1、腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）中譯本編號： 住院號：被調查者姓名：調查開始時間：1.這些問題是關于腦卒中對您精i力的影響（3項）：您覺得最近1周以來完全l=t 是這樣基本l=t 是這樣不能肯定基本 不是這樣完全 不是這樣1 .大多數時間感到疲倦123452.白天必須時常休息123453.非常疲倦不能從事想干的工作123452.這些問題是關于腦卒中對您在家庭中所擔角色的影響（3項）:您覺得最近2周以來完全l=t 是這樣基本l=t 是這樣不能肯定基本 不是這樣完全 不是這樣1.不與家人一起進行消遣活動123452.是家庭的負擔123453.身體狀況影響家庭生活123453.這些問題是關于腦

2、卒中對您語言的影響（5項）:您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大 困難中等困難有一點 困難完全沒有困難1.語言是否有困難？比如，停頓、 結巴、口吃、吐字不清等123452.是否由于說話不清，打電話存 在困難？123453.他人是否難于理解你的話語？123454.是否常常難于找到恰當的詞達 意？123455.是否得重復說才能讓他人明白 你的意思？1是這樣2基本是3不肯定4基本 不是5不是4.這些問題是關于腦卒中對您的活動能力的影響：（6項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大 困難中等困難有一點 困難完全沒有困難1.走路是否有困難？（如是，見問題4）123452.俯身或者取物時是否會

3、失去平 衡？123453.上樓梯是否困難？123454.走路或者乘輪椅時，是否不得 不時常休息？123455.站立是否有困難？123456.從椅子上起來是否有困難？123455.這些問題是關于腦卒中對您的情緒的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全l=t 是這樣基本l=t 是這樣不能肯定基本 不是這樣完全 不是這樣1 .對前途失望123452.對他人、對周圍活動沒興趣123453.不愿與他人交往123454.對自己沒有信心123455.對食物沒興趣（厭食）123456.這些問題是關于腦卒中對您個性的影響：（3項）您覺得最近1周以來完全l=t 是這樣基本l=t 是這樣不能肯定基本 不是這樣完全 不

4、是這樣1 .愛發脾氣123452.對別人沒耐心123453 .性格變了123457.這些問題是關于腦卒中對您自理能力的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大 困難中等困難有一點 困難完全沒有困難1 .吃飯是否有困難123452.做飯、比如在切食品或者準備 特殊食品時，是否有困難？123453.穿衣，比如在穿襪子、穿鞋、 解衣扣、或者拉拉鎖時是否有 困難123454.洗浴有困難？123455.大小便有困難？123458.這些問題是關于腦卒中對您的社會角色的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全l=t 是這樣基本l=t 是這樣不能肯定基本 不是這樣完全 不是這樣1.想出去，但常常不

5、能出去123452.想消遣娛樂，但是不能時間長123453.想見朋友，但是常常不能如愿 去見123454.性生活不如以前123455.身體狀況影響了社交123459.這些問題是關于腦卒中對您思維的影響：（3項）您覺得最近2周以來完全l=t 是這樣基本l=t 是這樣不能肯定基本 不是這樣完全 不是這樣1.思想很難集中123452.記事困難123453.把事情寫下來才能記住1234510.這些問題是關于腦卒中對您上肢功能的影響：（5項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大 困難中等困難有一點 困難完全沒有困難1.書寫有困難嗎？123452.穿襪子有困難嗎？123453.解衣扣有困難嗎？123

6、454.拉拉鎖有困難嗎？123455.啟瓶蓋有困難嗎？1234511.這些問題是關于腦卒中對您視力的影響：（3項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大 困難中等困難有一點 困難完全沒有困難1.是否因看不清而難以有愛看的 電視節目？123452 .因視力不好而難以看清東西 嗎？123453.從旁邊過的東西難以看見嗎？1234512.這些問題是關于腦卒中對您工作或勞動的影響：（3項）您覺得最近2周以來完全困難（不能做）有很大 困難中等困難有一點 困難完全沒有困難1 .干戶外日常的工作或活計有困 難嗎？123452.開始的工作或活計完成它有困 難嗎？123453.以前的工作或活計現在干有困 難嗎？12345*這個問題是關于腦卒中對您總的健康狀況的影響:您覺得現在與腦卒中前比較差多了差一些差不多您的健康狀況123*您對上述做出的評價，自己認為準確可靠嗎？1二不準確可靠2二不十分