 學習目標重點難點知識拓展 本章重點是臨終關懷、臨終護理、瀕死與死亡的概念，臨終關懷的基本原則，臨終病人生理變化及護理，臨終病人心理變化及護理，死亡過程的分期，尸體護理的方法及注意事項。本章難點是臨終病人心理變化及護理，死亡的標準。重點難點知識目標技能目標態(tài)度目標1.解釋：瀕死、死亡、臨終關懷的概念 2.簡述臨終病人護理的內容、原則 3.闡述臨終病人的身心護理內容 4.闡述臨終病人家屬的安撫與護理內容5.說出腦死亡的診斷標準 6.簡述死亡過程的分期 7.闡述尸體護理的目的、注意事項 8.說出喪親者護理的內容學習目標能正確完成尸體護理體現人道主義精 神，尊重死者，給

2、家屬以安慰臨終關懷臨終病人的身心護理 第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié) 在人生旅途的最后階段幫助臨終病人坦然、寧靜地面對死亡，并盡可能減輕病人臨終前的生理和心理反應，使之有尊嚴、安詳地度過人生旅程的最后階段，是護理人員應盡的職責。 第二十章 臨終護理死亡后的護理第一節(jié)臨終關懷 二、臨終關懷的內容1. 臨終病人及家屬的需求 2. 臨終病人的全面照護 3. 臨終病人家屬的照護4. 死亡教育 5. 臨終關懷的模式 6. 其他 （一）以護理照顧為主（二）尊重生命（三）提高生存質量（四）注重心理支持三、臨終關懷的基本原則 一、臨終關懷的概念 臨終關懷是指由社會各層次人員組成的團隊向臨終病人及家屬提供包括生理、心理和社

3、會等方面的全面性支持和照料，又稱善終服務、安息護理等。 臨終關懷是指由社會各層次人員組成的團隊向臨終病人及其家屬提供包括生理、心理和社會等方面的全面性支持和照料，又稱善終服務、安息護理等。 臨終關懷的對象是那些瀕臨死亡，目前醫(yī)學救治無望的病人。臨終關懷的目的既不是治療疾病也不是延長生命，其主要護理目標是尊重病人的尊嚴，為臨終病人及家屬提供全方位的身心、社會等方面的支持和照料，通過疼痛控制、癥狀處理、心理疏導來減輕其身心痛苦，使臨終病人的生存質量得以提高，能夠安詳、舒適、有尊嚴的告別人世，并使其家屬的身心健康得到維護，平穩(wěn)順利地度過哀傷期。 臨終關懷可由一支跨學科的專業(yè)隊伍（醫(yī)生、護士、心理咨詢

4、師、社會工作者、法律顧問等）提供。目前我國臨終關懷組織主要有三種：一是專門的臨終關懷醫(yī)院；二是在醫(yī)療機構內設臨終關懷病房或病區(qū)（這是目前最主要的形式）；三是家庭病房，提供家居鎮(zhèn)痛治療、心理輔導和護理指導。隨著醫(yī)學和護理模式的改變，世界人口老齡化的趨勢的加快，臨終關懷已被社會廣泛認可和重視，享受臨終關懷是人的一項基本權利。一、臨終關懷的概念 現代臨終關懷的起源和發(fā)展 現代的臨終關懷始于20世紀60年代。1967年，由桑德斯博士首創(chuàng)的現代化的臨終關懷醫(yī)院“圣克里斯多費臨終關懷醫(yī)院”在英國倫敦成立。 1974年，美國首家臨終關懷醫(yī)院建立。2004年英國首先提出把2005年10月日作為第一個世界臨終關

5、懷及舒緩治療日。1988年8月，我國第一個研究死亡的機構天津臨終關懷研究中心成立。之后，中國心理衛(wèi)生協(xié)會臨終關懷專業(yè)委員會和臨終關懷基金會、上海臨終關懷機構也相繼成立。知識拓展二、臨終關懷的內容 臨終關懷不僅是一種服務，也是一門探討臨終病人生理、心理特征和為臨終病人及其家屬提供全面照料的以實踐規(guī)律為研究內容的新興學科。其研究內容包括：1.臨終病人及家屬的需求 臨終病人的需求包括生理、心理及社會方面的需求；臨終病人家屬的需求包括對臨終病人治療和護理的要求、心理需求及為其提供殯喪服務等。2. 臨終病人的全面照護 控制疼痛和不適，提供醫(yī)療護理、生活護理、心理護理。3. 臨終病人家屬的照護 進行心理疏

6、導和提供情感支持。為臨終病人提供優(yōu)質護理照護，減少家屬的疑慮。4. 死亡教育 目的是幫助臨終病人樹立正確的生死觀，正確對待和接受死亡，消除對死亡的恐懼心理。 5. 臨終關懷的模式 由于東西方文化背景的不同導致病人對死亡的態(tài)度有很大的差異，這就決定了中國的臨終關懷項目應具有中國特色。探討適合我國國情的臨終關懷模式和特點是臨終關懷的重要內容之一。6. 其他 包括臨終關懷機構所采用的醫(yī)療體系；臨終醫(yī)療護理原則；臨終關懷機構的管理、實施的研究與實踐；臨終關懷工作人員的構成與培訓；臨終關懷與其他學科的關系；臨終關懷與社會發(fā)展的關系等。三、臨終關懷的基本原則（一）以護理照顧為主的原則 不以延長生命為目的，

7、而以減輕身心痛苦為宗旨。對臨終病人要采取控制疼痛和不適，緩解心理壓力，姑息性治療護理等措施。護理目標從治療疾病為主轉為對癥處理和護理照顧、提高病人舒適度。（二）尊重生命的原則 臨終關懷中強調尊重生命的原則，護理人員應維護并尊重病人的權利與尊嚴，尊重他們的信仰和習俗。在病人生命的最后階段，個人尊嚴不應該因生命活力降低而忽視，個人權利也不可因身體衰竭而被剝奪。（三）提高生存質量的原則 讓臨終病人在有限的生存時間內，感受關懷，滿足病人的需求，尊重生命，為臨終病人提供優(yōu)質的臨終服務，提高其生活質量。對臨終病人和家屬進行生死觀教育，消除病人及其家屬對死亡的焦慮和恐懼。（四）注重心理支持的原則 臨終是人生

8、旅途的最后階段，此時病人的心理十分復雜，護理人員應與臨終病人和家屬進行有效溝通，對臨終病人和家屬進行心理疏導，及時發(fā)現他們的需求，讓臨終病人的親人、子女、配偶陪伴在身邊，提供親情慰藉，情感支持，重視病人的微小愿望，建立溫暖的人際關系，保持平衡心態(tài)。四、臨終病人家屬的安撫及護理第二節(jié) 臨終病人的身心護理 三、臨終病人的心理變化及護理二、臨終病人的生理變化及護理一、臨終護理概述一、臨終護理概述 臨終護理是對那些已失去治愈希望的瀕死期病人實施積極的整體護理。其目的是盡可能減輕臨終病人的痛苦、恐懼與不安，維護其尊嚴，使其安詳地告別人世。 臨終護理是臨終關懷不可缺少的一項服務內容，臨終護理的質量決定了臨

9、終關懷的質量，臨終護理不僅對臨終病人，而且對其家屬也有著不可忽略的重要作用。臨終護理以姑息治療護理為主要內容。還包括對臨終病人家屬的心理支持與照護，并可促進家屬和病人的情緒穩(wěn)定，提供全面的、積極的綜合護理。二、臨終病人的生理變化及護理（一）循環(huán)與呼吸系統(tǒng)變化及護理 病人可出現脈搏減弱或逐漸消失，呼吸困難，點頭樣或嘆氣樣呼吸、呼吸與呼吸暫停交替出現等循環(huán)及呼吸功能衰退的征象。護士應密切觀察病人的生命體征，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧和吸痰。（二）消化與泌尿系統(tǒng)變化及護理 病人消化和泌尿系統(tǒng)功能紊亂，可表現為呃逆、腹脹、吞咽困難，尿潴留、便秘、大小便失禁等。護士應調劑好飲食，補充營養(yǎng)，注意口腔護

10、理；做好排泄護理，尊重和滿足病人的需求。（三）感知覺與意識的變化及護理 臨終病人周身疼痛不適，視力、語言功能減退，可出現不同程度的意識障礙。護士應注意觀察病人的意識狀態(tài)，疼痛的性質、部位、程度和持續(xù)時間，協(xié)助病人選擇最有效的減輕疼痛的方法。環(huán)境要安靜、空氣清新，溫濕度適宜，適當照明，增加病人的安全感。聽力常為最后消失的感覺，護理中應避免在病人周圍竊竊私語。 （四）瞳孔與肌張力的變化及護理 臨終病人瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，肌張力喪失，吞咽困難，大小便失禁，無法維持軀體功能位，肢體癱軟，希氏面容。護士應注意觀察瞳孔與肌張力等改變，協(xié)助病人維持良好、舒適的體位。 （五）皮膚與黏膜的變化及護理

11、臨終病人循環(huán)衰竭，皮膚黏膜可表現為蒼白、濕冷、發(fā)紺；病人不能自己改變體位，容易發(fā)生壓瘡。護士應密切觀察病人皮膚、黏膜情況，注意保暖，保持床褥舒適、整潔，勤翻身，預防壓瘡的發(fā)生。 三階梯療法控制疼痛 目前世界衛(wèi)生組織（WHO）建議用三階梯療法控制疼痛：第一階段：選用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚等；第二階段：選用弱麻醉藥，如可待因、美沙酮等；第三階段：選用強麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶。知識拓展三、臨終病人的心理變化及護理 美國醫(yī)學博士伊麗莎白-庫樂-羅斯（Kuble-ross E）將身患絕癥的病人心理反應分為五個階段。（一）否認期心理變化及護理 病人得知自己病重將面臨死亡，其心理反應

12、通常是“不，這不會是我，那不是真的！”，以此極力否認、拒絕接受事實，他們懷著僥幸的心情四處求醫(yī)，希望是誤診。否認是病人應對突然降臨的不幸的一種正常心理防御機制。此期，護士與病人之間應坦誠溝通，耐心傾聽，不必揭穿病人，也不要欺騙病人，注意醫(yī)護人員對病人的言語一致性，經常陪伴在病人身旁，讓病人感受到護理人員的關懷。（二）憤怒期心理變化及護理 當對疾病事實無法否認時，病人常表現為生氣或激怒，產生“為什么是我，這不公平”的心理，往往將憤怒的情緒向家屬、朋友、醫(yī)護人員等接近的人發(fā)泄，或對醫(yī)院的制度、治療等方面表示不滿。護理人員要充分理解病人的痛苦，正確對待病人發(fā)怒、抱怨、不合作的行為，給予病人以關愛和寬

13、容，允許病人宣泄他們的情感。同時注意預防意外事件的發(fā)生，并取得家屬的配合。（三）協(xié)議期心理變化及護理 病人憤怒的心理消失，接受臨終的事實。為了延長生命，有些病人會做出許多承諾作為交換條件，出現“請讓我好起來，我一定”的心理。此期病人變得和善，對自己的病情抱有希望，表現合作，能配合治療。護士應主動關心病人，鼓勵其說出內心的感受，并給予指導，加強護理，盡量滿足病人的要求，使其減輕痛苦。 （四）憂郁期心理變化及護理 當病人發(fā)現身體狀況日益惡化，無法阻止死亡的來臨時，會產生很強烈的失落感，出現悲傷、退縮、憂郁等反應，甚至有輕生念頭。有的病人要求與親朋好友見面，希望有喜歡的人陪伴照顧。護理人員應盡可能滿

14、足病人的要求，給予同情和照顧，允許其用不同方式宣泄情感，鼓勵家屬陪伴，并加強安全保護。（五）接受期心理變化及護理 在一切的努力、掙扎之后，病人變得平靜，接受即將面臨死亡的事實，喜歡獨處，睡眠時間增加，情感減退，平靜等待死亡的到來。護理人員應幫助病人了卻未完成的心愿，提供安靜、舒適的環(huán)境，尊重其選擇，保持與病人的溝通，并給予適當的支持，使其安詳地告別人世。四、臨終病人家屬的安撫及護理 臨終病人的家屬面臨著多方面的心理壓力，醫(yī)護人員在做好臨終病人護理的同時，也要做好臨終病人家屬的關懷照顧工作。 （一）滿足家屬照顧病人的需要 滿足家屬照顧病人的需要，讓家屬陪伴在病人身旁，護理人員為其提供必要的信息和

15、指導。 （二）鼓勵家屬表達情感 護理人員要與家屬積極溝通，建立良好的關系，取得家屬的信任，鼓勵家屬表達內心的感受和遇到的困難，容忍和諒解家屬的過激言行。 （三）指導家屬對病人的生活照料 鼓勵家屬參與護理計劃的制定和對病人生活照料，耐心指導家屬照料病人的有關護理技術，使家屬在此過程中獲得心理慰籍，讓病人感到親情溫暖。 （四）協(xié)助維持家庭的完整性 協(xié)助家屬在醫(yī)院環(huán)境中，營造家庭生活氛圍，如共同進餐等，維持家庭完整性。 （五）滿足家屬生理、心理和社會方面的需求 護理人員要關心理解家屬，幫助其解決實際困難，合理安排陪伴期間的生活。一、瀕死和死亡的概念二、死亡的標準三、死亡過程的分期四、尸體護理五、喪親

16、者的護理第三節(jié) 死亡后的護理一、瀕死和死亡的概念 瀕死即臨終。是生命的最后階段，指病人在接受治療或姑息性治療后，病情加劇惡化，各種跡象顯示生命即將結束。 死亡是指個體生命活動和新陳代謝的永久性停止。傳統(tǒng)死亡的概念是指心肺功能的停止。腦死亡是指全腦包括大腦、中腦、小腦和腦干功能活動的不可逆停止。 安樂死 安樂死一詞來源于希臘語,意為無痛苦、幸福的死亡。安樂死有兩層基本含義，其一，是一種無痛苦的死亡的狀態(tài)；其二，是一種死亡方法，指為結束不治之癥病人的痛苦所采取的無痛致死術。其形式可分為主動與被動兩種。主動安樂死指由醫(yī)務人員或其他人采取措施, 以結束病人的痛苦或加速死亡過程；被動安樂死是指停止對病人

17、采用的一切醫(yī)療措施，任其自然死亡。知識拓展二、死亡的標準 目前醫(yī)學界基本沿用1968年世界第22次醫(yī)學大會上美國哈佛大學提出的腦死亡診斷標準： 不可逆的深度昏迷； 自發(fā)呼吸停止； 腦干反射消失； 腦電波消失（平坦）。 凡符合以上標準，并在24h或72h內反復測試檢查，結果無變化，排除體溫過低（32.2）及中樞神經系統(tǒng)抑制劑的影響，即可宣告死亡。 美國統(tǒng)一死亡判定法案死亡標準 1983年，美國醫(yī)學會、美國律師協(xié)會等通過統(tǒng)一死亡判定法案（UDDA），建議美國各州采納以下條款：“一個人或循環(huán)和呼吸功能不可逆停止，或全腦，包括腦干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的確定必須符合公認的醫(yī)學標準。”該條款

18、實際上是讓傳統(tǒng)的死亡概念、標準和腦死亡的概念、標準同時存在，避免了人們對死亡定義可能產生的誤會。知識拓展三、死亡過程的分期（一）瀕死期 瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過程的開始階段。此時機體各系統(tǒng)的功能嚴重紊亂，腦干以上中樞神經系統(tǒng)功能處于抑制狀態(tài)。表現為意識模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減弱或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現間斷呼吸。（二）臨床死亡期 此期延髓處于深度抑制狀態(tài)。表現為心跳、呼吸停止，各種反射消失，瞳孔散大固定，但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動，持續(xù)時間極短，一般56min，在低溫條件下，此期可延長達1h或更久，超過這個時期大腦將出現不可逆的變化。（三）生物學

19、死亡期 此期是死亡過程的最后階段。神經系統(tǒng)以及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現不可逆的變化，相繼出現尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現象。四、尸體護理 尸體護理是對臨終病人實施整體護理的最后步驟，是臨終關懷的重要內容之一。做好尸體護理不僅體現對死者的尊重和對死者家屬的安慰，也體現了人道主義精神和崇高的職業(yè)道德。目的 準備 操作步驟 注意事項 目的 1.尸體整潔，姿勢良好，易于辨認。 2.尊重死者，給家屬以安慰。 準備 1. 護士準備 衣帽整潔、洗手、戴口罩、手套。2. 用物準備 治療盤內備：血管鉗、剪刀、衣褲、 尸單、填好的尸體識別卡3張、別針3枚、不脫 脂棉適量、梳子、繃帶、大單。 另備：平車、

20、臉盆、毛巾等；有傷口者準備敷 料，必要時備隔離衣和手套、屏風。 3. 環(huán)境準備 安靜、肅穆，必要時屏風遮擋。 姓名 住院號 年齡 性別 病室 床號 籍貫 死亡診斷 住址 死亡時間 年 月 日 時 分 護士簽名 醫(yī)院尸體識別卡操作說明 操作步驟操作準備安置體位整理遺容清潔全身填塞孔道包裹尸體尸體運送終末消毒整理病歷處理遺物用物攜至床旁，屏風遮擋，尊重死者。勸慰家屬暫時離開病室。撤去一切治療用物。尸體仰臥，雙臂放于身體兩側，放平支架，頭下墊枕，防止頭部淤血青紫。撤去被褥，留一大單或被套（撤去棉胎）遮蓋尸體.洗臉、閉合眼瞼及嘴，可按摩、熱濕敷眼周及下頜關節(jié)，如有義齒代為裝上，必要時用多頭繃帶托住下頜

21、，維持良好遺容。脫去衣褲，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，并用松節(jié)油清除膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管拔除后縫合或用蝶形膠布封閉并包扎。用彎血管鉗將不脫脂棉花塞入口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道，防止體液外流，棉花勿外露，保持尸體整潔，無滲液。穿上衣褲、梳理頭發(fā)，將第一張尸體識別卡系于腕部，撤去大單或被套。將尸單斜放在平車上，移尸體于尸單上，先將尸單兩端遮蓋尸體的頭和腳，再將尸單左右兩邊整齊包好，再用繃帶將胸、腰、踝部固定，將第二張尸體識別卡別在尸體胸部的尸單上。將尸體蓋上大單送至太平間，安置于停尸屜內，將第三張尸體識別卡掛在停尸屜外。 按終末消毒原則處理床單位、用物及病室。完成記錄，將死亡時間填寫在當日體溫單4042之間相應時間欄內，注銷各種卡片，按出院手續(xù)辦理結帳。清點遺物交給家屬，家屬不在需兩人核對登記，交護士長保存。注意事項 1.尸體護理應在醫(yī)生開出死亡證明、 家屬同意后立即進行，以防尸僵。2.做尸體護理時，態(tài)度要嚴肅認真， 尊重死者，維護尸體隱私權，不可 暴露尸體，并安置于自然體位。3.傳染病人尸體按隔離